46 例血管内栓塞治疗基底动脉尖部动脉瘤

吕伟波，霍春慧，陈 儇，罗 祺

基底动脉尖部动脉瘤是后循环最常见的动脉瘤，尤其是该处宽颈动脉瘤是公认的难治性颅内动脉瘤，其位置紧邻脑干、脑神经，位置深在，其开颅手术难以充分暴露瘤体和瘤颈，且风险甚高。近年来行基底动脉尖部动脉瘤夹闭治疗量明显减少。随着神经介入的发展，基底动脉尖部的动脉瘤介入治疗已成首选［1］。本文回顾性分析了2005～2013 年我院的46 例基底动脉尖部动脉瘤血管内栓塞治疗病例，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 男16 例，女30 例。年龄25～72 岁，平均48.5 岁。未破裂动脉瘤6 例，破裂动脉瘤40 例。临床表现主要症状:头痛、恶心、呕吐35 例，突发意识不清5 例，突发头晕伴肢体功能障碍4 例，无症状体检意外发现2 例，其中Hunt-HessI～II 级39 例，Hunt-Hess III～V 级5 例。

1.2 病例选择标准 均为基底动脉尖部动脉瘤;排除基底动脉干动脉瘤、椎动脉系统动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤等其他后循环动脉瘤和前循环动脉瘤，以及需要开颅清除血肿，开颅行动脉瘤夹闭术者。

1.3 影像学检查 本组46 例术前均行CTA、MRA 或DSA 检查明确诊断。46 例中合并其他血管病18 例，其中合并后交通动脉瘤8 例、大脑中动脉动脉瘤4 例、烟雾病6 例。40 例动脉瘤破裂者均行头部CT 检查，显示不同程度蛛网膜下腔出血，其中4 例合并脑室出血。动脉瘤直径2～11 mm，其中＜5 mm 16 例，5～10 mm 26 例，＞10 mm 4 例。宽颈动脉瘤(瘤颈≥4 mm 或者瘤颈∶瘤体≥1∶2)36例。

1.4 治疗方法 本组53 例基底动脉尖部动脉瘤有46 例接受血管内治疗，其中40 例在蛛网膜下腔出血(SAH)急性期(出血4 d 内)治疗。应用支架治疗的未破裂动脉瘤患者术前7 d 口服氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg，破裂动脉瘤患者麻醉前2～6 h 服用氯吡格雷300 mg 及拜阿司匹林300 mg，栓塞术后并继续口服氯吡格雷75 mg/d，3～6 m，阿司匹林100 mg/d，至少6 m。(1)弹簧圈栓塞术:共8 例。(2)支架技术联合弹簧圈栓塞:共计38 例，其中为宽颈动脉瘤36 例;余2 例因弹簧圈栓塞时出现弹簧圈突入基底动脉上段或大脑后动脉，回收弹簧圈，然后将1 枚支架释放于大脑后动脉至基底动脉中段。继续填塞弹簧圈直至动脉瘤致密栓塞。使用Neuroform EZTM3 支架和SolitaireTM AB(SAB-4-15)支架行“Y”双支架技术辅助弹簧圈栓塞基底动脉尖部宽颈动脉瘤见图1。

图1 A 术前头部CT 平扫发现有蛛网膜下腔出血;B、C 显示基底动脉尖部宽颈动脉瘤大小约6.7mm×6.9mm;D 图显示经左侧椎动脉造影基底动脉瘤显影;E 图显示基底动脉尖部宽颈动脉瘤栓塞完全;F 图显示“Y”双支架技术辅助弹簧圈栓塞基底动脉尖部宽颈动脉瘤后Neuroform EZTM 3 3.0mm×15mm，支架、SOLITAIRETM AB(SAB-4-15)支架及瘤内弹簧圈

2 结果

2.1 栓塞过程 46 例患者均行一次血管内介入栓塞治疗手术，栓塞后即刻造影，评估动脉瘤填塞情况，术中13 个支架回收调整位置。依据Lozier等［2］标准，术后即刻造影动脉瘤完全栓塞36 个(囊状动脉瘤36 个，梭形动脉瘤0 个及夹层动脉瘤0个)，近全栓塞6 个(囊状动脉瘤6 个，梭形动脉瘤0个及夹层动脉瘤0 个)，部分栓塞4 个。以上基底动脉尖部动脉瘤栓塞后1 y 随访46 例均无复发。术中2 例弹簧圈的部分袢经支架网孔进入大脑后动脉，未见血栓形成;其中1 例栓塞2 枚弹簧圈后动脉瘤再次破裂出血，继续栓塞2 枚弹簧圈后，造影见造影剂无外溢，终止手术。

2.2 手术并发症 本组1 例出现了基底动脉尖部综合征。患者术后当日病情平稳，术后2 d 突发意识障碍，呈嗜睡状，出现偏盲，呼之能简单回答问题。双侧瞳孔散大，直径约4 mm，光反射迟钝，眼球固定，左侧肢体轻偏瘫，左侧巴氏征(+)。头部MRI 检查提示双侧中脑、小脑、丘脑、枕叶及基底节的多发性梗死，病灶位于中心部位，呈蝶形、对称性异常密度影。随访患者恢复良好，无其他并发症。

2.3 临床效果 8 例患者发生症状性脑血管痉挛，头部CT 检查有不同程度的脑缺血，出院时按照GOS 预后分级，恢复良好42 例，中等残废4 例。

2.4 随访 46 例患者经门诊、电话或网络随访6～22 m，其中33 例经单次脑血管造影(术后6～22 m);2 例进行2 次造影，分别在术后1、11 m 和6、17 m。28 例无动脉瘤复发，5 例复发，复发率15.1%(5/33)，未发生支架再狭窄，其中1 例随访1 y 后死亡，死亡原因为高血压脑出血。

3 讨论

基底动脉尖部宽颈动脉瘤占颅内动脉瘤的比例不足2%，因其位于后颅窝深部的脚间池内，且其周围有重要功能的神经及血管(穿支动脉)等重要结构包绕，破裂出血后患者的病死率和致残率远高于前循环动脉瘤。Peerless 等［3］报道了668 例基底动脉尖部动脉瘤，手术致残率和病死率分别为25%和8%。Gruber 等［4］报道了41 例基底动脉尖部动脉瘤，前瞻性比较了外科手术和血管内治疗的效果;手术组和血管内治疗组均未发现动脉瘤再出血;手术组死亡率为10%，血管内治疗组无死亡病例;手术组的致残率为30%，血管内治疗组为9.5%。对于外科手术难以达到或处理困难的基底动脉尖部宽颈动脉瘤，由于介入材料的发展和血管内治疗技术的提高，血管内治疗的安全性和可靠性均已有所提高。

破裂的基底动脉尖部动脉瘤，不经治疗，1w 内再次出血的发生率为30%。对于小动脉瘤或大动脉瘤其瘤颈与瘤体之比≤1∶3 者，单纯电解可脱性弹簧圈(GDC)栓塞即可达到完全栓塞目的;对于瘤颈与瘤体之比≥1∶3 者，最好采用其他辅助技术如支架结合GDC 技术。自Geremia 等［5］提出血管内支架结合弹簧圈栓塞技术以来，支架辅助弹簧圈治疗基底动脉尖部宽颈动脉瘤作为保留载瘤动脉的血流并且提高栓塞率而得到广泛应用。本组38 例采用支架结合GDC 栓塞动脉瘤，完全栓塞36 例，近全栓塞8 例，部分栓塞2 例。1 例术中发生动脉瘤破裂，继续填塞2 枚弹簧圈后动脉瘤破裂出血停止，病情得到控制，术后复查CT 显示颅内少量血，术后患者并发基底动脉尖部综合征，随访1 y 后，患者恢复良好。Klein 等报道用GDC 治疗的基底动脉尖部动脉瘤，并发症为5%，l 例死于与治疗无关的肺部并发症。本组46 例基底动脉尖部动脉瘤，1 例出现缺血性并发症，占2.2%(1/46)，1 例出现败血症，占2.2%(1/46)。Peerless 等报道后循环动脉瘤手术夹闭的瘤体残留6.8%，瘤颈残留为5.8%，完全闭塞率为87.4%。本组46 例，33 例经脑血管造影1 y随访，28 例无动脉瘤复发，5 例复发，复发率15.1%(5/33)，其中1 例随访1 y 后死亡，死亡原因为高血压脑出血，与动脉瘤栓塞术后无关。

本组患者术前均行DSA 检查，采用3D 旋转技术和特定角度造影，认真了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，了解瘤颈的宽窄，是否存在有子瘤或夹层。本组动脉瘤100% 栓塞36 例(78.2%)，90%以上栓塞8 例(17.3%)，90%以下栓塞2 例(4.3%)。但如果结合动脉瘤的大小和瘤颈的宽窄分析，窄颈的小动脉瘤90%以上的栓塞率达100%(10/10)，其中100%栓塞者占80%(8/10)。但是宽颈大动脉瘤和巨大动脉瘤的完全栓塞率约为70%左右。由此，基底动脉尖部宽颈动脉瘤的血管内治疗成功与否和动脉瘤的大小、瘤颈有密切关系。基底动脉分叉部宽颈动脉瘤比例高，单纯应用弹簧圈栓塞非常困难。自从2002 年Neuroform 颅内专用支架临床应用以来，各种支架辅助栓塞技术广泛应用于颅内宽颈动脉瘤治疗。本组研究中10 例患者采用了Waffle 技术使用单枚支架治疗基底动脉尖部动脉瘤，36 例患者将支架植入一侧大脑后动脉，通过前释放、后释放技术和半释放技术行支架辅助基底动脉尖部动脉瘤栓塞术，考虑到球囊撤离后仍存在有弹簧圈疝出的可能，临床治疗中我们尽可能应用支架，术前术后并做到充分的药物准备，本组资料中未使用球囊辅助动脉瘤栓塞术。在基底动脉尖部宽颈动脉瘤的血管内治疗中，支架的作用已经得到了广泛的肯定，但是针对不同的动脉瘤选择合适的支架释放技术尤为重要。Cross［6］首先报道了使用水平释放技术通过后交通动脉将一枚Neuroform 支架植入双侧大脑后动脉，成功治疗基底动脉尖部动脉瘤的个案。Wanke等［7］报道了1 例通过使用Enterprise 支架水平放置治疗基底动脉尖部动脉瘤。Thorell 等［8］利用Y 型支架技术治疗7 例基底动脉尖部宽颈动脉瘤，所有动脉瘤在手术后都完全或接近完全填塞，在6 m 的随访期内，6 例患者中只有1 例因动脉瘤再通而接受了进一步治疗，所有患者都没有发生并发症。Lozen 等［9］报道了使用Y 型释放技术治疗5 例基底动脉尖部取得了类似的效果。我们在支架辅助栓塞基底动脉尖部动脉瘤时，考虑到支架对弹簧圈起到良好的限制作用，选择弹簧圈时可以选择直径略小，长度稍长的弹簧圈。

本组13 例患者术中均出现不同程度的支架移位，但未发生支架移位至动脉瘤腔等情况。理论上，支架的远端不能距动脉瘤瘤颈部太近，否则在填塞弹簧圈过程中会导致支架对弹簧圈的覆盖力不足，栓塞弹簧圈较易从支架网孔或支架边缘脱入载瘤动脉，所以动脉瘤应位于支架的中间段或稍近。因此，我们植入支架应足够长，支架最好为开环设计，从而最大程度减少支架移位的发生率。临床实践表明，材料学的发展和血管内介入治疗技术为基底动脉尖部宽颈动脉瘤的治疗提供了重要支持，基底动脉尖部动脉瘤的血管内治疗已经成为一种安全有效的治疗手段，其治疗效果肯定。本报道病例数较少，其疗效评价有待于大规模病例研究及长期随访。

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