“三无”患者的院前急救法律问题探讨

李海洋

◆探索与争鸣

“三无”患者的院前急救法律问题探讨

李海洋

院前急救中时常会遇到意识不清、身份不明且无亲属陪伴的患者（以下简称“‘三无’患者”）。本文以“三无”患者院前急救在实际案例中存在的问题为切入点，分析急救医疗机构与“三无”患者之间的权利义务关系，并以针对存在的问题提出相应的对策建议。

“三无”患者；“120”；“999”；院前急救；医疗法律关系

2013年7月，笔者于北京某大型超市出口处偶遇一突发事件：一男子突然倒地，口吐白沫，意识不清，无法言语并伴随小便失禁。因无人陪同，周围的热心人士和笔者便一同拨打了“120”急救电话。“120”接话员在询问了所处具体位置后，告知我们“120”急救车已全部派出，请联系“999”。于是笔者又立刻拨打“999”并再次告知了地址，但是”999”接话员却问：“你能陪他来吗？如果不能陪他来，我们不能出车。”类似上述的无亲友陪同、突发急症导致无意识或意识不清又无法联系或者来不及联系家属的需急救患者（以下简称“‘三无’患者”）情形时有发生。此类事件往往延伸出几个问题：一是“120”“999”两急救系统并存是否合法？求救者是否有义务二次呼叫？二是急救医疗机构与“三无”患者的法律权利义务关系、以及无利害关系的代为呼救的第三人与二者的法律关系如何？三是“三无”患者的急救费用支付问题该如何处理？

“广义的急救”可以理解为指包括院前抢救送医和到院后的急诊抢救。而“狭义的急救”仅指院前急救，不包括到院后的急诊抢救等。根据卫生部于2014年2月1日实施的《院前医疗急救管理办法》，“院前医疗急救”是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院，按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。本文中“三无”患者的急救仅指狭义的急救，即对“三无”患者的院前急救（以下简称“急救”）。

一、“三无”患者呼救无援现象的原因分析

（一）急救资源不足

急救医疗资源不足问题并非只出现在“三无”患者身上，而是全社会所普遍面临的问题。以发生本事件的所在地北京市为例，根据北京市2013年2月1日新实行的《北京市救护车管理办法》，“按照每3万人口配置1辆院前急救用车”，而此前的规定是每5万人配置1辆急救车。即便如此，笔者在2013年7月上述事件发生时，仍出现呼救无车的情形。2013年北京市卫生事业发展统计公报显示，2013年院前急救呼叫满足率为87.44%，与急救呼叫满足率达到95%的目标相比还相距甚远。而且北京市急救呼叫量近年来呈逐年上升趋势，年均增长15%，出车次年均增加仅11%。随着中国逐渐步入老龄化社会，急救资源的需求量会不断增加，若不采取有效措施，因急救资源不足和资源利用率不高而导致的供需缺口将越来越大。

（二）缺乏统一的急救调度机构

上述案例中同时存在两个急救调度中心，但都并非针对“三无”患者，这是北京所特有的急救医疗问题。“120”“999”两急救系统已是长期并存，其中，“120”急救系统是在各地卫生局直接领导下的有急救中心和急救站组成的紧急救助送医系统。北京市“120”急救中心已于2005年转型成为专门负责院前急救的机构，不再负责院内急诊医疗；“999”急救机构则是2001年9月9日成立的作为中国红十字会主管下的自收自支的事业单位，功能亦是院前急救。但是两者缺乏统一管理，相互之间又缺乏协调和沟通，即便在“各自为政”了10年后的2011年7月15日北京启动了“120”“999”院前医疗急救联合指挥调度平台，实际上也仅做到了拨打10秒后无人接听自动跳转呼叫另一系统，以及两系统可互相显示对方急救站及车辆状态等信息。从该案例以及《北京青年报》2014年2月27日的相关报道（“120”急救系统接话员让呼救者自行拨打“999”的现象）可以看出：两系统无法相互调度，而需要呼救者自己另行联系。[1]这导致了“120”系统询问并查找了地址，“999”系统要再次询问并查找地址，无端浪费了急救的宝贵时间，与“同时间赛跑”的急救本意相悖。

（三）急救费用无保障

急救费用无保障可能是急救系统拒绝为“三无”患者出车，而要求有人陪同的主要原因。根据《院前急救管理规章制度》第九节第二条之规定：“出车人员应在完成任务后收取费用。”即“120”出车急救的费用是由出车人员完成任务后即刻自行收取。“999”急救系统是红十字会下属的自收自支的机构，也是要求在出车完成任务后即收取费用。若将无人陪同的“三无”患者送到医院，急救送医和抢救的费用便暂无着落，需要急救系统和医院先行垫付，而急救系统并无“自己垫付”的制度设计，亦没有该专项资金储备；并且即便允许自行垫付，急救系统也没有足够的人力财力进行事后追偿，即便追偿也存在成本过大的问题。本案例中“999”急救系统要求“他人陪同”才肯救援，其目的大概便是可以将急救费用转移给第三人，由第三人替“三无”患者先行垫付急救费用并事后由其自行向“三无”患者追偿。

二、“三无”患者呼救无援现象背后的法理思考

（一）两急救系统是否应合并而建立统一的急救系统？

在2014年2月1日《院前医疗急救管理办法》施行之前，我国急救医疗长期处于立法空白状态。对急救电话号码和急救指挥调度系统缺乏明确规范，导致许多地方存在两个以上急救系统或急救号码。对此，《院前医疗急救管理办法》作了较明确规定。其中第九条：“未经县级以上地方卫生行政部门批准，任何单位及其内设机构、个人不得使用急救中心（站）的名称，并开展院前医疗急救工作”；第十二条：“一个设区的市设立一个急救中心（站）”；第十七条：“院前医疗急救呼叫号码为‘120’。急救中心（站）设置‘120’呼叫受理系统。其他单位和个人不得设置‘120’呼叫号码或者其他任何形式的院前医疗急救呼叫电话”。根据上述三条的规定，红十字会下的“999”急救系统已然“非法”。

其实关于北京市两急救系统应合二为一还是并驾齐驱的争论由来已久。有人赞成由一个急救指挥中心调度所有急救资源，以保证资源的最有效利用，也可以避免本文案例中的两次呼救问题以及重复出车问题；有人则认为“120”和“999”两个急救系统可以相互竞争、促进发展，最终使百姓受益，称因为“999”急救系统成立之始便无抬担架费，迫使“120”急救系统也取消了长期存在的抬担架费。然而，急救医疗并非普通的商品或服务，其与灯塔、路灯、国防、消防等同属于公共物品，具有一般商品所不具有的非竞争性和非排他性的特点，同时也存在市场调控失灵而应由国家提供的性质。表面上看是竞争使得抬担架费减免，实则不然，因为公共物品本质上是非盈利性的，是由财政支持的，例如2009年北京市财政拨专款为“120”急救车配置了Drager呼吸机。社会进步水平、国家经济发展的水平决定了社会福利水平，抬担架费的减免等急救服务的改善是经济的发展以及人民群众对与经济发展水平相适应的、更高水平的社会保障的强烈需求使然，而非竞争的结果。因此，应当合并两急救系统，以更好地配置急救医疗资源，节约急救成本和急救时间。而对由于缺乏竞争易导致单一急救系统服务质量下降的担忧，可以通过法律法规细化、量化绩效考评等措施加以预防。

（二）急救医疗机构能否要求第三人陪同“三无”患者就医？

法律关系简言之就是被法律规范所调整的权利义务关系。要探讨急救医疗机构是否有权利要求呼救的第三人陪同才出车，或者说急救医疗机构是否有权利拒绝对无人陪同的“三无”患者进行急救，实际上是探讨三者之间的权利义务关系，那首先应厘清三者之间法律关系的性质。

一方面，从“三无”患者与急救医疗机构的法律关系角度分析。由于急救中心、急救站，包含在《医疗机构管理条例实施细则》第三条所列的医疗机构类别中，随车出诊的医生又是执业医师，那么“三无”患者与急救医疗机构的法律关系亦应属于医疗法律关系范畴。多数学者认为医疗法律关系是民事法律关系，医患双方是医疗服务合同关系。这主要是基于医疗法律关系中主体地位平等、意思自治及医疗行为的等价有偿原则。[2]还有少数学者认为医疗法律关系是行政法律关系或是多种法律关系的综合体，主要理由是认为强制医疗等行为属于行政法律关系。[3]

笔者认同医疗法律关系在本质上属于民事法律关系，但具有特殊性，主要表现在两个方面：第一，医疗机构负有强制缔约义务。所谓“强制缔约义务”是指依照法律规范，对某些民事主体施加的与他人缔结合同的义务，非有正当理由，该民事主体不得拒绝订立该合同。[4]医疗机构的强制缔约义务体现在《医疗机构管理条例》第三十一条“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”和《执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置”的规约中。这是因为医疗关乎公民的生命权、健康权，而国家负有保护公民生命权、健康权的义务，有必要制定上述法律以保证医疗机构及医师为患者及时诊疗。第二，医疗合同是一种特殊的非典型合同。与普通民事合同中一方拒绝履行合同义务仅构成违约相比，医疗合同中医疗机构不作为亦可构成侵权，这体现在我国《侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规约中。

因此，从医患法律关系的角度分析得出，由于医方强制缔约义务的存在，医疗机构长期处于承诺状态，一旦患者通过挂号或者急救呼叫等提出邀约，则合同便成立，医疗机构便负有诊疗的义务，而不应以该患者是否有人陪同作为救治与否的条件。若医疗机构拒不履行义务造成损害，则构成不作为的侵权，本文案例中急救系统拒不出车或者延迟出车，若“三无”患者因得不到及时救治而造成损害，则该急救医疗构成不作为侵权。

另一方面，从第三人与两者的法律关系角度分析。第三人遇到“三无”患者倒地而代其呼救，其所扮演的是无因管理人的角色。因为第三人对“三无”患者既无法定义务，也无约定义务，而是出于对“三无”患者的生命健康利益考虑代为呼救，其无因管理行为应当理解为代理行为，即代“三无”患者向急救医疗中心发出邀约。合同的双方当事人仍然是“三无”患者与急救医疗机构，而非实施呼救行为的第三人与急救医疗机构。而第三人的无因管理行为到其发出邀约（拨打急救号码完成呼救）时便宣告完成，其后应由急救医疗机构履行其法定的强制缔约义务，以及缔约完成后的履行义务，即诊疗救治义务。

综合上述两方面的分析，急救医疗机构无权以“三无”患者是否有人陪同作为急救出车与否的条件，亦无权要求作为呼救者的第三人陪同“三无”患者就医，第三人在完成呼救时便结束了其无因管理行为。

（三）急救费用如何支付？

上文已论证急救医疗机构有强制缔约义务，无权以是否有人陪同“三无”患者作为救援与否的条件；呼救的第三人也无陪同的义务。但是这样一来，“三无”患者急救过程中所产生的现实费用便无着落。如果由急救医疗机构垫付，待“三无”患者恢复意识及行为能力或寻找到“三无”患者的家属后再追偿，那么急救医疗机构将承担沉重的经济负担，而且追偿也需消耗大量的人力、物力成本，与本就紧缺的急救医疗服务资源现状以及急救医疗系统的本职工作背离。

笔者认为，解决之道便是引入保险及基金，类似于机动车第三者责任强制保险及道路交通事故社会救助基金制度。根据《道路交通安全法》第七十五条规定，发生交通事故致人受伤后，肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用；抢救费用超过责任限额的，未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。此制度的优越性在于既可以让交通事故伤者得到及时治疗，保护公民的生命权、健康权，又可以使医疗机构抢救患者而无后顾之忧；其可行性在于保险公司有足够的财力来承担交通事故伤者的抢救费用，当交通事故责任者不愿或无力承担预付抢救费时，由保险公司这样的专业机构去追讨预付费的效率要比其他单位高得多。[5]

同样，急救系统也可以参照施行第三方保险公司和基金垫付的模式。所不同的是，在交通事故中肇事方负有救助赔偿责任，自然由肇事方参保的保险公司在责任范围内承担；而急救医疗的起因不存在肇事方，而是患者自身的健康原因，因此所对应的保险方应为患者自身参保的保险公司或者基本医疗保险（我国目前的基本医疗保险尚不涵盖院前急救费用，这是十分不合理的）。当遇到“三无”患者需急救医疗，若能确认“三无”患者的个人参保信息，则由其保险公司或者基本医疗保险在保险限额内支付；急救费用超出限额部分，或者无法确定“三无”患者参保信息或未参保的，则由相应的基金垫付急救医疗费用并进行事后追偿。广州市早在2002年便启动了红十字急救医疗救助专项资金，取得了一定的成效。但是目前要推广实施急救医疗保险及基金制度，尚需一系列的配套制度，需要在医改的大环境中予以统筹考虑。

三、完善急救医疗体系建设，保障“三无”患者急救权

（一）完善急救医疗相关法律法规

2014年2月1日颁布的《院前医疗急救管理办法》是我国第一部关于院前急救医疗的专门立法，终结了我国长期以来没有全国性的急救法律法规、各地以地方法规为指导的历史。但其尚存在不足，表现在：首先，其立法位阶不高。《院前医疗急救管理办法》属于部门规章，根据《立法法》第八十二条、第八十六条规定，部门规章与地方政府规章具有同等效力，部门规章与地方性法规或者地方政府规章不一致的，需要根据相关规定的权限作出裁决。目前许多地方已有急救医疗的地方性法规或地方政府规章，由于《院前医疗急救管理办法》的立法位阶不高将导致其在适用上的效力不强，将影响其在全国范围内的贯彻落实；其次，其条文简略。其对“三无”患者急救问题、恶意呼救的法律责任问题、院前院内衔接问题等未作规定，对急救管理体系建设、急救网络建设、急救模式等规定也不详细。

急救医疗作为与公民生命、健康息息相关的公共服务行业，是社会保障体系的重要组成部分。应当出台一部关于急救医疗的人大立法，并配套相应的管理办法、实施条例等法规规章，以法律的形式明确各级政府、急救医疗机构、急救从业人员以及社会的职责与义务，例如，应明确规定急救医疗机构的强制缔约义务以保障“三无”患者在内的所有急救患者的急救医疗权；同时，也为解决急救工作中存在管理不够规范统一、人员不足、经费不足等问题提供法律保障。只有通过法律从根本上规范急救医疗体系的运行和管理，才能确保急救医疗服务的质量和水平。

（二）统一急救系统，设置一个急救医疗号码

设置唯一的急救号码是世界上大多数国家的通行做法，例如，美国、加拿大是“911”，英国是“999”，日本是“119”。急救医疗呼叫号码的惟一性可以避免资源浪费和减小对公众普及的难度，是急救医疗服务发展至今总结出的一条宝贵的经验。[6]而唯一的急救号码自然意味着只应存在一个急救系统。

为了急救系统的统一化、规范化管理，统筹规划确保资源的最大利用率、节约急救时间等，我国应通过立法的方式统一急救系统和急救号码，严厉打击私设“120”急救号码或其他任何急救号码以及“黑救护车”的现象。应当将现有的“999”急救系统资源归入“120”中，逐步取消“999”急救号码的使用。在此过程中，可以参照欧盟国家统一急救号码所采取的过渡时期双号码制；另外，要加强公共宣传和利用技术处理，确保已习惯“999”急救的公众顺利过渡；同时要不断完善“120”急救体系建设，借鉴国外经验，最大限度地利用有限的急救医疗资源，提高急救效率。

（三）将院前急救纳入医疗保障体系，并建立急救医疗社会救助专项基金

急救医疗对维护公民生命、健康起到至关重要的作用，是公民医疗权的必不可少的组成部分，也是社会保障体系的重要组成部分。因此，当前基本医疗保险不涵盖院前急诊费用是不合理的，应当将涵盖范围从到院后急诊费用向前推至院前急救费用。另外，商业医疗保险也应推出包含院前急救费用理赔的险种，以供社会公众选择。当存在“三无”患者等无法支付费用亦无法确认保险支付方的情形时，急救医疗机构亦应当及时、无差别地提供急救医疗服务，而急救医疗费用由急救医疗社会救助专项基金垫付并事后追偿，对于确有困难无法支付急救费用的，则应由急救医疗社会救助基金予以救助。急诊医疗社会救助基金的资金来源应由国家及地方财政予以支持，并接受社会捐助。

生命权和健康权是公民的基本权利，在公民生命权、健康权出现危急而需要寻求救助的情形下，急救医疗机构负有强制缔约义务，应当提供及时的诊疗救治，不能因为患者的“三无”情形就差别对待，对此应通过法律予以明确规定。同时，国家应当统筹当前医改的大环境来制定正式的、系统的法律，用以规范、引导院前急救医疗的发展，并建立涵盖急救在内的基本医疗保障制度和急救医疗社会救助基金，为急救医疗服务提供充足的资金支持，切实保障公民的急救医疗权利。

[1]韩渡洋.120车少缺司机难叫999出车就计价太贵[N].北京青年报，2014-02-27（04）.

[2]胡名态.论我国医疗法律关系的性质[J].中山大学学报论丛刊，2005，25（6）：368.

[3]涂帅，郭航.论医疗关系的法律性质问题[J].山东省农业管理干部学院学报，2011，28（1）：113-115.刘慧军，张文.从“被精神病”事件论我国强制医疗法律关系的构成[J].法制与社会，2011（10）：182-183.

[4]冉克平.论强制缔约制度[J].政治与法律，2009（11）：90.

[5]郑才城.道路交通事故急救费预付问题探讨[J].政法学刊，2002-04，19（2）：63.

[6]王亚东，关丽征，彭迎春，等.我国院前急救医疗体系中存在的问题及立法的必要性[J].中华医院管理杂志，2007-12，23（12）:800.

（责任编辑：王琼）

Discussions on the Legal Issues of Pre-hospital Rescue for the "three-have-not"Patients

Li Haiyang

Unconscious,unidentified and unaccompanied patients（referred to as the"three-have-not"patients for short）would be often encountered in pre-hospital rescue.Starting with the real issues in the"threehave-not"patients'pre-hospital emergency cases,this paper analyzes the rights and obligations between the emergency medical institutions and"three-have-not"patients.And based on the analysis,the corresponding measures and suggestions are put forward to settle the existing problems.

"three-have-not"patient;"120";"999";pre-hospital rescue;medical legal relation

李海洋，中国政法大学2012级在读硕士研究生，主要研究方向为卫生法。