“暴露→定位→手法→结构、功能”逻辑思维在物理诊断教学中的应用

邵虹 程何祥 王海昌 苑媛

《物理诊断学》是基础与临床的桥梁课程，通过讲授查体方法（视、触、叩、听）及其他物理学检测方法（如心电、超声等）来研究并阐述诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是医学生的必备临床技能之一。但目前物理诊断学的授课质量有待完善和提高。本文介绍提升授课效果和效率，切实帮助学员炼铸扎实基本功而总结出的一套较为行之有效的教学方法。

1 物理诊断教学特点

1.1 内容相对庞杂 初涉物理诊断的医学生，大多对其有“零乱、冗杂”之感，其原因之一为教科书内容多为在形式上的简单的动作罗列和描述。也就是说，目前的物理诊断教科书多是按照从头部到足部的空间顺序，强调在头颈部，胸部，背部，腹部，四肢各部位包含哪种组织/器官就将涉及该组织/器官的视、触、叩、听等体格检查方法逐一罗列出来，但没有进行教学方法分析。因此，在教学过程中，对于初次接触临床的医学生而言，难免感觉内容庞杂，缺乏头绪，课后较难留下深刻印象，容易产生挫败感，教员也易感知识较为零散[1-3]。

1.2 缺乏提纲挈领的教学逻辑思维 每种组织/器官具有特定的生物结构，其存在目的是为了完成某一特定的生物功能，而所有的视、触、叩、听等查体手法均是为初步评估这些组织/器官的结构和/或功能而设计的。因此逆向思维，也就是说查某种组织/器官时，先想到它本应具有的结构/功能，自然便会联想到为它而设计的查体手法。例如：双眼为视觉、色觉器官，可以灵活转动，瞳孔会发生舒缩，进而也就可以联想到为查双眼而设计的观察眼球外形、结膜形态、视力、眼球运动、辐辏反射、对光反射等检查项目。再如双手功能为抓握，该功能由掌指关节的屈曲和对掌动作完成，因此自然需要观察掌指关节外形，触诊其关节饱满性，以及做屈曲和对掌动作。以此类推，触类旁通。教员需要归纳总结并传授的学习方法，帮助学员清晰思路，促进思考，通过逻辑推理使记忆更为深刻。但目前物理诊断教学中缺乏这些提纲挈领的教学逻辑思维的授予。

1.3 学习时间短暂，需要高效的学习方式 不同学校给予物理诊断学不同的课时安排，同时学生往往还兼修多门其他医学课程。课时较少，授课进度快，教学任务较重也是物理诊断教学中所面临的另一个问题。授鱼不如授渔，引导学员掌握正确的学习方法，有助于他们在如此快节奏的学习活动中既能奠定扎实的体格检查基本功又能建立临床专业兴趣和信心。

2 “暴露→定位→手法→结构、功能”教学思路的运用

“暴露→定位→手法→结构、功能”这一教学思维是基于对人体内在规律和每项检查的共性规律的总结。

“暴露”的本质是裸露被检对象，使其更易于被检查，具体查体中，实际是属于查体手法中的一部分。比如：拨开头发的目的是暴露头皮；上翻下翻眼睑，是暴露球结膜和睑结膜；上翻鼻翼，是暴露鼻前庭；向上向后向外拉耳廓，是暴露外耳道；张口是为了暴露口腔内部结构；向对侧偏头，是通过伸展颈部肌群从而使锁骨上淋巴结更接近体表而暴露出来；低头可使颈部和下颌肌群松弛，从而更容易暴露肿大的下颌淋巴结；退去衣物是为了暴露皮肤和被检器官；从背部进行肺部查体时，双手平举抱肩，为了暴露肺脏，因为这样使得覆盖在肺部的肩胛骨充分张开；胆囊查体时，深吸气动作的目的也是为了充分将胆囊底暴露出肋弓外；双手触诊肝脾脏器时，左手托举也是为了尽量将埋藏在腹腔的脏器暴露于体表；查肱三头肌反射时，前臂外展且肘关节半曲，查桡骨膜反射时，前臂半曲半旋前位，查膝反射时，小腿自然下垂与大腿成直角，查跟腱反射时，足部背曲成直角，这些特殊体位目的均是为了充分暴露跟腱内的肌梭感受器等。分析了解这些手法设计的原理，记忆就越深刻。

“定位”就是找寻到被检器官的正确空间位置。这里需要注意的是，一切的体表标志及人为划分的区域（骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、解剖区域），都是为了辅助器官定位而设计的，这点也很容易理解。

“手法”是物理诊断中最为核心的内容，即为视、触、叩、听等具体方法。这些手法可以在实际运用中，根据患者的病情和体位灵活变更。比如：在查肺脏叩诊时，医生位于患者右侧，所以虽然教科书上要求扳指平行于肋间隙，但在右侧肺脏叩诊时，尤其是腋前线和腋中线区域叩诊时，扳指可以垂直于肋间隙。

“结构、功能”是体格检查的终极目标。体格检查的目的就是为了在不借助仪器情况下，初步评估被检对象的结构是否完整，功能是否正常。当然在某项具体检查中两者侧重点会不同。例如：对双眼、双耳、关节、神经系统等较为侧重功能学检查，对甲状腺、腹部脏器等则较为侧重结构形态学检查。

在开始每项查体教学前，首先向学生说明将按照“暴露→定位→手法→结构、功能”这一教学思维顺序进行，尽可能让学生在开始便对物理查体产生较为简单的感觉，而后在具体每项检查中再对特有的定位、手法和被检器官的结构和功能加以原理说明。这里需要说明的是，在查某项具体器官时，首先会提问学生该器官本应具有的结构或功能是什么，而后在介绍为这种结构或功能而设计的查体手法又是什么。这样结合顺向和逆向思维，促进学生主动思考和记忆。

举例阐明“前面甲状腺侧叶触诊”授课方式：首先强调该内容依照“暴露→定位→手法→结构、功能”逻辑顺序进行，提问学生并说明甲状腺是个内分泌器官，查体时主要侧重形态学检查，它本应的定位和形态是什么。然后再介绍具体触诊方法，首先应该是暴露甲状腺，主要包括通过暴露颈部皮肤的初步暴露甲状腺以及通过一手拇指施压于一侧甲状软骨（定位），将气管推向对侧从而将甲状腺更进一步的暴露；具体触诊手法是另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘（定位）向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘（定位）触诊，配合吞咽动作，重复检查，对侧同理。目的是触诊甲状腺侧叶结构是否正常，如果触及肿大需进一步明确分级。

再举例阐明“肱二头肌腱反射”授课方式：如上，首先向学生强调该内容是依照“暴露→定位→手法→结构、功能”逻辑顺序进行。提问学生并说明肱二头肌肌腱中有肌梭，它是本体反射弧的感受器，神经冲动从肱二头肌肌梭→传入神经→颈髓5~6节→传出神经→前臂快速屈曲（生理反射引出），说明同一肌肉的梭外肌反射弧完整性良好。然后再介绍具体触诊方法，首先暴露肘部皮肤，被检者前臂自然屈曲，搭在检查者前臂上（肱二头肌腱在该动作时暴露最充分），进一步手法是检查者以左拇指定位于被检者肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指。目的是检查反射弧结构和功能完整性。教员或学员也可根据物理诊断内容制表，以辅助总结和记忆，见表1。

表1 教学思维举例

3 讨论

物理诊断学是通过问诊、查体及其他物理学方法（如心电图、影像技术等），研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。虽然医学诊断技术日新月异地在发展和进步，而体格检查依然是最基本、简单、有效的诊断方法。扎实的体格检查基本功对于医学生的重要性不言而喻[4-5]。但是实际物理诊断教学内容多、广、深、杂，也缺乏教员对学员的正确引导，对于学员而言，强记不如善悟，其实通过正确的分析和理解，自然会避免死记硬背[6-7]。如何提高物理诊断学教学质量也是每个带教教员所面临的重要问题[8-10]。教学本身为教员与学员间的互动过程，教学效果不但取决于学员对授课内容的兴趣，也取决于教员对授课内容的兴趣。这就要求教员对教材内容要融会贯通，平时也要多思考，注重自身相关知识储备和语言积累，才能总结出复杂现象背后的本质规律，才能深入浅出解析查体动作设计原理，启发学员主动学习积极性。学员并不存在文字识别困难，需要的是对原理的说明，因此教员的任务也就在于此。教学中，笔者发现解释了查体机制后，学员非常容易牢记授课内容，并明显表现出学习乐趣。

面对内容庞杂的查体内容和方法，笔者摸索出较为行之有效的“暴露-定位-手法-结构、功能”这一教学思维方式，贯穿于整个物理诊断教学始终，并在教授每项体格检查内容时反复强调，使之成为学生的惯性思维[11-12]。该思维方式的优点在于：（1）使得所有看似凌乱的知识都有相似规律可循，易化每项检查的记忆；（2）灌输临床上重视人体机能器官的结构和功能相关性概念；（3）引导学员活学活用日后的其他临床课程。

物理诊断体格检查的每项内容近乎可以总结入表1。此思维方式更有益于让学生理解所有的手法是为检查某一器官的结构和功能而设定的，物理诊断体格检查的最终目的和实用性也正是为了检查临床患者脏器的结构和功能。

笔者发现在此教学思维指导下，初涉临床的医学生能够更快地发现每项体格检查的共性与个性，容易对物理诊断产生兴趣，并理解、记忆和推导医学知识，能够较早的联系临床实际并建立临床自信心。此外，该思路也有益于教员梳理教学思路，使教学内容深入浅出，显著提高物理诊断学教学质量与效果，也使得教学工作和学习过程变得相对轻松有趣[13]。

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