基于时空尺度的公共卫生资源配置均等化测度研究*

2014-03-10苏宝利时

中国卫生统计 2014年2期

苏宝利时涛，2△

苏宝利1时涛1，2△

目的研究2000-2011年山东省公共卫生资源配置均等化问题。方法借助泰尔指数一阶嵌套分解法和ESDA探索性空间数据分析法。结果在时间尺度上山东省公共卫生资源配置总体差异减小，均等化水平提高；在空间尺度上不存在全局空间自相关；济南、淄博、烟台、威海、莱芜等五地市与周边邻接地市在空间尺度上存在较大差异、在时间尺度上差异扩大；存在空间异质性，其格局与普遍意义上的东、中、西三大地带的划分存在差异；在空间尺度上公共卫生资源配置的均等化水平存在差异，地带内差异是主要因素，这一点两种方法的结论一致。结论两种方法的结合使用，可以使公共卫生资源配置均等化测度更加丰富、合理和科学。

公共卫生资源配置均等化泰尔指数 ESDA 空间自相关

随着医改的推进，我国卫生领域面临着一系列问题，其中公共卫生资源配置的均等化问题成为政府、学术界、大众关注的焦点问题。本文认为的公共卫生资源配置均等化的内容包含两个方面：一是居民享受公共卫生服务的机会均等；二是居民享受公共卫生服务的结果均等。两者比较，结果均等更为重要。要实现公共卫生资源配置的均等化，必须知道是否均等、哪里不均，这就需要进行区域差异的科学测度方法。在中国知网期刊全文数据总库及优秀硕博论文库中查阅2000年以来的相关文献，应用洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数的居多，应用空间统计学、计量经济学、地理信息系统的方法较少［1-14］。

本文分别应用传统的泰尔指数一阶嵌套分解法和探索性空间数据分析（ESDA）两种方法，测度山东省公共卫生资源配置均等化程度，一方面积极探索更加科学地测度公共卫生资源配置均等化的方法，以求就教于各位同仁；另一方面试图发现我省公共卫生资源配置方面的问题，以求为决策部门提供科学参考，有利于卫生资源更好配置。

资料与方法

1.资料来源

查阅2001-2012年《山东省统计年鉴》、《山东省卫生年鉴》［15］、国家基础地理信息中心、中国国家地理网、山东省卫生厅网站，获取主要社会、经济、卫生资源指标，数据格式如表1所示。公共卫生资源指标采用学术界通用的三大指标：“卫生机构数”、“床位数”、“卫生技术人员数”，指标解释：

表1 2011年山东省17地市主要社会、经济、卫生资源指标

（1）卫生机构数。统计年鉴对此指标的解释存在变动，按照2012年卫生年鉴最新规定：医院包含综合医院、中医医院、专科医院；基层医疗卫生机构包含社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部；专业公共卫生机构包含专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院（所、站）；其他机构包含疗养院、临床检验中心。为研究的方便，本文样本数据直接来自官方卫生统计年鉴，没有做可比性统计预处理。

（2）床位数。指各类卫生机构为救治病人需要设置病床，包括医院、卫生院和其他医疗机构的病床。

（3）卫生技术人员数。2010年以前的统计年鉴采用“卫生技术人员数”指标，包含“医生”和“注册护士”两类，2011年以来的年鉴采用“卫生机构人员数”指标，其中“卫生技术人员数”项下包含“医生”和“注册护士”两类。本文2000-2010年数据采用“卫生技术人员数”数据，2011年和2012年数据采用“卫生机构人员数”数据。

2.统计方法

（1）泰尔指数（Theil index）考虑到地区经济发展和人口规模对公共卫生资源配置的影响，本文分别计算以GDP比重加权的Theil T、以人口比重加权的Theil L，并进行对比分析。公式形式相同，以“卫生机构数”的Theil T指数为例，区域差异泰尔总指数Tp计算公式如下：

其中，n为大地带个数，m为地带内区域个数，Yij为第i地带第j区域的卫生机构数，Y为全区域卫生机构总数，Pij为第i地带第j区域的地区GDP总量，P为全区GDP总量。Tp数值越大，说明区域间观测指标差异越大，反之则越小。

把山东省分解成东部、中部、西部三大地带，即i＝1，2，3；以17地市为区域空间单元，即j＝1，2，……17，可以对Tp进行一阶段分解，山东省观测指标总体差异可分解成三大地带内差异和三大地带间差异，其计算公式如下：

本文基于一阶嵌套分解，从东部、中部、西部三大地带及17地市研究山东省公共卫生资源配置差异情况。

（2）探索性空间数据分析法（ESDA）

本文分别从全局自相关指数（Global Moran′s I）、局部空间自相关（Local Moran′s I）、空间异质性指数LISA三个方面检验我省公共卫生资源配置的空间均等性。三者关系如表2所示。

表2 空间自相关指数与空间格局关系

①全局自相关指数它是对研究地域空间自相关的综合度量，是各地域单元与邻接地域单元空间自相关性质与水平的综合反映。计算公式：

式中：n为地域单元个数；xi（i＝1，2，…，n）为地域单元i的观测值；｛Wij｝为空间权重系数矩阵，表示各地域单元空间邻近关系。

②局部空间自相关它是测度地域单元与其邻接地域单元的观测变量间的相关性，识别空间是集聚状态还是离散状态，以及探测空间异质性等。计算公式：

③空间异质性指数（LISA）为研究山东省公共卫生资源配置的空间异质性，将三大平均指标分别标准化，记作Zi，进而分别计算各地市的邻接地市的平均值W（Zi），从而得到每一个标准化平均指标的空间坐标（Zi，W（Zi）），分析其空间异质性大小，绘制LISA散点图。

（3）应用软件应用GeoDo095i、ArcGIS9.3、DPS13.0、SPSS17.0等专业统计软件对数据进行整理和分析。

山东省公共卫生资源配置实证分析结果

1.泰尔指数时空尺度分析结果

（1）泰尔指数时间演变分析

表3 2000-2011年山东省公共卫生资源配置Theil指数时间演变一览表

以时间轴纵向来看，2000-2011年山东省公共卫生资源配置三大测度指标的演变趋势，“卫生机构数”指标Theil T明显小于Theil L指数，说明该指标对地区总人口变化敏感；“床位数”和“卫生技术人员数”指标Theil T明显大于Theil L指数，说明该指标对地区经济发展水平变化敏感。2000以来，除2003年“非典时期”差异空前拉大以外，三大指标总体差异呈现下降趋势，2010年到达最低点；2011年出现拉大趋势，笔者推测这与统计口径发生变化有关，实际差异比数据显示的可能微小。这个结论从Theil L指数发展变化即可得到验证，三大指标的总体差异呈现下降趋势。说明山东省公共卫生资源配置的总体差异不断缩小，均等化水平有所提高。

（2）泰尔指数一阶嵌套分解分析

以17地市为空间单元对泰尔指数进行一阶嵌套分解，山东省2000-2011年公共卫生资源配置三大指标总体差异可分解成东、中、西部三大地带内差异和三大地带间差异，分析结果见图1、2。

①以时间尺度测度2000-2011年山东省公共卫生资源配置演变趋势，“卫生机构数”指标对地区总人口变化敏感，“床位数”和“卫生技术人员数”指标对地区经济发展水平变化敏感；除2003年非典时期差异空前拉大以外，三大指标总体差异呈现下降趋势，2010年到达最低点，说明山东省公共卫生资源配置的总体差异不断缩小，均等化水平有所提高。

②以空间尺度测度，根据传统意义三大地带划分方法，泰尔指数一阶嵌套分解结果显示，地带内部差异是主要影响因素，地带间差异在逐年降低。说明实行区域卫生规划后，政府在平衡各地卫生事业发展方面的政策措施初见成效，但是由于地市经济发展水平、人口总量、面积等的差异，各地市内部配置均等化水平还是存在明显差异。

图1 医疗卫生资源配置三大指标基于GDP一阶嵌套分解的Theil T

图2 医疗卫生资源配置三大指标基于年末人口数一阶嵌套分解的Theil L

2.ESDA探索性空间数据分析结果

泰尔指数是基于地区GDP或人口总量的加权分解，不需要再取均值。然而进行探索性空间分析时，为体现研究的意义，需要剔除地区面积和人口因素的影响，转换成对应的平均指标进行分析。

（1）全局空间自相关（Global Moran′s I）

表4 2000-2011年山东省公共卫生资源配置均等化全局空间自相关Global Moran′s I

根据表2的评价标准，2000-2011年山东省“卫生机构数/公顷”、“床位数/万人”、“卫生技术人员数/万人”Global Moran′s I的正态统计量｜Z（I）｜≤1.64，P＞0.05，均未通过显著性检验，表明不存在显著的空间自相关。

（2）局部空间自相关（Local Moran′s I）

在时空尺度上绘制17地市2000-2011年局部空间自相关箱线图，见图3。

图中三大指标箱线图的形状分布非常相似，显示出济南、淄博、烟台、威海、莱芜的局部莫兰指数为负值，且箱线较长，说明在空间尺度上该地市与周边邻接地市存在较大差异，在时间尺度上与周边地市差异在扩大。东营、泰安、滨州的局部莫兰指数为正值，说明在空间尺度上该地市与周边邻接地市相似，且与周边地市差异变化在逐步扩大。其他地市的局部莫兰指数为零，说明变化不明显。

（3）空间异质性（LISA）山东省公共卫生资源配置空间异质性LISA散点图见图4。

图3 卫生机构数、床位数、卫生技术人员数局部空间自相关箱线图

图4 2011年山东省公共卫生资源配置空间异质性散点图

表5 2011年山东省17地市空间异质性

在空间尺度上，高高象限为热点区，低低象限为盲点区，表示自身和周边差异不大，空间正相关较强，落在这两个象限说明公共卫生资源配置均等化水平较高。低高象限表示自身均等化水平低周边高，高低象限表示自身均等化水平高周边低，落在这两个象限说明异质性突出，空间负相关较强，公共卫生资源配置均等化水平较低。

讨论

1.泰尔指数分析在以GDP加权分解的Theil T显示，山东省公共卫生资源配置均等化水平变化波动较大，地带内部差异拉大，地带间差异在减小，床位和医疗技术人员方面的配置差异有拉大的趋势，均等化水平在下降；在以人口数加权分解的Theil L显示却相反。究其原因，笔者认为，10年来各地经济发展水平差异明显，造成权重变化较大，而人口发展相对稳定，使得泰尔指数一阶分解的结果出现明显差异。但总体来看，地带内部差异是造成总体差异的主要因素。这与当地的经济发展、面积、人口数有很大关系，笔者认为人口密度可以作为一个重要参考指标，留待后续讨论。

2.探索性空间数据分析 ①从全局空间自相关分析来看，2000-2011年山东省“卫生机构数/公顷”、“床位数/万人”、“卫生技术人员数/万人”三大平均指标不存在显著的空间自相关。②从局部空间自相关分析来看，济南、淄博、烟台、威海、莱芜等五地市在空间尺度上与周边邻接地市存在较大差异，在时间尺度上与周边地市差异在扩大。③公共卫生资源配置存在空间异质性，其格局与普遍意义上的东、中、西三大地带的划分存在差异，说明在空间尺度上，公共卫生资源配置的均等化水平存在差异，这一点与泰尔指数一阶分解结果一致。

3.两种测度方法的比较泰尔指数完全能够满足应用条件，并且可以进行一阶及二阶嵌套分解，可以更好地反映出地带内和地带间的差异对总差异的贡献率，从而发现均等化变动的原因和趋势。另外，泰尔指数分别以地区GDP和总人口加权分解得到Theil T和Theil L指数，两指数值的大小和变化反映出地区公共卫生资源配置均等化水平受哪个因素影响显著。ESDA中的空间自相关分析工具可以分别从时间和空间两个维度分析公共卫生资源配置的均等化水平，尤其是在空间尺度分析上，各地市不再是一个个独立的区域，在空间溢出效应的影响下各地市间存在千丝万缕的联系，借助Arc GIS地理信息系统软件可以实现空间差异的可视化，把空间因素的影响纳入到研究体系内，这是研究方法的一个创新。

4.应用建议泰尔指数是一个比较成熟和应用广泛的差异测度工具，可以选取不同权重指标、选取不同地域单元对其分解。本文是基于三大地带和17地市的划分，如果扩展到139个县域单元，研究会更加细致和科学；研究指标如果把人口密度、就医距离、就医时间、地区医学院校个数、在校在读医学院校人数等指标纳入进来，使得研究更加丰富、全面和科学。在ESDA工具应用上，本文构建空间权重系数矩阵，这种矩阵为基本单元，为0或1，构建简单，没有考虑地域单元的面积、直线距离、经济发展水平、人口数等影响因素，这无疑使得权重矩阵过于简单，后续的研究可以综合考虑以上各因素得到空间权重矩阵，使得研究更加丰富、全面和科学。

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