医学应对方式在维持性血液透析患者非理性信念与抑郁关系的中介效应*

何丽芳杨莺卿甘 香郑玉仁林朝芹陈良英

医学应对方式在维持性血液透析患者非理性信念与抑郁关系的中介效应*

何丽芳1△杨莺卿2甘 香2郑玉仁1林朝芹1陈良英1

目的探讨维持性血液透析患者的医学应对方式在非理性信念与抑郁之间的中介效应。方法采用医学应对方式问卷、非理性信念量表、抑郁自评量表对187例血透患者进行调查，并用中介效应检验方法分析医学应对方式在非理性信念与抑郁之间关系的中介作用。结果非理性信念中的“低挫折耐受”、“绝对化要求”与抑郁呈正相关，而“概括化评论”与抑郁相关无统计学意义。医学应对方式中的“面对”与抑郁呈负相关，“屈服”与抑郁呈正相关，“回避”与抑郁相关不显著。“面对”、“屈服”在“低挫折耐受”与抑郁之间起部分中介作用，中介效应分别为18.26%和22.79%，“屈服”在“绝对化要求”与抑郁之间的部分中介效应为39.60%。结论非理性信念、医学应对方式对血透患者抑郁情绪有一定的预测作用，不合理信念会导致消极应对方式的运用，使个体更易陷入抑郁，提示可以从矫正患者的非理性信念和改善应对方式来对抑郁进行干预。

维持性血液透析 非理性信念 医学应对方式 抑郁 中介效应

抑郁、焦虑是维持性血液透析（血透）患者最常见、最普遍的心理问题，严重影响患者的生活质量［1-3］。应对方式作为心理应激过程重要的中介因素，与抑郁、焦虑等心理问题的关系已被大量研究［4-6］证实。然而现有研究对个体在特定情景下采取迥然不同的应对方式的根源未能进一步深究。Ellis提出的信念理论认为每个人的信念系统由两套信念子集构成——理性信念和非理性信念，当个体经历消极或不愉快的情景或事件时，有时会自动地产生一系列非理性或错误的信念，这些非理性的信念、评论、解释是心理问题产生的根源，事件本身并不足以引发心理问题［7］。实际的研究［8-10］也验证了抑郁、焦虑等负性情绪与非理性信念关系密切。然而非理性信念是直接还是间接通过一些中介因素导致抑郁、焦虑的发生，未见研究报道。另有研究发现非理性信念与应对方式之间也有一定的相关性［11-12］。迄今为止，尚未见到对血透患者非理性信念、应对方式与抑郁之间的关联进行综合考察的报道。

基于上述研究背景和现状，本研究设想在血透患者的非理性信念和抑郁之间，其医学应对方式可能起着一定的中介作用，并对此进行验证，以探索三者间的关系模型，为患者抑郁心理干预提供新思路。

对象与方法

1.研究对象

于2013年5到7月采取随机抽样方法抽取福建省莆田市三所三甲医院和一所二甲医院血液净化科的187例血透患者进行调查，其中男112例，女75例，年龄在21～73岁之间。调查对象入选标准：接受血透治疗6个月以上，每周进行2～3次或以上的规律血透，病情稳定、无严重的并发症，听力、记忆力、语言表达能力正常，无认知精神障碍，且愿意接受调查。排除标准：病情不稳定、有严重并发症，听力、记忆力、语言表达能力欠佳或认知、精神障碍等。

2.测量工具

（1）非理性信念量表（irrational beliefs scale，IBS）：由杨清艳等［13］编制的自陈式量表，共22个条目，分为低挫折耐受（9个条目）、绝对化要求（6个条目）、概括化评论（7个条目）三个分量表，各条目采用5级计分法，从“完全不同意”到“完全同意”依次记为1～5分，分值越高，表明信念越不合理；（2）医学应对方式问卷（MCMQ）［14］，共20个条目，各条目按1～4级计分，包括面对（8个条目）、回避（7个条目）、屈服（5个条目）3种应对方式；（3）抑郁自评量表（SDS）［14］，由20个反映抑郁状态的条目组成，要求受试者说明最近一周内症状出现的频度，采用1～4级评分，总分范围20～80分。抑郁严重度指数＝各条目累积分/80，指数在0.5以下为无抑郁，0.5～0.59为轻度抑郁，0.60～0.69为中度抑郁，0.7及以上为重度抑郁。以上三个量表已在国内广泛使用，具有良好的信度和效度。

3.调查方法

在血透患者知情同意的前提下，采用无记名方式由经过培训的专业人员在血透室以统一指导语对患者进行调查。文化程度较高的患者采用自评方式，文化程度较低或对问卷内容理解有困难的患者，以询问记录方式进行调查。问卷当场发放，当场收回，并对问卷进行全面检查，确认填写内容的完整，有遗漏项目及时补填，有疑问之处重新询问核实。

4.统计分析方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，统计方法有描述性分析、Pearson相关分析和复回归分析。

中介效应分析采用温忠麟等［15］提出的检验程序，把自变量（X）、中介变量（M）、应变量（Y）如图1所示，依次建立3个回归方程，分3步检验回归系数。首先检验系数c，如不显著，则表示X与Y相关不显著，停止分析；如系数c显著，依次检验系数a、b，如果a和b至少有一个不显著应做Sobel检验，如果两者同时显著继续检验系数c′，如果c′显著则部分中介效应显著，c′不显著则完全中介效应显著。在图1中，c是X对Y的总效应，a×b是M的中介效应，a×b/c代表中介效应占总效应的比例。

图1 中介变量示意图

结果与分析

1.非理性信念、医学应对方式、抑郁得分情况

187例血透患者抑郁得分在24～66之间，抑郁指数≥0.5有109例，抑郁的检出率为58.3%，其中轻度抑郁占27.3%，中度抑郁占20.8%，重度抑郁占10.2%。非理性信念、医学应对方式、抑郁的总体得分情况，如表1所示。

2.非理性信念、医学应对方式、抑郁相关分析

将非理性信念、医学应对方式、抑郁得分作两两相关分析，结果见表1。在非理性信念的3个因子中，“低挫折耐受”、“绝对化要求”得分与抑郁得分显著正相关，具有正向的预测作用，而“概括化评论”因子得分与抑郁总分的相关不显著，无预测价值。相关分析发现，“低挫折耐受”与“面对”/“屈服”及抑郁之间的关联，“绝对化要求”与“屈服”及抑郁之间的关联，满足中介效应分析的条件。

表1 非理性信念、医学应对方式和抑郁的相关性分析（r值，n＝187）

3.医学应对方式在非理性信念与抑郁之间关系的中介作用

根据中介效应检验程序，进一步分析“低挫折耐受”及“绝对化要求”影响血透患者抑郁情绪的路径。以“低挫折耐受”、“绝对化要求”作为自变量（X），“面对”、“屈服”作为中介变量（M），抑郁水平作为因变量（Y），将各变量中心化（取离均差），分别进行复回归分析，结果见表2。“低挫折耐受”对抑郁水平的直接和间接效应均达到了显著性，表明“面对”和“屈服”在“低挫折耐受”和抑郁之间起到了部分中介的作用，中介效应分别占总效应的18.26%和22.79%；“屈服”在“绝对化要求”和抑郁之间起到了部分中介的作用，中介效应占总效应的39.60%。

表2 医学应对方式在非理性信念与抑郁之间关系的中介分析

讨 论

本研究中抑郁情绪的检出率58.3%，结合其他的研究报道［1-2］，国内约有五至六成或以上的血透患者存在抑郁情绪，与国外的报道相似［3，6，16］。有研究认为［17］，抑郁可以作为影响血透患者预后的一个独立危险指标，而张璐等［18］的研究也发现，患者抑郁水平越高，死亡率越高，提示应将对抑郁识别、预防与干预作为提高血透患者长期存活率的重要措施之一。

非理性信念的“低挫折耐受”因子反映的是个体认为某种情况是他们无法忍受的，或认为自己没有能力处理挫折性事件［13］。疾病不仅是一种需要治疗的躯体症状，且是一种需要应对和处理的负性生活事件。血透患者不但要面临疾病症状复杂性和严重性的威胁，还要面临高额透析费用和无法正常回归家庭及社会等应激。相关分析结果显示，面临“难以摆脱”的患病现实应激，“低挫折耐受”信念越明显的患者，越倾向于采用“回避”或“屈服”消极应对方式，以暂时逃避现实或向现实低头，而较少以积极“面对”的应对方式去解决患病所带来的一系列问题。“低挫折耐受”信念较重的个体在遭遇负性事件时，往往过低评价自我能力，夸大现实的灾难性，从而直接导致抑郁情绪的产生；另一方面，积极应对的消退和消极应对的增加，会影响个体对人际资源的利用，降低社会支持水平［19］，故不利于患者立足现实、解决现实问题，而正是现实中的问题得不到有效解决而持续存在，导致一些不良情绪不断发酵乃至恶性循环，并最终酿成抑郁。

非理性信念的另一个因子“绝对化要求”指个体对自我、他人及周围环境以“应该”、“应当”或“必须”为表达形式的要求，将主观的愿望强加给自我、他人及周围环境，具有完美主义的特点［13］。具有“绝对化要求”信念倾向的患者，更多采用“回避”、“屈服”的方式来应对疾病，且通过“屈服”这一部分中介变量直接及间接影响抑郁水平。持有“绝对化要求”信念越强烈的个体，感受到并不完美或者认为糟糕至极的现实，越易体验到消极情绪，其采用“屈服”的应对方式可在一定程度上暂时缓冲理想与现实落差带来的情绪体验，但最终可能启动心理控制逆效应［20］，反而加重了抑郁和痛苦。

非理性信念在个体心理活动中具有某种状态性［12］，可能与长期生活中的一些“习得性思维”有关。虽然拥有较强非理性信念个体在遭遇不愉快的生活事件时，倾向于采取消极的应对方式，但并非是必然的结果。Lazarus等［21］提出的应对交互作用理论认为人们的应对方式不是一成不变的，应对是一个多变的、动态的、有意识的过程。从血透患者非理性信念、医学应对方式与抑郁之间的关系模型来看，尽管短期内很难改变个体的非理性信念，但可以通过改变患者应对疾病的方式，来降低非理性信念对抑郁情绪的影响。从根本上来讲，通过认知行为矫正使患者学会确认和抵制不合理信念，尽量以合理信念代替不合理信念是防治抑郁问题出现的长远之策。

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（责任编辑：丁海龙）

M ediating Effects of M edical Coping M odes on the Relationship Between Irrational Beliefs and Depression Among the M aintenance Hemodialysis Patients

He Lifang，Yang Yingqing，Gan Xiang，et al（School of Nursing，Putian University（351100），Putian）

ObjectiveTo explore themediating effects ofmedical coping modes on the relationship between the irrational beliefs and depression among the maintenance hemodialysis patients.Methods187 maintenance hemodialysis patients were selected and their datas ofmedical copingmodes，irrational beliefs and depression emotion were collected by using the Irrational Beliefs Scale（IBS），Medical Coping Modes Questionnaire（MCMQ）and Self-rating Depression Scale（SDS）.A mediation analysiswas performed.ResultsAmong the three subscales of IBS，only“low frustration tolerance”and“absolutely demands”were positively correlated w ith SDS.Themedical coping modes of“confront”and“surrender”partly mediated the relationship between the irrational beliefs and depression.ConclusionIrrational beliefs and medical coping modesmay be significant predictors of depression.Irrational beliefs led to negative copingmodes，whichmay cause depression directly or indirectly.It suggested that correcting the patients′irrational beliefs and improving theirmedical copingmodes can reduce patients′depression level.

Maintenance hemodialysis；Irrational beliefs；Medical coping modes；Depression；Medicating ffects

*：福建省教育厅A类科技基金立项项目（JA12296）

1.莆田学院护理学院（351100）

2.莆田学院附属医院血液净化科

△通信作者：何丽芳，E-mail：helifang16＠163.com