美国“基本医疗服务”的界定及借鉴意义*

刘子锋 曹培杰 程跃华

◆海外医与法

美国“基本医疗服务”的界定及借鉴意义*

刘子锋 曹培杰 程跃华

“基本医疗服务”是一个动态的概念，与社会经济发展水平和人们的健康需求密切相关。美国所建立的弹性“必须健康利益包”制度对我国基本医疗服务体系建设有借鉴意义。由于我国医疗服务发展不平衡等因素，应当允许各地根据地区情况建立本地区的基本医疗服务，但不得低于国家所设定的基本医疗服务框架标准；同时，应当建立基本医疗服务包评价和修订制度，定期对已建立的基本医疗服务内容进行评估和修订，最终形成全国统一的基本医疗服务体系。

基本医疗服务；界定；借鉴意义

国务院在2012年5月16日通过的《国家基本公共服务体系“十二五”规划》中，明确要求“国家建立基本医疗卫生制度，为城乡居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，切实保障人民群众身体健康”[1]。基本医疗服务是基本医疗卫生制度的重要内容，因此明确“基本医疗服务”的概念及其内涵尤为重要。我国虽然在上世纪90年代曾对基本医疗和非基本医疗进行划分，但迄今为止仍未对基本医疗的概念和其内涵形成统一认识。[2]其原因主要是因为“基本医疗”是一个动态的概念，在不同的经济社会发展阶段下，人们对健康的需求不相同，“基本医疗”的内涵也会随之发生变化。本文通过研究美国“基本医疗服务”概念、内涵及其制度构建和存在的问题，认为我国在构建基本医疗服务过程中，可以借鉴美国的部分制度，以一种动态的概念，结合社会经济发展水平和人们的健康需求来理解“基本医疗服务”；同时，在制度构建初期，可以由中央制定基本医疗框架服务包，各地根据自身情况在不低于中央标准的情况下制定地方的基本医疗服务包，并通过建立定期评估和修订制度不断完善基本医疗服务的内容，使之适应社会经济发展水平的变化，从而最终走向全国统一的基本医疗服务。

一、美国“基本医疗服务”概念的提出与演变

美国国内探讨基本医疗服务问题始于上世纪80年代初。1983年3月由美国总统委员会发布的《保障医疗可及性》报告，提出了“合适的最低医疗”（decent minimum of health care）概念。该报告指出，国家有“伦理道德义务”保障全民获得合适的最低医疗服务。该目标提出以后，有学者认为“合适的最低医疗”就是指一种基本医疗，并希望美国在未来的30年内实现上述目标。[3]但迄今为止，该目标仍未能完全实现，其原因是多方面的。首先从历史上看，美国的医疗服务与健康保险关系密切。美国的健康保险计划非常复杂，体系庞大且组织繁多（如HMO、PPO、PHO等），有国家健康保险、私人健康保险、其他类型健康保险和补充健康保险等。每种保险计划和保障范围都不尽相同，有些服务是各个保险计划都覆盖的，如门诊服务、住院服务和初级医疗保健服务等；有些内容则差异较大，如家庭健康和临终关怀等，尤其在个人购买的健康保险领域内差异更为明显。美国卫生与公共服务部曾有报告称，在个人购买的保险计划中，有62%未涵盖妇产服务，18%未涵盖精神健康服务，9%甚至未涵盖处方药费用，因此从全国层面协调制定统一的基本医疗服务范围非常困难。[4]其次，早期美国由于没有制定全国统一的基本医疗服务标准，除了制定保险计划以外，其他的健康保险要求主要在州的层面予以规范和调整；但各个州并未制定合适的最低医疗服务包，而仅要求医疗服务保障某些具体的健康利益，并且这些要求在各个州之间也不尽相同，这是导致统一标准缓慢出台的重要因素。

进入21世纪后，随着美国国内医疗保险体系的不断成熟和扩大医保覆盖面的要求，2010年3月23日美国总统奥巴马签署了备受争议的《病人保护与低价医法案》。该法案又称“奥巴马法案”，提出了“必须健康利益包”的概念，要求授予个人和小企业的健康保险计划需提供必须的健康利益包；还列出了十项具体内容——有学者认为这是对1983年总统委员会报告中“合适的最低医疗”概念的延续，并且其内容更加广泛。[5]虽然该法案一经签署随即在国内产生了激烈的争论，部分州向美国最高法院提出了违宪审查诉讼，认为该法案不但侵犯了个人购买保险的自由，还侵犯了各个州的权力，然而2012年6月美国最高法院最终裁决该法案未违反宪法的核心条款。[6]因此，各个州在以后的相关保险计划中要涵盖必须的健康利益包内容，也为美国制定统一基本医疗服务内容奠定了法律基础。

二、美国基本医疗服务的范围

虽然美国在“奥巴马法案”中规定了“必须健康利益包”的十项具体内容，但远没有就此结束对基本医疗服务内容的争论，因为关于具体的“必须健康利益包”的内容还没有细化规定。学者们普遍认为决定哪一项服务应当被包含在“必须健康利益包”中是一种平衡的要求，也就是说在必须考虑到内容的广泛性的同时，还必须考虑成本问题——所包含的内容越发广泛则所需的成本负担也会更加高昂，因此核心问题就是寻找一个内容广泛性和成本可接受性的平衡点。“奥巴马法案”在上述理念下确定了以下十项框架性内容：门诊病人服务；急诊服务；住院服务；产科与新生儿医疗服务；精神健康和物质使用障碍医疗服务，包括行为健康与治疗；处方药物；康复服务与设施；化验检验服务；预防与健康服务和慢性疾病管理；儿科服务，包括口腔与视力保健。[7]就上述十项的具体内容，美国卫生与公共服务部允许每个州采用不同的基准计划来确定各自的“必须健康利益包”，但前提是必须包含上述十项内容且与该州的典型雇主计划所涵盖的利益相同。就如何确定基准医疗服务计划，美国卫生与公共服务部在2013年2月颁布的最终规则中也作出了具体的说明，并指出各州所选的基准计划应当从以下四种健康服务计划中选取：一是已登记的三个最大的小团体保险产品中的任何一个。所谓“小团体保险”是指专为那些雇员人数在2至50人之间的小企业设计的保障雇员及其家属的险种，一般保险公司会为小企业主设计其可承受且能满足需求的保险计划。二是已登记的三个最大的州政府雇员健康计划中的任何一个。美国的所有的50个州均为其政府雇员提供健康保险，但每个州的情况不尽相同，主要区别在于政府和个人缴费比例、保险覆盖程度和符合参保条件要求等。随着保费的增长和财政压力的增加，近几年美国政府雇员健康保险的个人支付比例也在增加。三是已登记的三个最大的联邦政府雇员保健福利计划中的任何一个。联邦政府雇员保健福利计划是对联邦政府雇员开放的保险计划。四是在该州内运作的最大的非医疗救助健康维护组织（non-Medicaid HMO）商业保险。另外，卫生与公共服务部还设计了一项兜底条款，即如果某个州不选择基准服务计划，那么则将该州的小团体保险市场中已登记的最大产品计划作为默认的基准服务计划。截至目前，美国所有50个州的基准医疗服务计划已经全部确定，除了美国波多黎各（Puerto Rico）属地和哥伦比亚特区（the District of Columbia）使用默认基准外，其余州均选择了自己的基准服务计划。[8]

三、美国国内对基本医疗服务范围的争议

虽然美国卫生与公共服务部颁布了与“必须健康利益包”相关的最终规则，并采取由联邦政府制定总体框架（即十项框架性服务），各个州根据自己的实际情况在满足联邦法律要求的前提下，选择自己合适的基准“必须健康利益包”的政策，也在最终规则文本中回应了部分提议，但是仍不能平息美国国内对基本医疗服务问题的争论——

支持者认为，根据卫生与公共服务部的现行规则，大多数州所选择的基准服务计划涵盖了十项内容中的许多相似内容。虽然有一些内容部分州的潜在基准计划可能并不包括，如儿童口腔和视力保健、帮助听力障碍的儿童提高语言能力及帮助残疾人学习新技术等，但这些内容可以由该州进行增补。另外，他们也指出，联邦政府所提出的选择基准计划的方式，也容易被州政府、社区等所接受，因为基准的“必须健康利益包”是从已经存在的健康计划中进行选择的，无论对企业主和保险公司来说，他们都不必对此作出较大的改变，仅仅作出部分调整就可以符合新规则的要求；一些州的官员对联邦政府的安排也表示满意，认为根据各个州的实际情况对基准“必须医疗服务包”进行弹性选择是正确的。[9]

但是，质疑者对卫生与公共服务部的做法也提出了尖锐的批评，并对这种弹性规则表示不满。他们一直期望能够建立一套单一的全国性的“必须健康利益包”，而不是目前的各州差异化基准服务模式。一些“奥巴马法案”的起草者甚至致信卫生与公共服务部，指出他们最初起草该法案的目的就是为了能够在全国制定统一的标准。一些医疗服务提供组织还提出，它们希望寻找一套全国标准来降低各州之间的差异性，以确保该计划的医疗质量。还有批评者指出，卫生与公共服务部忽略了目前“必须健康利益包”并无完善的事实，这种安排模式可能会使那些不足以保障健康利益的医疗计划被奉为神圣的新标准而降低医疗质量。[10]

四、美国基本医疗服务目前存在的问题

“奥巴马法案”颁布实施后，卫生与公共服务部虽然考虑了各个州的不同情况，也采取了联邦政府制定“必须医疗服务包”框架，各州根据具体情况进行选择了灵活弹性的方案，但仍然存在着一些尚未解决的问题，主要包括三个方面：

（一）州授权保险利益的费用支付问题

州授权的保险利益是由州授权健康保险利益法所规定的保险计划必须涵盖的利益，主要包含三个方面：一是具体疾病的治疗和服务，如物质滥用治疗、体外授精、产科服务、戒烟等；二是除医生以外的健康利益提供者，如针灸师、按摩师、社会工作者等；三是亲属和其他相关个体，如养子等。对于这些利益，各个州的规定差异很大，数量从13项到69项之间，有些超出了联邦政府的十项框架医疗服务范围。当各州根据“奥巴马法案”制定本州的“必须医疗服务包”时，对于超出范围的服务费用，根据法案规定，各州要自行支付，这就给某些州的财政带来了压力。据美国国家健康改革机构估计，仅马里兰州一年将要支付约1000万～8000万美元的费用。[11]

（二）“必须医疗服务包”的弹性程度问题

“奥巴马法案”和卫生与公共服务部虽然对各州选择“必须医疗服务包”的内容和方式有一些强制性规定，但是却允许保险计划对具体利益所涵盖的弹性程度和范围予以一定限制，并且没有对限制的程度予以说明，这就导致了各个州之间往往存在较大差异。例如，许多州都允许按摩师服务，然而每年的按摩次数却相差很大，有的州仅允许每年4次，而有些州则允许每年高达12次。

（三）对各州选择的“必须医疗服务包”的评估问题

虽然截至目前各州已经选择了各自的“必须医疗服务包”，但是从联邦层面仍然没有明确对各州选择效果的评估程序和方法，也无法从实质上了解各州选择的基准医疗服务是否满足法案的要求。

五、“奥巴马法案”对制定我国基本医疗服务的借鉴意义

由于美国国内不同州之间在经济、保险计划等方面存在差异，卫生与公共服务部采取了灵活弹性的政策允许每个州可以根据各自情况制定本州的“必须健康利益包”；同时，又为了确保全美的一致性和保障医疗质量，划定了各州必须满足的十项框架性服务。这种框架统一与具体内容灵活相结合的方法值得我国在构建基本医疗服务时予以借鉴。

（一）关于基本医疗服务包内容的确定

我国医疗服务水平发展不平衡，目前，优质医疗资源大多集中在经济发达的大中城市，这些地方拥有先进的医疗设备和技术力量，政府投入也相对较高，所提供的医疗服务范围更广、水平更高；一些经济相对欠发达地区，无论从医疗机构规模还是人员技术水平都无法与前者相比。这种医疗服务水平的不平衡性决定了我们目前还不能采取全国统一的基本医疗服务包，而应需要根据各地的情况因地制宜。[12]笔者建议，可以采取由中央规定基本医疗服务的框架性内容，然后各地根据自己的实际情况确定本地区的基本医疗服务包。需要注意的是，为了保证基本医疗服务的公平性，由中央确定的基本医疗服务包框架是全国性的最低要求；而各地确定的基本医疗卫生服务包只能在上述基础上扩大增加，不能删减。

（二）确定基本医疗服务包的原则

基本医疗服务包的确定程序应当避免大的改动，而以局部调整为主。因为我国目前各地城乡基本已经实现了医疗保险覆盖，构建了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗相辅相成的医疗保险格局，虽然各地区之间不一定完全相同，但每个险种已经建立了一套自己的基本医疗体系。中央确定基本医疗服务包的原则应当是在全国确定一个平均水平，通过确定基本医疗服务包来提升低保障水平地区的医疗服务水平，减少全国的区域不平衡性，提升医疗服务公平性和可及性，为最终实现全国统一的基本医疗服务迈出第一步。

（三）建立基本医疗服务包的评估和修订机制

建立基本医疗服务包的评估和修订机制非常必要，因为基本医疗服务包是一个动态的一揽子医疗服务集群，并不存在一个固定的内容。随着社会经济发展和人们健康需求的提升，人们对基本医疗服务的理解也会有所改变，因此特定的基本医疗服务包仅仅是特定经济社会发展阶段的产物，只有通过不断地修订才能适应人们对基本医疗服务的需求。美国卫生与公共服务部要求定期对各州的“必须健康利益包”进行评估，我国也可以参照其规定。关于评估方式，笔者建议应当尽快构建我国的基本医疗服务评估指标体系，对各地基本医疗服务包的公平性、可及性等定期进行评估，根据评估结果对基本医疗服务包进行修订，这也是今后需要进一步研究的内容。

六、结语

我国的基本医疗服务体系建设由于区域发展不平衡等因素，目前还不能形成全国统一的基本医疗服务标准，美国的弹性“必须健康利益包”制度值得我们借鉴。同时，我们必须认识到，基本医疗服务是一个动态和不断完善的过程，必须建立定期评估和修订制度，根据社会经济发展水平和人们的健康需求对基本医疗服务的内容进行修订，逐步建立全国统一的基本医疗服务体系。

[1]国务院.国家基本公共服务体系“十二五”规划[EB/ OL].（2012-07-11）[2014-07-07]http://www.gov.cn/zwgk/2012-07/20/content_2187242.htm.

[2]刘俊香,吴静,陈鸿君,等.国内基本医疗服务界定研究述评[J].卫生软科学，2012（26）:624-625.

[3][5]D.G.Trotter,D.R.MacDougal.Rights and Basic Health Care[J].Journal of Medicine and Philosophy,2011(36):529-536.

[4][9][10][11]Cassidy A.Health Policy Brief:Essential Health Benefits[J/OL].（2012-04-25）[2014-7-7]http://www. healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=68.

[6]National Federation of Independent Business v.Sebelius.

[7]Entitled The Patient Protection and Affordable Care Act.1302（b）.

[8]Patient Protection and Affordable Care Act;Standards Related to Essential Health Benefits,Actuarial Value,and Accreditation;Final Rule.

[12]黄显官，朱玲.医改核心难点的解决对策探讨[J].医学与法学,2014（1）:20-23.

（责任编辑：王琼）

On the Definition and"Significance of the Basic Medical Services"in the United States

Liu Zifeng Cao Peijie Cheng Yuehua

The contents of"basic medical services will change"with the level of economic development and people's requirement of health.We can learn from the system of Essential Health Benefits(EHB)of the United States to build up our own basic medical service system.Because of the unbalance of economic development in our country,we should allow different basic medical services in different areas,but the minimum standards should be set by the central government.Furthermore we must establish a set of evaluation and revision system to evaluate and revise the established basic medical service on a regular basis,and eventually formulate the national standard.

basic medical service;definition;significance

本文系广东省卫生厅资助项目“广东省医疗联合体构建模式研究”（项目编号：C2013016）的阶段性成果。

刘子锋，现就职于中山大学附属口腔医院，主要研究方向为医院管理。曹培杰，广东明思律师事务所律师，主要研究方向为法学。程跃华，广东三环汇华律师事务所律师，主要研究方向为法学。