完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术近期疗效比较的Meta分析

郑晓娇刘 威李亘松△

完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术近期疗效比较的Meta分析

郑晓娇1刘 威2李亘松1△

目的本Meta分析旨在探讨可手术胃癌（I～IIIa期）患者接受完全腹腔镜远端胃癌根治术和腹腔镜辅助远端胃癌根治术的近期疗效差异。方法检索范围从建库至2013年10月1日，计算机检索PubMed、CISCOM、CINAHL、Web of Science、Google学术、EBSCO、Cochrane图书馆和CBM等中英文数据库。采用STATA 12.0软件进行Meta分析，计算标准均数差（standard mean difference，SMD）及其95%可信区间（95%confidence intervals，95%CI）评价两种手术方式的近期疗效差异。结果本Meta分析共计纳入了6项随机对照研究共包括可手术胃癌患者1644例，其中656例患者行TLDG术，988例患者行LADG术。Meta分析的结果表明：TLDG组患者手术出血量明显少于LADG组患者（SMD＝-0.19，95%CI：（-0.35，-0.02），P＝0.012）；TLDG组患者淋巴结清除数目多于LADG组患者（SMD＝0.31，95% CI：（0.21，0.42），P＜0.001）；此外，TLDG组患者的首次排气时间短于LADG组（SMD＝-0.17，95%CI：（-0.28，-0.05），P＜0.001）。但比较两组手术时间、淋巴结平均检出数以及术后并发症发生率发现无统计学意义（均P＞0.05）。结论与LADG术相比，TLDG术具有出血量少、首次排气时间短、淋巴结清除数目多等优点，它有助于胃癌患者的早期康复，可作为治疗早期胃癌的首选治疗手段。

胃癌根治术 腹腔镜手术 近期疗效 Meta分析

胃癌是发生于胃上皮组织的恶性肿瘤，其发病率和病死率位居全球各种恶性肿瘤的第2位，它也是我国癌症死亡的主要原因之一，严重威胁人类健康［1］。目前手术切除仍是治疗胃癌的主要手段，近年来大量临床工作者将焦点聚集在提高手术切除率和改善胃癌患者生存期等方面［2］。随着手术技术和设备的不断改进，在临床实践中对胃癌患者实施腹腔镜胃切除术已被广泛认可和接受［3］。与传统的开腹手术相比较，腹腔镜远端胃癌根治术有出血量少、创伤小、恢复快、疼痛轻以及术后住院时间短等优势［4］。腹腔镜胃癌切除术主要分为腹腔镜辅助远端胃癌根治术（laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG）和完全腹腔镜远端胃癌根治术（totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）两种手术方式［5］。LADG是指在腹腔镜下采用离断胃癌周围血管，通过上腹部的辅助切口实施淋巴结群清扫术和胃切除术，并进行胃肠道重建。而TLDG则是在腹腔镜下完成胃切除和吻合重建，然后在扩大的脐下切口处取出标本。虽然TLDG手术的微创效果更好，但腹腔镜下胃肠道的技术吻合难度非常高，因此国内外多数临床医师仍选择行LADG手术，少数采用TLDG［6］。然而目前临床结果中鲜有关于TLDG和LADG区别的前瞻性研究［7］。为了证明TLDG的安全可行性，本研究对接受TLDG与LADG手术患者进行回顾性分析，以期为胃癌的临床治疗提供更多的科学依据。

材料和方法

1.资料检索

计算机检索PubMed、CISCOM、CINAHL、Web of Science、Google学术、EBSCO、Cochrane图书馆和CBM等中英文数据库，检索范围从其建库至2013年10月1日。文献检索策略采用主题词和自由词结合的原则，检索词主要包括：胃癌、gastric cancer、完全腹腔镜远端胃癌根治术、totally laparoscopic distal gastrectomy、腹腔镜辅助远端胃癌根治术、laparoscopic-assisted distal gastrectomy、胃癌根治术、gastrectomy、疗效、effects等。手工检索纳入文献的参考文献以发现潜在符合纳入标准的研究。

2.纳入与排除标准

纳入标准：（1）完全腹腔镜远端胃癌根治术与腹腔镜辅助远端胃癌根治术疗效差异比较的临床研究；（2）所有患者均经病理组织学证实为胃癌；（3）纳入文献均提供完整的数据资料如胃癌患者的手术时间、出血量、术后并发症、术后首次排气时间、术后住院时间等；（4）所有纳入文献的语言均为中文或英文。剔除不符合上述纳入标准的文献。同一作者采用相同病例进行了多项研究并发表，则仅纳入样本量最大的研究或者最近发表的研究。

3.数据提取与质量评价

采用统一制定的数据收集表，由两位研究者分别独立提取纳入文献数据资料，主要数据信息包括：第一作者、发表时间、国家、语言、种族、研究设计、病例数、手术方法、手术出血量、术后住院时间、手术并发症等。如存在争议，通过与第三方讨论解决分歧。由两位研究者根据Jadad评分标准［8］评价纳人研究文献质量，从随机分组方法、盲法和退出与失访的描述3个方面进行评价。

4.统计学方法

采用固定效应模型或随机效应模型计算标准均数差（standard mean difference，SMD）及其95%可信区间CI）评价TLDG和LADG手术临床疗效的差异，并对合并效应值的显著性进行Z检验。各研究间异质性采用卡方检验（Chi-squared test）进行评价［9］，若P＜0.01则提示异质性差异；此外，采用I2检验定量评价异质性大小，I2值介于0%至100%之间，I2值愈大提示异质性愈明显；如异质性检验P＜0.05或I2＞30%，则提示各研究间存在异质性，故采用随机效应模型分析，反之则采用固定效Begger漏斗图和Egger线性回归分析纳入文献是否存在发表偏移以评价原始分析结果的真实可靠性。应模型分析［10］。采用Meta分析采用STATA 12.0统计软件进行。

结 果

1.纳入研究的基线特征

最初检索到相关文献57篇，根据其题目和摘要剔除34篇，进一步阅读全文并评价数据完整性后剔除17篇，最终6项队列研究符合纳入标准进入本Meta分析［11-16］。纳入研究的发表时间在2008年至2012年。文献纳入筛选流程见图1。过去十年电子数据库中与主题相关的文献数量的分布见。纳入的6项队列研究包括1644例可切除胃癌患者，其中656例TLDG患者和988例LADG患者。纳入研究的基线特征和质量评价见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基线特征与质量评分

2.Meta分析结果

各研究间存在异质性（均P＜0.05），故采用随机效应模型分析。Meta分析结果表明：TLDG组患者手术出血量明显少于LADG组患者（SMD＝-0.19，95%CI：（-0.35，-0.02），P＝0.012）；TLDG组患者淋巴结清除数目多于LADG组患者（SMD＝0.31，95%CI：（0.21，0.42），P＜0.001）；此外，TLDG组患者的首次排气时间短于LADG组（SMD＝-0.17，95%CI：（-0.28，-0.05），P＜0.001）。但比较两组手术时间、术后并发症以及术后住院时间发现无统计学意义（手术时间：SMD＝0.40，95%CI：（-0.17，0.96），P＝0.170；术后并发症：SMD＝1.13，95%CI：（0.44，2.91），P＝0.795；术后住院时间：SMD＝-0.04，95%CI：（-0.44～0.37），P＝0.861）（图2）。

3.敏感性分析与发表偏移

本研究逐一删除纳入研究进行敏感性分析以评价单一研究对总体结果的影响，结果表明无单一研究可显著影响原始分析和亚组分析结果的统计学意义。针对TLDG和LADG胃癌根治术与胃癌患者近期疗效差异比较的原始分析结果进行发表偏移评价，Begger漏斗图提示图形对称，无明确发表偏移。Egger线性回归分析进一步证实纳入文献无发表偏移（均P＞0.05）（图3）。

图2 TLDG与LADG治疗可切除胃癌近期疗效差异的森林图

图3 Begger’s倒漏斗图和Egger’s检验评价发表偏移

讨 论

手术切除是胃癌主要和传统的治疗手段，肿瘤的部位、大小以及术中探查肿瘤的侵犯程度决定了手术方式的选择和切除范围［17］。近年来，人们对胃癌生物学特性和转移规律的认识不断加深，随着麻醉技术、监护措施和围手术期处理手段的发展，对于早期胃癌手术治疗态度渐趋积极。为了彻底进行淋巴结清扫和癌灶切除，需要进行腹腔镜远端胃癌根治术。它通常可分为TLDG与LADG两种手术方式［5］，但由于患者行TLDG术时胃肠道重建非常困难，因而多数临床医师选择为胃癌患者行LADG术［15］。然而LADG手术创伤较TLDG大，视野较模糊，对肥胖或病灶位置较高的患者者吻合难度大［19］。因此，对于腹腔镜下行消化道重建，总结手术经验、设计操作相对简单易行的手术方法并验证其安全性，具有重要的临床应用价值。

本研究是国内外第1个评价TLDG与LADG术近期疗效差异的Meta分析，共计6项RCT被纳入，包括656例接受TLDG手术和988例接受LADG手术的胃癌患者。Meta分析结果显示，TLDG组患者的术中出血量明显少于LADG组患者，这可能与TLDG手术上腹部切口较小有关；同时TLDG组患者术后首次排气时间也短于LADG组患者，该结果可能与TLDG手术对肠管的牵拉较少有关；此外，TLDG组患者的淋巴结清除效果亦优于LADG组患者，提示TLDG手术时可清扫的淋巴结范围大于LADG手术［18］。两组患者的手术时间、术后并发症以及术后住院时间无明显差异，说明两组手术患者手术创伤和术后恢复情况相似。以上结果与既往研究结果基本致性，提示TLDG手术对可切除性胃癌患者手术的安全性及近期疗效略优于LADG手术。

然而本研究也存在一定的局限性：首先，纳入文献过少可能影响本Meta分析结果的统计效能，故仍需大样本量进一步证实。其次，作为回顾性研究，Meta分析可能存在选择性偏移，从而影响研究结果的可信度。再次，由于无法获取纳入研究的原始数据，因而限制了TLDG术治疗胃癌患者临床价值的深入探讨。尽管所有研究均有明确的纳入标准，但仍存在未考虑到的潜在因素影响我们的分析结果。因此，需进一步扩大样本量研究来探讨根治性手术治疗早期胃癌患者的临床价值。

综上所述，与LADG术相比，TLDG术具有出血量少、首次排气时间短、淋巴结清除数目多等优点，它有助于胃癌患者的早期康复，可作为治疗早期胃癌的首选治疗手段。

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（责任编辑：刘 壮）

1.中国医科大学基础医学院（110001）

2.中国医科大学附属第四医院综合外科

△通信作者：李亘松，E-mail：csl_411h＠126.com