成都城乡居民基本医疗保险与农民大病就诊分析*

2014-03-10华钟莉莎蒋远胜

中国卫生统计 2014年2期

郭华钟莉莎蒋远胜△

郭华1，2钟莉莎1蒋远胜1△

目的结合成都城乡居民基本医疗保险实施情况，分析影响农民大病就诊决策和费用主要因素及其变化。方法基于成都三个县2010年和2013年对369户农户两次调查数据，运用Heckman两阶段模型进行分析。结果影响农民大病就诊的主要因素为性别、家庭规模、是否患有慢性病和卫生服务可及性；从大病就诊费用来看，主要影响因素为年龄、是否患有慢性病和家庭经济状况。结论城乡居民基本医疗保险运行良好，药品和医疗服务价格过高，缺乏对特殊人群政策倾斜，基层卫生服务条件和质量需进一步改善。

大病就诊城乡居民基本医疗保险农村居民影响因素

据卫生部统计数据，截止2012年，我国超过13亿人享有基本医疗保障，92.5%农村居民参加了各种医疗保险，西部地区为93.9%。但农村应就诊未就诊、应住院未住院比例仍然居高；疾病导致居民经济负担持续加重［1］。大病冲击下，农户人均纯收入下降5%，这种负面影响平均持续15年［2］。一系列农村居民致贫原因中，因疾病或损伤致贫的农村居民占全部农村贫困居民的37.8%［3］。这种“因病致贫、因病返贫”现象在我国农村地区普遍存在［4-5］。

研究表明，大病给农村居民带来的经济风险是城镇居民的17～30倍；中国西部农村，疾病成本居各致贫因素之首［4］。国内对于该领域关注偏少且就诊行为研究数据陈旧。在统筹城乡过程中，农民身份变化与医保待遇并不同步，在特大城市统筹城乡发展背景下研究农民就诊决策行为的文章并未发现。

数据来源及研究方法

1.数据来源

本文数据来源于四川统计年鉴及课题组于2010年在成都温江、双流、金堂所采集的369份农户调查问卷，于2013年对上述地区进行回访。样本数量：温江66份，双流156份，金堂147份。调查地点选择采取分层抽样，农户调查通过随机抽样，抽样比例均超过0.01%国家抽样调查标准。分层抽样依据成都各区县四年GDP均值及各县人均GDP四年均值。

2.研究方法

本文研究统筹城乡居民基本医疗保险背景下，成都农村居民大病就诊行为及费用。以往研究将大病界定为：是否住院；治疗花费较大；病情严重［5］。但费用调查主观性较强，且大病费用的界限值很难划定，从而调查数据与真实值之间会有误差。文中以是否住院及因病无法劳动作为判定大病的依据。由于就诊行为并非随机，且就诊费用发生在就诊之后，研究就诊费用，先要分析就诊行为。此类问题，Heckman两阶段模型较为常用［5］。

第一阶段，估计居民大病就诊行为。考虑Probit模型来区分“y*i＞0”和“y*i＜0”，运用极大似然估计并取对数似然函数有：

变量选择及描述性分析

第四次国家卫生服务调查报告指出，居民就诊受性别、年龄、教育程度、收入、是否有医疗保障、疾病、医疗服务可及性等因素影响［4，8］。是否外出务工、家庭经济状况、是否患有慢性病显著决定就诊行为［1，5］；部分学者在研究中加入政策因素［2］。因此，可将影响农户大病就诊和费用的因素归结为性别、年龄、教育年限、家庭规模、是否外出务工、是否患慢性病、家庭经济状况、卫生服务可及性、是否参加城乡居民基本医疗保险和有无其他医疗保障，见表1。

第一阶段，农民是否就诊作为潜变量；第二阶段，被解释变量为“农户就诊费用”的对数。2009年农户大病就诊率86.49%，2012年大病就诊率稍有下降；样本农户大病平均就诊费用从7357.4元上涨为8251.5元。两次随机抽样对比中，男性和女性大病就诊率均有所下降；女性就诊率高于男性，平均就诊费用低于男性。2009年外出务工人员大病比例高于未外出人员，就诊率基本持平，2012年该人群大病病例大幅减少。未患慢性病农户大病就诊率91.11%，而患慢性病农户大病就诊率从84.64%降至75%，平均就诊费用上升。贫困家庭和一般家庭农户就诊率均有下降；2012年贫困家庭就诊费高于经济状况一般家庭，富裕家庭农户平均就诊费用最高。2009年未参保农户大病就诊率高于参保农户6.33%，平均就诊费用低于参保农户近857元。有其他医疗保障（主要指商业性医疗保险）农户大病病例较2009年有所增加。两次调查中，有其他医疗保障农户就诊率均高于没有其他医疗保障农户；拥有其他医疗保障农户平均就诊费用2009年高于没有其他医疗保障农户，2012年反之。

表1 成都农村居民大病就诊行为的变量定义及统计描述

估计结果

用Stata10.0对样本数据进行分析。结果显示，模型拟合度较好，见表2。基于回归结果，各因素影响程度及统计学意义解释如下：

表2 成都农村居民大病就诊行为影响因素的模型分析结果

户主特征方面：2009年，性别对于成都农村居民大病就诊费用没有显著影响，而在2012年，对就诊行为在1%水平上（Z＝-2.95，P＝0.00）负向显著影响，与描述性统计结果一致。2009年，年龄对成都农村居民就诊行为及费用在5%水平（分别为Z＝-0.91，P＝0.03；Z＝-0.36，0.04）均产生显著负向影响，2012年仅对就诊费用有负向影响，并在1%水平（Z＝-1.08，P＝0.00）显著。农户家庭规模对就诊行为的影响，由不显著变为5%水平（Z＝2.24，P＝0.03）显著正向影响；对就诊费用不显著。是否外出务工不影响成都市农村居民的就诊决策和费用。

健康状况方面：是否患有慢性病对于农村居民就诊行为的影响变为1%水平（Z＝-3.01，P＝0.00）上的负向显著。就诊费用的影响程度由5%水平（Z＝1.58，P＝0.03）变为1%水平（Z＝4.26，P＝0.00）正向显著。

就医条件方面：家庭经济状况对农村居民就诊行为影响已相对减弱，对就诊费用影响依然显著，从正向变为负向影响。卫生服务的可及性主要指农户到达最近医疗服务机构的距离。而由于时间、经济成本等因素的限制，医疗机构远近会直接影响农户的就诊行为。就回归结果来看，卫生服务的可及性只对于农户就诊的决策有显著影响，从2009年的负向变成2012年的正向影响。

医疗保障方面：2009年农户是否参加城乡居民基本医疗保险对就诊行为的影响在1%水平（Z＝10.19，P＝0.01）显著，为正向。无论是否存在逆选择，拥有医疗保障对于农民本身是否就诊的决策行为都会产生正向的影响。但是是否参保对就诊费用并没有影响。是否有其他医疗保障对农户的就诊决策行为影响不显著，且仅在2009年在1%水平（Z＝3.84，P＜0.001）正向显著影响农民的大病就诊费用。

结论与建议

1.研究结论

对于大病就诊行为的主要影响因素，从年龄、教育年限、家庭经济状况、卫生服务可及性、是否参加城乡居民基本医疗保险转变为性别、家庭规模、是否患有慢性病和卫生服务可及性；年龄、教育年限、家庭经济状况已经不再显著影响成都农村居民的就诊行为，性别、家庭规模和是否患有慢性病成为新的影响因素。女性自身生理特点决定其面临着更多的疾病风险，近年来女性疾病的发病率逐年提高，《关于我国妇女健康状况报告》统计资料显示，近几年，我国妇女妇科病的平均发病率在87.5%以上，并呈现明显上升趋势。农村家庭规模越大越容易分享更多资源，分担更大风险，大病农户越倾向就诊，扩大的家庭仍然是农村应对重大疾病风险主要方式之一，这与以往研究结论［2，5，7］一致。患有慢性病会影响农户就诊决策。调查地区基层医疗机构条件仍然落后，部分就诊费用难以报销，使得农户更倾向于到较远的大医院就诊。

就诊费用方面，主要影响因素变为年龄、是否患有慢性病和家庭经济状况。年龄增长使得患重病可能性增加。目前医疗服务的可得性和可及性决定了农村老年人一旦患病往往不能及时治疗，传统观念又使他们不愿意为就诊过多花费。从经济状况来看，富裕家庭更愿意以金钱换取健康，因为经济问题延误疾病诊治或者在治病过程中放弃治疗的现象明显少于经济困难家庭，这与以往研究结论［9］一致。虽然基本医疗保险补贴和报销比例逐渐提升，农民对于费用的担心逐渐减少，但慢性病一定程度上加重了农民负担。

2.相关建议

结合以上结论提出相应建议如下：

第一，加强基层医疗卫生保健知识普及以及国家相关政策的宣传教育。农村居民受教育程度偏低，加强对农民医疗卫生知识的宣传教育力度，提高农民的医疗卫生保健知识水平和对国家相关政策的认知程度。一方面，可以有效帮助农民预防大病侵袭；另一方面，能够使农村居民在患病时及时就诊。

第二，加大基层卫生服务机构建设力度。以成都国家综合配套改革实验区为契机，在全域范围增加基层医疗机构数量。严把药品、医疗器械质量关，提高县、乡、村各级医疗卫生机构医护人员业务水平，吸引优秀医护人员到基层工作。降低基层卫生服务机构运行成本，进行不定期抽查，防止基层医疗服务机构负担转嫁。

第三，对老年人、贫困人群、妇女实施政策倾斜。目前，成都城乡居民基本医疗保险对于普通农村困难户、老年人、妇女等在报销比例等政策并无差别，而患病对于农村不同人群影响明显不同，且鉴于近年妇科病发病上升趋势明显，建议基本医疗保险对以上人群在政策上适当倾斜。

第四，开发农村商业性医疗保险市场。实行以居民基本医疗保险为主，各种商业性保障为辅的农村医疗保障体系。针对不同特征人群开发不同的商业性医疗保险产品。

第五，扩充基药目录，控制药品和医疗服务价格上涨。国家与地方药物目录药品数量有限，部分地区重合率仅50%，且未包含某些重大疾病用药，造成患病人群药费负担过重。要适时调整和扩充基药目录。针对医疗服务价格上涨过快，要通过行政、法律等手段进一步进行规范和管理。

1.李晓敏，丁士军，冯黎.贫困地区农户医疗服务需求影响因素分析.农业技术经济，2009（2）：17-25.

2.高梦滔，姚洋.性别、生命周期与家庭内部健康投资.经济研究，2004（7）：115-125.

3.卫生部信息统计中心.第四次国家卫生服务调查分析报告.http：//www.moh.gov.cn.

4.蒋远胜，宋青锋.新型农村合作医疗农户逆向选择、寻医行为和住院决策.农业经济问题，2009（3）：52-57.

5.冯黎，陈玉萍，吴海涛.农村居民大病就诊行为的实证分析.农业技术经济，2009（3）：52-59.