Wallenberg 综合征患者椎动脉发育不良现象相关临床研究

王 建，段 丹，王庆松，郑 波，郁 可，王志强

以往多认为Wallenberg 综合征的原因为小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery，PICA)血栓形成，由于检查手段的局限，忽视了颈及颅内血管结构异常的检查。近年来，随着影像学技术及数字减影血管造影DSA 的发展［1，2］，血管解剖学变异现象已逐渐引起人们的重视，但由于检测方法与传统观点的影响，目前对椎动脉优势及发育不良现象在Wallenberg 综合征中的意义尚不清楚，本研究拟采用DSA 对比探讨对Wallenberg 综合征患者的椎动脉优势及发育不良现象，以及进一步探讨在其发病中的作用和意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2011 年1 月～2013 年9 月在成都军区总医院神经内科住院的缺血性脑卒中患者。根据中国后循环缺血的专家共识［3］及全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准［4］且经头部MRI 影像和临床表现证实延髓背外侧病灶的存在与否，分为Wallenberg 综合征组(观察组)及前循环脑梗死(对照组)。排除标准:(1)不符合DSA 适应证;(2)有DSA 绝对和相对禁忌证;(3)未签署DSA手术知情同意书;(4)病历资料不完善。符合上述标准者37 例Wallenberg 综合征入观察组，其中男性29 例，女性8 例，年龄29～79 岁，平均56.00±12.20岁，148 例前循环脑梗死入对照组，其中男性115 例，女性33 例，年龄28～82 岁，平均59.76±10.50 岁。两组性别及年龄构成比无统计学差异。本研究得到成都军区总医院伦理委员会批准，所有被研究者均提供了DSA 书面知情同意书。

1.2 DSA 检查 本研究使用GE 公司Innova 3100 DSA 机，造影剂为碘海醇注射液(欧乃派克300 mgI/ml，GE Healthcare AS)。采用改良的Seidinger 法经右股动脉穿刺成功后置入5F 动脉鞘，用5F 的Pigtail 于主动脉弓(头端在右侧头臂干的主动脉开口处)，用碘海醇16 ml/s，总量18 ml 行主动脉弓造影。更换Pigtail，沿动脉鞘置入5F 椎动脉造影管分别于左右锁骨下动脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，用碘海醇6 ml/s，总量8 ml 行造影，将椎动脉造影管置入左右椎动脉，用碘海醇4 ml/s，总量6 ml行造影。正、侧位造影各1 个序列，包括动脉期、毛细血管期、静脉期，对疑有血管结构异常的部位酌情加照不同角度或进行三维成像以进一步观察。

1.3 观察指标 重点观察双侧椎动脉管径是否对称，并测量两侧椎动脉管径粗细等。

1.4 血管评估标准 本研究中的影像评估分别由2 名未参加本研究工作的神经介入医生完成(一致性检验值Kappa 值=0.89)。椎动脉评估标准:a、正常;b 变异:椎动脉优势［5～9］(①一侧椎动脉管径比另一侧明显增大，两侧直径相差＞0.3 mm;②虽然两侧椎动脉管径相差不大，但一侧椎动脉与基底动脉的连接较对侧更呈直线状，并且非优势侧椎动脉表现为全程均匀纤细)、椎动脉发育不良［8，10］(①一侧椎动脉全程均匀性细小，椎动脉管径平均1.5 mm 左右;②一侧椎动脉全程纤细狭小，其管径为对侧椎动脉的1/3 以下)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行统计学分析。计数变量采用频数和构成比，计量变量采用±s 进行统计学描述。两组间计量变量均数比较采用成组t 检验。组间计数变量比较采用Pearson χ2检验，并进行连续性校正。并分别计算椎动脉优势及发育不良的优势比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者椎动脉优势及发育不良现象具体分析 见表1。

表1 两组患者椎动脉优势及发育不良现象情况

2.1.2 椎动脉优势现象 见图1、图2。观察组患者19 例，占51.35%，其中左侧椎动脉优势者12 例，占63.16%，右侧7 例，占36.84%;男15 例，女4 例，年龄39～76 岁，平均53.21±9.24 岁。对照组45 例，占30.41%，其中左侧椎动脉优势26例，占57.78%，右侧19 例，占42.22%;男32 例，女13 例，年龄28～76 岁，平均60.76±10.73 岁。

2.1.3 椎动脉发育不良现象 见图3。观察组6 例，占16.22%，其中左侧发育不良者2 例，占33.33%;右侧4 例，占66.67%;男4 例，女2 例，年龄39～76 岁，平均54.17±12.2 岁。对照组6 例，占4.05%，其中左右侧各占3 例，男4 例，女2 例，年龄35～69 岁，平均57.07±11.51 岁。

2.2 两组病例各种血管变异发生情况对比分析 见表1。结果显示观察组有椎动脉优势的几率比对照组高2.416 倍，有椎动脉发育不良的几率比对照组高4.581 倍。

3 讨论

图1 左侧椎动脉优势

图2 左侧椎动脉优势(左侧椎动脉与基底动脉的连接较右侧更呈直线状)

图3 左侧椎动脉发育不良

椎动脉管径变化较大，绝大部分个体两侧椎动脉管径并不完全相同，尸体解剖及血管成像研究均显示，仅6%～26%的被研究对象两侧椎动脉管径大小一致，其余绝大部分患者两侧椎动脉粗细并不对称，其中约50%以上为左侧椎动脉管径较右侧大，这一现象常被称为椎动脉不对称(vertebral artery asymmetry，VAA)，但只有当差异明显并达到一定标准时才能诊断为 VAD［5，9，11］。近几年的研究［12～16］发现:VAD 是后循环梗死的一个危险因素，尤其是PICA 供血区域的梗死，提示PICA 供血区梗死部位与VAD 有一定相关性。本研究采用了目前较广为接受并相对更严格规范的VAD 判断标准［5～9］。本研究使用该方法观察了经头部CT/MRI检查证实为Wallenberg 综合征的37 例患者和148例前循环脑梗死患者，DSA 检查结果显示，两组病例总体VAD 出现率为34.9%，其中观察组为51.35%，左侧优势型占63.16%，右侧占36.84%;对照组为30.41%，左侧优势型占57.78%，右侧占42.22%。显示椎动脉优势型可能是Wallenberg 综合征的危险因素，结合头部影像学结果，发现观察组中绝大部分为非优势侧受累。

近年来，VAH 作为一种特殊类型的椎动脉优势现象，备注广大学者关注，在被检查人群中，左侧占5.7%，右侧为8.8%［10，17］。本研究中，观察组患者VAH 6 例(16.22%)，右侧占66.67%，左侧占33.33%，发育不良血管与延髓病灶均在同侧，出现率远高于正常人群及对照组。Weintraub 等应用MRA 检查发现VAH 的患者在头颈持续过伸3～4 min后，有25%出现椎动脉血流降低至50 ml/s 以下。推测患者在VAH 的基础上，当头部向一侧旋转引起同侧椎动脉血流减少时，对侧椎动脉代偿不良，尤其是在合并对侧椎动脉病变或颈椎骨质增生时，易导致椎基底动脉供血不足，引起椎基底动脉系统缺血，显示其本身即是后循环梗死的重要危险因素。Park［15］研究证实:VAH 发生同侧后循环缺血几率增加，并发现VAH 有更高的动脉粥样硬化易感性。因此，VAH 可能是造成的Wallenberg 综合征重要原因之一。

根据本组研究的结果，发现合并椎动脉发育不良的椎动脉优势型患者较多，在观察组中的6 例VAD 合并VAH 的患者，椎动脉发育不良侧均出现延髓背外侧区域梗死，并且其临床症状较为完全，预后较差，对于多种变异同时出现时，其在Wallenberg 综合征的发病中的具体意义仍不能明确。

为此我们的研究进一步揭示Wallenberg 综合征组与非Wallenberg 综合征的其他类型缺血性脑卒中对照组患者左侧VAD 及右侧VAH 的出现率间存在明显的统计学差异。与对照组患者相比，观察组病例有VAD 现象出现率增高，且观察组有VAD 的几率比对照组高2.416 倍(95%CI1.160～5.032)，进一步分析VAH 现象亦呈现了相似的变化趋势，观察组有VAH 的机率比对照组高4.581 倍(95% CI 1.385～15.154)。显示VAD、VAH 异现象与Wallenberg 综合征间存在明显关联，提示除了脑血管病常见的危险因素与致病机制外，椎动脉优势及发育不良在Wallenberg 综合征发病中可能也有重要意义值得高度重视。

由于本研究仅为被研究对象部分血管模式变异的横断面研究，虽然经多年的连续纳入患者，目前研究的病例总数仍有限，使我们很难明确其血管模式变异在Wallenberg 综合征发病中的具体机制，同时，单侧椎动脉发育不良后的脑血管储备和脑血流动力学改变对临床表现及预后的影响等方面问题，仍值得我们进一步探讨。目前，本研究仍在进一步继续扩展病例数量及定期的追访。

［1］Sarah MD，Hua Y，John K，et al.Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Angiography for Internal Carotid Artery Disease:A Systematic Review and Meta-Analysis［J］.Stroke，2008，39(6):2237-2248.

［2］Silvennoinen HM，Ikonen S，Soinne I.CT Angiographic Analysis of Carotid Artery Stenosis:Comparison of Manual Assessment，Semiautomatic Vessel Analysis，and Digital Subtraction Angiography［J］.Am J Neuroradiol，2007，28(1):97-103.

［3］中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识［J］.中华内科杂志，2006，45(9):786-787.

［4］中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管病分类及各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29:376-380.

［5］Jeng JS，Yip PK.Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by coloroded duplex ultrasonography［J］.Ultr Sound Med Biol，2004，30(5):605-609.

［6］谭莉平，李高忠，黄迪开.CT 血管成像在诊断椎动脉变异中的价值［J］.广西医科大学学报，2012，29(2):274-277.

［7］Demarin V，Skaric-Juric T，Lovrencic-Huzjan A，et al.Vertebral artery hypoplasia-sex-specific frequencies in 36 parent-offspring pairs［J］.Coll Antropol，2001，25(2):501-509.

［8］Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobasilar junctional infarcts［J］.Neurol Neurosurg Psychchiatry，2009，80:1087-1092.

［9］侯红玲，闫福岭.椎动脉优势及其研究进展［J］.现代医学，2010，38(4):438-440.

［10］王力力，华 杨.椎动脉发育不良影像学检查方法的研究进展［J］.中华医学超声学杂志(电子版)，2008，5(6):965-969.

［11］Cosar M，Yaman M，Eser O，et al.Basilar artery angulation and vertigo due to the hemodynamic effect of dominant vertebral artery［J］.Med Hypotheses，2008，70(5):941-943.

［12］Peen F，Podia D，Landis T，et al.Vertebral artery hypoplasi:a predisposing factor for posterior circulation soke［J］.Neurology，2007，68:65-67.

［13］Caplan LR.Artcrial occlusions:does size matter［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78:987-989.

［14］Park JH，Kin JM，Roh JK.Hypoplastic vertebral artery frequency and associations with ischaem ic stroke territory［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(9):954-958.

［15］Chen YY，Chao AC，Hu H，et al.Vertebral artery hypoplasia is associated with a decrease in net vertebral flow volume［J］.Ultrasound Med Biol，2010，36(1):38-43.

［16］Olindo S，Khaddam S，Bocquet J.Association between basilar artery hypoplasia and un-determined or lacunar posterior circulation ischemic stroke［J］.Stroke，2010，41(10):2371-2374.

［17］Peterson C，Phillips L，Linden A，et al.Vertebral artery hypoplasia prevalence and reliability of identifying and grading its severity on magnetic resonance imaging scans［J］.J Manipulative Physiol Ther，2010，33(3)207-211.