彩超引导建立经皮肾镜钬激光碎石术前通道的临床应用价值

靳忠民王萍唐智勇何平郝晓卓

彩超引导建立经皮肾镜钬激光碎石术前通道的临床应用价值

靳忠民①王萍①唐智勇①何平①郝晓卓①

目的：探讨彩超引导下建立经皮肾镜术前通道在微创经皮肾穿刺取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）中的临床应用价值，并评价其安全性及疗效。方法：选取2012年1月-2014 年4月本院收治的91例上尿路结石患者，在彩超引导下根据结石的具体分布情况选择穿刺点并建立术前工作通道，行经皮肾镜联合钬激光碎石取石术，观察其疗效。结果：本组91例患者在彩超引导下均一次性穿刺成功，成功建立经皮肾盂通道，无大出血等并发症产生。结论：采用彩超引导穿刺建立经皮肾镜工作通道成功率高，创伤小，安全性好，具有较高的临床应用价值。

超声引导； 经皮肾穿刺取石术； 肾结石

微创经皮肾镜手术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏及输尿管上段疾病进行诊断和治疗的技术，是泌尿外科手术中的一个重要组成部分，被广泛应用于治疗肾结石及输尿管上段结石，已逐渐取代了传统开放手术治疗肾结石的方式[1-2]。经皮肾镜手术成功的关键在于建立一条准确可靠的经皮肾盂通路，以往通道的建立均在X线透视下进行操作，对术者和患者的身体均具有一定程度的放射性损害，且定位显示也经常会有偏差。采用超声监视引导下建立经皮肾盂通路，由于具有安全、实时、准确性高等诸多优点，现已被临床所广泛采用。本研究采用彩超引导建立微创经皮肾镜取石术前通道，对本院收治的91例上尿路结石的患者进行微创经皮肾镜联合钬激光碎石手术，探讨彩超在MPCNL术前建立经皮肾盂通道中的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年4月本院收治的经彩超、脉肾盂造影及CT确诊的肾结石和输尿管上段结石患者共91例，其中男53例，女38例，年龄27～73岁，平均47岁。其中伴肾盂积水型上尿路结石74例，不伴肾盂积水型结石17例，多发肾结石67例，单发肾结石5例，输尿管上段结石11例，输尿管上段结石合并肾结石8例。肾结石长径约0.9～5.3 cm，输尿管结石长径0.7～1.6 cm。治疗前常规检查心电图、血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能及肝炎系列检查等，所有病例均无合并其他泌尿系疾病且排除心、肺功能不全及无法适应长时间俯卧位者。

1.2 仪器 采用意大利百胜Mylab30超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，配套的专用穿刺引导架，日本八光18 G穿刺套管针，全套肾筋膜扩张器及镜鞘，金属导丝或斑马导丝。德国Wolf输尿管镜，德国AURIGA钬激光治疗仪。

1.3 方法 患者术前禁食水，采用连续硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，利用输尿管镜沿输尿管开口逆行置入输尿管导管，并留置导尿管。置管成功后将患者转为俯卧位，常规消毒铺单，于腰腹下垫软枕，摇低病床的头侧和脚侧，降低患者的双下肢与头部，双下肢要比头部略低，并将腰部略呈凸起状态，这样可以尽量使肋间隙增宽一些以方便操作。经事先放置的输尿管导管注射无菌生理盐水，形成“人工肾积水”，将彩超探头涂上无菌藕合剂，套上无菌塑料套，安装专用穿刺引导架并打开机器穿刺引导模式，先在彩超实时监测下确定结石的位置，选择目标肾盏，同时测量进针深度。取11肋间或12肋下与腋后线或肩胛下线之间交点附近，避开肋骨、胸膜及周围其他重要脏器，以18GPTC针在彩超实时监视下沿穿刺引导线经肾脏相对无血管区向扩张的肾盂或中盏后组扩张肾盏内快速穿刺，进入预定目标肾盏后，拔除针芯，以引出尿液或注入的无菌生理盐水为穿刺成功的标志，最后在彩超监视下置入金属或斑马导丝，确认导丝到达肾盂或输尿管后，将穿刺针根部的绿色标记滑块推至入皮分界点处标记好进针深度，沿导丝缓缓退出穿刺针。沿穿刺点用尖刀破皮约0.5 cm，沿导丝用肾筋膜扩张器从8 F开始渐次递增扩张至18 F，最后一次带鞘扩张，留置一次性塑料工作外鞘后退出扩张器，完成皮肾通道的建立。将输尿管硬镜通过已建立的皮肾通道进入肾集合系统内，在灌注泵的冲洗下，保持手术视野清楚，依次观察肾盂及输尿管上段内的结石，确定目标后在输尿管镜的工作腔道中置入钬激光光纤开始进行碎石操作，利用灌注泵和逆行导管的高压水流冲洗出碎石颗粒，较大的碎石可由取石钳直接钳出。术后再利用彩超观察结石残留情况，放置双“J”输尿管导管和硅橡胶肾造瘘管，退出输尿管镜。术后常规留置肾造瘘管3～7 d，观察无出血后拔除，双“J”管术后4～6周拔除。

2 结果

本组91例患者在彩超引导下均能一次性穿刺成功建立经皮肾镜取石术前通道，彩超可清楚显示穿刺针进入目标肾盏深度，明确导丝位置（图1～2）。一次性取净结石85例，二次手术取净结石6例。1例因术中出血留置造瘘管至二期手术成功。所有病例均未出现胸腔及腹腔周围重要脏器损伤等严重并发症。

图1 穿刺针经后组中盏进入肾集合系统内超声图

图2 导丝经穿刺针鞘进入后组中盏集合系统内超声图

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统疾病当中发病率最高的一种疾病，MPCNL术是现代微创泌尿外科手术中一个十分重要的组成部分，由于其疗效确切、创伤小、操作简便，已基本取代了传统开放式外科手术对上尿路结石的治疗方式，目前已经成为上尿路结石治疗的主要手段之一[3-5]。

MPCNL术主要包括3个步骤：即肾盂穿刺、扩张建立皮肾通道及肾镜碎石取石。MPCNL术成败的关键在于如何正确选择合理穿刺路径，建立理想的碎石、取石工作通道，这一点至关重要。目前穿刺路径的选择和工作通道的建立通常采用的引导定位方式主要有X线、CT及超声等几种方式[6-7]。X线引导定位虽然图像相对显示清晰，能更加直观地显示导丝、扩张器、造瘘管及输尿管导管的全貌，但由于是静态平面图像，缺乏空间立体信息，无法详细显示穿刺路径上的组织结构，更无法清晰显示肾脏血管的具体分布情况，因此发生肾脏大血管及周围脏器等副损伤的风险较高，并且因为无法匹配使用穿刺导引架，故应属“半盲穿”范畴。CT虽能够清晰显示肾脏的集合系统和结石，特别是对于过于肥胖及肾脏位置较高的患者或无肾积水的患者，但因其价格昂贵，操作相对复杂，而且一部分患者还对显影剂过敏[8]。另外X线及CT均因其具有放射性的特点，会对操作医生及患者造成一定程度的辐射危害。而采用超声引导具有无辐射、操作简便灵活、能实时监控、可重复进行、定位准确等诸多优点，已逐渐为广大临床医生所普遍接受，成为MPCNL手术的主要影像学引导定位手段[9-10]。

术前让患者采用俯卧位，于患者腰腹下方垫一个软枕，摇低头部和双下肢使腰部凸起，身体呈头高脚低的“拱桥状”，这样可使肋间隙尽量拉开变宽，肾脏也相对下移固定，有利于穿刺建立工作通道及随后的肾镜探查及碎石操作，再由留置的输尿管导管内注入无菌0.9%氯化钠注射液，形成“人工肾积水”，以便尽量扩大目标肾盏的宽度。继以彩超于患者腰背部扫查患肾，定位目标肾盏，了解结石详细分布位置，再仔细扫查穿刺路径经过的组织结构，确定穿刺进针角度、方向及深度。本组91例患者在彩超的实时引导监控下，均一次性准确命中患肾目标肾盏，成功建立了理想的工作通道。对于彩超引导下所建工作通道的选择，既要考虑到结石位置的分布以使肾镜可以最大限度地观察到各肾盏并尽可能取尽结石，又要兼顾取尽结石后能否顺利置入输尿管内双“J”管，因此穿刺方向应尽量朝向输尿管口，尤其是针对输尿管上段结石时更是如此。穿刺点通常选择在11肋间至l2肋下，腋后线至肩胛下角线之间的范围内。先利用彩色多普勒扫查肾脏，确定相对无血管区为进针点，穿刺角度可根据结石的分布情况进行选择，一般常规首选仪器预设的20度引导线。同时，根据肾盂肾盏解剖特点和肾结石的位置关系，一般经皮肾镜取石术通道多建立于患肾中盏后组，它既可以在更大的范围内观察和处理各集合系统情况，又可以兼顾输尿管上段，而且该通道术中引起大出血的可能性最小，较为安全[11]。建立短通道可以增加肾镜的活动范围，因此应尽量采用以横断面为基础切面的操作引导切面（图1～2），以便使穿刺点与肾结石的距离相对保持最短。在穿刺进针的过程中，首先要避免超声探头对皮肤表面按压过重造成体内组织及器官的相对移位，同时亦要避开肋骨的干扰，使穿刺针偏离穿刺引导线方向，在临近到达肾包膜时，于吸气时穿刺目标肾盏正好位于穿刺引导线区域内时快速进针，以避免穿刺目标偏移。导丝的放置亦是建立皮肾工作通道的重要步骤之一，导丝最好能经肾盂到肾盏并可进入输尿管上段，不能送入输尿管上段也必须确保送达积水肾盏后方能进行工作通道的扩张[12]。在碎石过程中，可留置一条金属或斑马导丝作为安全导丝，以防万一工作鞘脱出，可沿导丝再次进入肾脏集合系统内，否则需要重新穿刺建立工作通道，甚至改为开放手术，因此，助手应尽量固定好工作鞘及导丝。为避免在采用筋膜扩张器扩张工作通道时发生穿孔的可能，在扩张前均应将扩张器的进入深度与拔除的穿刺针上定位滑块所标记的深度进行精确比对，预先测量出尖端所允许达到的最大深度。在手术过程中随时通过彩超注意观察肾镜相对位置，随时调整方向，以尽量争取一次完成结石清除，同时注意观察肾周是否有积液漏出。

综上所述，彩超引导建立经皮肾镜钬激光碎石术前通道，具有安全可靠、简便易行、创伤小、价格低、成功率高等诸多优点，疗效十分显著，具有较高的临床应用价值。伴随着超声介入技术日新月异的发展以及仪器设备的不断更新完善，未来彩超在经皮肾镜取石术中的应用将有更加广阔的前景。

[1] Kang P S，Paspulati R M.Ultrasound-guided genitourinary interventions[J].Ultrasound Clinics，2007，2（1）：115-120.

[2]蒋类彦，朱建平，胡菲菲，等.超声引导下穿刺建立通道在微创经皮肾穿刺取石手术中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2009，9（2）：103-104.

[3]袁敬东，章传华.B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（9）：687-688.

[4]郭建军，蔡恒，梁荣兴，等.B超引导微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（1）：33-35.

[5] Canes D，Hegarty N J，Kamoi K，et al.Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney[J].J Urol，2009，181（1）：154-160.

[6] De Lisa A，Caddeo G.PCNL：tips and tricks in targeting， puncture and dilation[J].Arch Ital Urol Androl，2010，82（1）：32-33.

[7] Basiri A，Ziaee A M，Kianian H R，et al.Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy：a randomized clinical trial[J].Journal of Endourology，2008，22（2）：281-284.

[8] Ghani K R，Patel U，Anson K.Computed tomography for percutaneous renal access[J].Journal of Endourology，2009，23（10）：1633-1639.

[9] Lu M H，Pu X Y，Gao X，et al.A comparative study of clinical value of single B-mode ultrasound guidance and B-mode combined with color doppler ultrasound guidance in mini-invasive percutaneous nephrolithotomy to decrease hemorrhagic complications[J].Urology，2010，76（4）：815-820.

[10] Hosseini M M，Hassanpour A，Farzan R，et al.Ultrasonographyguided percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2009，23（4）：603-607.

[11]贡雪灏，刘伟宗，李泉水.超声引导下经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石[J].中国介入影像与治疗学，2010，7（3）：260-263.

[12]王培忠，刘志辉，樊树华.超声引导经皮穿刺输尿管镜上尿路取石术的临床应用[J].临床超声医学杂志，2007，9（5）：315-316.

Clinical Application Value of Establishing Renal Channel in Percutaneous Nephrolithotomy with Holmium laser Under Ultrasound-guided

JIN Zhong-min，WANG Ping，TANG Zhi-yong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：064-066

Objective：To discuss the clinical application value of establishing renal channel in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） with ultrasound-guided，and to evaluate the safety and feasibility.Method：91 patients with upper urinary tract calculus in our hospital from January 2012 to April 2014 were selected，they were treated with MPCNL with holmium laser，puncture points were selected and then channels were established under ultrasound-guided according to the distributions of calculi before MPCNL，and the effect was observed.Result：Reliable percutaneous access into the pelvicaliceal system was established successfully in all 91 patients under ultrasound-guided.No massive hemorrhage or other severe complications occurred.Conclusion：Establishing channel under ultrasound-guided in MPCNL is safe and minimally invasive with a high success rate.It has high value in clinical application.

Ultrasound-guided； Percutaneous nephrolithotomy； Kidney calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.024

2014-04-04） （本文编辑：欧丽）

①沈阳市第四人民医院 辽宁 沈阳 110031

靳忠民

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Shenyang City，Shenyang 110031，China