神经系统副肿瘤综合征24 例临床分析

唐彤丹，朱 磊

神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)是指机体各系统的恶性肿瘤或潜在的恶性肿瘤，在非浸润、压迫或转移的情况下，产生“远隔”效应而出现的神经系统临床表现。PNS 可累及神经元、髓鞘、神经肌肉接头、肌肉，病变部位无癌组织直接侵犯神经组织，或无神经组织感染、血管性并发症的证据［1］。由于PNS 的发病率低、临床表现不典型，而且临床医生对其认识不足，往往造成误诊、漏诊。本文回顾性分析24 例诊断为PNS 的病例资料，以期提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006～2013 年我院共收治并确诊的PNS 患者24 例，其中男14 例(58.3%)，女10 例(41.7%)，男女比例为1∶0.7，年龄40～83岁，平均68.7 岁。

1.2 神经系统表现 边缘叶脑炎4 例，表现为记忆力下降、反应迟钝。亚急性小脑变性4 例，均为亚急性起病，表现为走路不稳、言语不清，头部MRI见小脑萎缩。脑干脑炎2 例，主要表现为复视、眩晕。副肿瘤性周围神经病7 例，表现为四肢远端麻木、疼痛，四肢远端袜套样感觉减退，肌电图检查提示神经源性损害。Lambert-Eaton 肌无力综合征6例，表现为四肢近端及躯干无力、腱反射减弱。副肿瘤性恶病质肌病1 例，表现为四肢肌肉萎缩、双下肢痛。

1.3 肿瘤来源 24 例PNS 患者中，肺癌19 例(79.1%)，胃癌2 例(8.3%)，甲状腺癌1 例(4.2%)，淋巴瘤1 例(4.2%)，前列腺癌1 例(4.2%)。其中1 例表现为副肿瘤性亚急性小脑变性的患者，先后患有结肠腺癌、肺鳞癌和肾透明细胞癌，均接受手术治疗，然后表现为PNS。具体PNS亚型及肿瘤来源见表1。

表1 PNS 亚型及肿瘤来源

1.4 PNS 与肿瘤发现的先后顺序 24 例PNS中，肿瘤发现在前的6 例，占25%。其余18 例(75%)均为先诊断PNS 然后再寻找出肿瘤。19 例肺癌患者中，16 例先表现神经系统症状，然后诊断肺癌。2 例胃癌均是先出现PNS 症状，而1 例甲状腺癌、1 例淋巴瘤、1 例前列腺癌均是先诊断肿瘤然后表现出PNS 症状。

2 讨论

PNS 多见于中、老年人，以肺癌并发者最为多见，也可见于消化道恶性肿瘤、卵巢癌、乳腺癌、霍奇金病等。本组病例平均年龄68.7 岁，而且24 例患者中，19 例为肺癌，符合PNS 的发病规律。PNS 的病因并不十分清楚。以前认为可能由于癌肿分泌激素样物质或细胞因子直接损害神经系统所致。目前认为PNS 的发病机制主要与自身免疫异常有关，肿瘤表达与正常神经元抗原相同的抗原或与抗原性相关的分子，诱导抗体产生，激发T 细胞免疫应答，通过分子模拟机制攻击神经系统［2］。

PNS 可累及神经系统的任何部位，如脑、脊髓、周围神经、神经-肌肉接头和肌肉等，按主要累及的部位可分为:(1)累及中枢神经系统:包括亚急性小脑变性、副肿瘤性脑脊髓炎、副肿瘤性斜视性眼阵挛-肌阵挛及脊髓炎等。(2)副肿瘤性周围神经病:包括亚急性感觉神经元病、亚急性运动神经病、感觉-运动或自主神经元病等。(3)累及神经-肌肉接头及肌肉:如Lambert-Eaton 肌无力综合征、皮肌炎、多发性肌炎及恶病质肌病、坏死性肌病等。PNS 的特征性症状包括亚急性小脑变性、边缘叶脑炎等。多数患者的PNS 症状出现于肿瘤之前，可在数年后才发现原发性肿瘤，本组病例中16 例肺癌、2 例胃癌都是先出现PNS 症状，然后才诊断原发肿瘤的。

近年来，已经在PNS 患者血清中发现多个特异性抗体与本综合征有关:抗-Hu 抗体(抗神经元抗体)，与副肿瘤性脑脊髓炎有关［3］;抗-Yo 抗体，是特异性抗小脑浦肯野细胞抗体与副肿瘤性小脑变性有关［4］;抗-Ri 抗体(抗神经元骨架蛋白抗体)，与副肿瘤性斜视性眼肌阵挛-肌阵挛相关［5］;抗电压门控钙通道抗体(VGCC)，见于Lambert-Eaton 肌无力综合征［6］。

尽快识别PNS 的症状对于早期诊断潜在的癌肿并开始治疗尤为重要。临床可以开展相关抗体的检测辅助分析PNS 的类型。PNS 尚无特效疗法，治疗原发肿瘤最为重要，有些患者治疗原发肿瘤后PNS 症状明显缓解。针对PNS 的不同临床表现可以使用维生素类药物，必要时可试用血浆置换、激素及免疫抑制剂等。

［1］Ferrer L.Pathology of paraneoplastic syndromes of the central and peripheral nervous systems and muscle［J］.Rev Neurol，2000，31(12):1228-1236.

［2］Darnell RB，Posner JB.Paraneoplastic syndromes involving the nervous system［J］.N Eng J Med，2003，349(16):1543-1554.

［3］Graus F，Keime-Guibert F，Rene R，et al.Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalomyelitis analysis of 200 patients［J］.Brain，2001，124:1138-1148.

［4］Greenlee JE，Clawson SA，Hill KE，et al.Purkinje cell death after uptake of anti-Yo antibodies in cerebellar slice culture［J］.J Neuropathol Exp Neurol，2010，69(10):997-1007.

［5］Luque FA，Furneaux HM，Ferziger R，et al.Anti-Ri:an antibody associated with paraneoplastic opsoclonus and breast cancer［J］.Ann Neurol，1991，29(3):241-251.

［6］Fukuda T，Motomura M，Nakao Y，et al.Reduction of P/Q-type calcium channels in the postmortem cerebellum of paraneoplastic cerebellar degeneration with Lambert-Eaton myasthenic syndrome［J］.Ann Neurol，2003，53(1):21-28.