对医疗保险基金结余额的思考*

彭博文 魏洋 黄禹夫 黄显官

◆医疗保障与卫生法

对医疗保险基金结余额的思考*

彭博文 魏洋 黄禹夫 黄显官

医疗保险基金需要坚持“收支平衡、略有结余”的管理原则，但是对其结余额需要理性对待，既不能为了单纯追求安全运行而保持大量结余，也不能作赤字预算。在最大化保障参保人权益的前提下，通过精细化预算管理、提升医疗保险基金的使用效益和建立科学的预警机制并制定相应的应急方案，最终实现医疗保险基金的合理结余。

医疗保险基金；结余额

据报道，截至2012年底，全国城镇基本医疗保险基金累计结余达到了7644亿元；自1999年至2013年（2010年除外），城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上（其中2001年的结余率高达35%，为最高）。[1]这种情况在地方同样存在。截至2013年底，广东省医疗保险基金累计结余1230亿元（其中广州市结余约563亿元）。[2]舆论对此呈出现一边倒的评价：医疗保险基金管理机构（以下简称“管理机构”）管理不当，简单地以牺牲参保人权益的方式换取医疗保险基金（以下简称“基金”）安全运行的政治结果；应通过提高报销率、扩大报销范围或者降低费率等方式降低医疗保险基金结余额（以下简称“结余额”），从而维护参保人的利益。

上述情况反映出当前基金管理中存在着重大的缺陷；但对于结余额过大的问题，不能简单地加以否定或赞成，而要理性看待，既要兼顾各方利益又要保证基金的安全运行。

一、医疗保险基金结余过多的原因

造成结余额过多的原因较多：一是指导思想过于保守，宁愿让参保人少报销、少享受一些，也要保持基金能够在较大安全系数状态下运行，这样可以避免支付断档等特别情形出现，从而避免出现诸如基金挤兑等社会不稳定现象；二是预算过于粗糙，在掌握信息不全面、不准确的情况下，有些地方的管理机构仅仅凭借经验或生搬硬套其他地方的做法进行本地的收支测算，导致结果与预算相差甚远，出现收入远大于支出的现象；三是为求安全，管理机构在平时严控支出，年底如果结余较多就采用追加补充报销的方式予以花销，从而形成了一种金额支付与时间非均匀同步的情况——这种情况将支出挤挪到年终岁尾集中报销兑现，结果形成了年终基金的“堰塞湖现象”。

二、医疗保险基金需要有适度的结余额

“当年医保基金结余”是指当年基金全部收入减去全部支出后的余额，“医保基金累计结余”是指当年结余额加上以前年度累计结余额。基金运行中需要坚持“收支平衡、略有结余”的总原则。为此，管理者需要掌握基金运行的特点、秉承基金的服务宗旨，对基金实施有效管理，使结余额适度。

（一）医保基金必须适保持度结余额作为机动资金

保持结余额的主要作用在于，面对突发事件时，基金仍可以凭其有效应对。这些突发事件按照性质可以分为两类：一是支出的突然增加，比如出现特定公共卫生医疗事件时需要由基金承担大量支出、物价指数异常偏高导致医疗费大幅增长、通货膨胀、我国快速进入老龄化社会所带来的医疗费用快速上涨等情况；二是收入的突然减少，比如某些行业的企业和单位出现暂时或长期的经营困难导致医疗保险费欠缴、宏观经济出现通货紧缩等情况。[3]

基金需要有适度的结余额，过多和过少均会带来社会危害。那么到底多少结余额比较恰当呢？2009年，人社部下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》中指出“除一次性预缴的基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余，原则上应控制在6～9个月的平均支付水平；超过15个月平均支付水平的为结余过多，低于3个月为结余不足”。这是目前由官方给出的最具权威的指导性意见，各执行主体可以结合辖区内的具体情况加以确定。

（二）通过多种方式增加医疗保险基金结余额

笔者认为，不能通过限制、减少参保人权益的方式增大结余额，但可以通过有效管理方式来增大结余额。目前，基金使用过程中的违规违法现象非常普遍、浪费金额惊人，比如使用医保卡套现、购买非医疗项目、过度医疗、虚假医疗、垄断经营医疗项目和药品等。因此，应该严厉打击医保基金运行过程中的违规违法行为以增大结余额。

另外，结余额一般处于稳定增长的状态，而长期积累的这部分资金所产生的存款利息很低，不利于结余额的增长。因此，为给参保人带来更多的利益，有必要采用储蓄之外的其它比较稳妥的办法予以盘活，比如投资国债、购买货币型基金、购买良性发展国企债券或者股份和委托贷款等。

（三）合理规划已有医疗保险基金结余额的使用

对于现已形成的较多结余额，有些地方的管理机构疏于管理，平常通过极为严格的控制手段（压低报销比率、缩小报销范围、限制就医医疗机构级别、降低报销的上限等），将经费挤压到年底进行一次性安排，这样可以确保结余额处于相对合理的水平。但这给参保人带来了现金垫付压力或者因无力支付医疗费而被迫延误和放弃治疗等诸多害处；而且到年底按人头突击花钱，使得那些需要政策倾斜以获得更多照顾的对象失去了机会，削弱了基金的社会效益性。我们认为，可以将结余额花在那些极度贫困且个人（或家庭）承担医疗费较高的参保人身上，走一条纵深拓展的救济型医保之路，并将其上升为制度。

三、通过科学管理实现医疗保险基金合理的结余额

如前所述，结余额与参保人数和保费率、报销率、报销范围、物价指数、惠及人群的广度与深度、医保管控措施、对违法违规行为的查处力度等因素密切相关；而这些因素本身正负能效共存，相互间又彼此影响。对此，管理者应当实施科学有效的管控措施，抑制和消除负面因素，刺激和扶植正效能，最终实现结余额的合理化。

（一）始终坚持最大限度保障参保人权益的指导思想

基金安全运行和长期平衡是一项长期艰巨的任务，保持合理结余额的根本目的在于保持基金的长远平衡和安全运行，最终形成良性有序的循环体系，从而更有利于参保人的利益。

虽然管理机构既有来自上级主管部门的政绩考核压力，也有来自群众不断增长的健康需求所带来的基金支付压力，但这两种压力的性质是一致的，都是为了保障参保人的权益。因此，基金既要照顾面上大多数人的共性需求，比如普通的门诊和住院；同时也需要解决那些大额医疗费用承担者的深层次需要，不能让大额医疗费严重影响其个人和家庭的生活质量。为此，应加大调节和政策倾斜力度，构筑无缝覆盖、保基本和有重点的医保网络，切实为参保者提供优质实惠的医疗服务支撑。

（二）实施精细化预算管理

要保持精准的结余额从而兼顾和平衡多方利益，就需要实施精细化预算管理。首先，要全面准确掌握一手的基础资料信息，包括参保人数及其年龄性别结构、基金收入总额、人均医疗费、疾病特点及结构、门诊和住院比例、人均住院天数及其费用以及日均住院费用等，在掌握上述历史数据的基础上，还需要加强动态观测；其次，需要正确分析发展趋势，分析要与居住环境、生活饮食习惯、气候变化、流行病发病概率和物价指数变化趋势等众多因素相结合；最后，需要使用科学的测算方法，不能采用单靠纯经验或生搬硬套其他地区方案的工作方式。[4]

特别要注意的是，作预算时，在照顾普遍需求的基础之上，要适度向特殊弱势群体倾斜，建立以“基本医保加大病保险或补充医保”为格局的多层次医保保障体系，全面深入覆盖，不留死角，将参保人应享权益全部兑现。这样，结余额的使用才能深得人心。

（三）提升医疗保险基金的使用效益

通过有效管理、创新管理方式等来增加结余额，可以为参保人争取到更多的利益。首先，要加大对违法违规使用基金行为的监管力度，具体方式包括：一是建立实时动态监管平台，让基金支出项目随时随地处于监控中，便于及时发现问题并加以纠正；二是向社会购买监管服务和激励构建全员监督机制，因为目前医保监管力量非常薄弱，对于许多违法违规现象的监管是心有余而力不足，无法给予有效监管，因此可以向社会购买专业服务（比如医保监理、审计等），并遵照激励与约束的原则，动员全社会力量参与监督；三是实施医保基金封闭运行，适当限制参保者自行支配权，阻止参保人与医疗机构、药房共谋侵蚀基金的行为。

另外，还需要进行医保支付方式的改革。目前，在医疗机构的收入中，基金转入在70%左右——这其中过度医疗、虚假医疗所占的比例并不小。鉴此，应通过改革医保支付方式挤水分、提效益、增余额，按病种付费、按人头付费、按床日付费、总预付费等方式均是支付方式的备选方案，具体方式需要根据区域特点选用单项或结合多项方式。[5]

（四）建立科学的预警机制并制定相应的应急方案

全球经济一体化趋势愈加明显，国际国内形势交织在一起更显错综复杂。在此背景下，一些突发事件甚至会引发蝴蝶效应般的连锁发应，给全球经济带来巨大、广泛、持久和后果不可预计的影响。对我国的基金而言，这些风险同样存在，因此我们应该就基金的收入、支出和结余额等三大项建立数据预警系统。而且，还应在各大项下建立详细的关键数据预警子系统，例如与收入相关的参保人数、保费标准、保费总额、区域数据等，[6]与支出相关的门诊与住院、典型病种、趋势性的年龄机构、医疗费用中典型费用结构、普通费用和特殊费用等，与结余额相关的分项结余额与总的结余额等；一旦相应数据触碰到临界数据红线，系统会自动发出预警信号，这时管理机构就应及时查找原因并实施应急方案进行疏解。另外，还应当建立政策预警系统，管理机构应当通过公众信息平台及时收集群众的反馈意见，一旦发现反对意见达到一定数量时，就应当启动预警系统，通过广泛调研和听取合理化建议，对医疗保险政策予以修订完善。

[1]新华网.卫计委官员:医保基金结余畸高7644亿花不出去[N/OL].（2013-12-03）[2014-06-01]http://news.xinhuanet. com/legal/2013-12/02/c_125792692.htm.

[2]新华网.唤醒沉睡的救命钱:医保基金过度结余,专家建议做大参保人受益面,提高使用效率[N/OL].（2014-03-17）[2014-06-01]http://news.xinhuanet.com/mrdx/2014-03/17/c_133 190804.htm..

[3]黄显官,彭博文,余郭莉,郑远秀.医保基金所涉理性人行为的平衡性研究[J].医学与法学,2013(3):34-39

[4]刘利娜,杜钟祥.公立医院医保支付现状分析[J].中国卫生经济,2013,(9):50-51.

[5]张廷平.医保付费重在三方利益平衡[J].中国人力资源社会保障,2013,(8):52-53.

[6]黄显官,余郭莉,陈德芬,等.以医保基金管理改革为中心深入推进医改的研究[J].医学与法学,2013(4):32-37.

（责任编辑：刘世彧）

Reflection on the Balance of Medical Insurance Fund

Peng Bowen Wei Yang Huang Yufu Huang Xianguan

We should adhere to the management principle of"balance of payments"in running medical insurance fund,and run the balance rationally,it is improper to maintain a large number of balance simply for safe operation,or make a budget deficit.On the premise of protecting the rights and interests of the insured to maximum,we will finally realize the reasonable balance of medical insurance fund through elaborating the budget management,improving the efficiency of medical insurance fund,establishing scientific early-warning mechanism and formulating the corresponding contingency plans.

medical insurance fund；balance

本文为四川省哲学社会科学研究“十二五”规划课题“社会医疗保险基金安全运行和长期平衡的政策研究”（项目编号：SC12W2001）的科研成果。

彭博文，泸州医学院副研究员，主要研究方向为行政管理、科研管理和医疗保险管理。魏洋，泸州医学院助教，主要研究方向为民商法。黄禹夫，雅安职业技术学院2013级临床医学系在读本科生。黄显官，本文通讯作者，泸州医学院高级会计师，主要研究方向为财务管理及社会医疗保险基金管理。