第5腰椎横突肥大综合征高分辨CT重建及其诊断价值

2014-03-10彭建鸿PENGJianhong

中国医学影像学杂志 2014年10期

关键词：骶骨孔道假性

彭建鸿PENG Jianhong

杨铁3YANG Tie

路桂军4LU Guijun

肖越勇3XIAO Yueyong

林井副2LIN Jingfu

第5腰椎横突肥大综合征高分辨CT重建及其诊断价值

彭建鸿1,2PENG Jianhong

杨铁3YANG Tie

路桂军4LU Guijun

肖越勇3XIAO Yueyong

林井副2LIN Jingfu

目的探讨高分辨CT重建同层显示第5腰椎横突肥大（HTPL5V）综合征中第5腰神经异常的诊断价值。为临床诊断及治疗提供依据。资料与方法22例临床诊断为HTPL5V综合征的患者及20例第5腰神经正常者，采用GE LightSpeed 16层螺旋CT机（36例）和Philips iCT 256层螺旋CT机（6例）进行常规扫描，在自身配备的工作站上重建并观察正常者与HTPL5V综合征患者的横突及第5腰神经。结果22例HTPL5V患者中，26侧肥大横突与骶骨翼形成假关节，2侧与骶骨翼接触；28侧第5腰神经走行在假性孔道内，其中6例双侧第5腰神经受压，16例单侧受压。21例27侧（96.4%）孔道壁骨质增生压迫第5腰神经，1例1侧（3.6%）孔道相对狭窄压迫第5腰神经。25侧（89.3%）受压的第5腰神经呈弧形，3侧（10.7%）呈直线形。7例9侧（32.1%）同时伴有椎间盘膨出和（或）突出压迫。结论高分辨CT重建同层显示技术可以清晰地显示HTPL5V综合征中第5腰神经是否受压、变形等，为临床诊断及治疗HTPL5V综合征提供依据。

第5腰椎横突肥大综合征；腰腿痛；体层摄影术，螺旋计算机

第5腰椎横突肥大（hypertrophy of transverse process of the ffth lumbar vertebra, HTPL5V）综合征是指第5腰椎横突（transverse process of the ffth lumbar vertebra, TPL5V）发育异常致横突与骶骨侧块或髂骨之间的结构关系紊乱而导致持续性腰腿痛症状。传统的X线检查是诊断HTPL5V简易而可靠的方法[1]，但该检查难以准确显示HTPL5V是否导致第5腰神经受压。本研究采用16层及256层高分辨CT（HRCT）对20例TPL5V正常者及22例HTPL5V综合征患者的第5腰神经行重组同层显示，观察其整体形态及异常变化，以评价多平面重组同层显示技术在HTPL5V中第5腰神经受压中的应用价值，为临床确诊及选择合理的治疗方案提供直观的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2011-06～2013-10海军总医院和解放军总医院因腰腿痛行CT腰骶段检查并最终经临床诊断为HTPL5V综合征的22例患者，其中男12例，女10例；年龄28～75岁，平均（56.50±11.18）岁。纳入标准：①CT扫描显示第5腰椎单侧或双侧横突肥大；②临床有腰骶部活动受限，一侧或双侧腰痛伴有同侧下肢放射痛等神经疼痛症状。排除标准：①第5腰神经无受压或受压为非横突肥大所致，如L5～S1椎间盘突出、椎体骨质增生压迫、盆腔肿块压迫、第5腰神经自身肿瘤性病变等；②腰骶部严重畸形无法重建者。临床症状和体征：22例患者均表现为腰骶部疼痛伴有下肢放射痛，腰部活动不同程度地受限，其中双侧下肢放射痛6例，2例同时伴有双下肢麻木，L5横突处压痛、叩击痛明显18例，直腿抬高试验阳性12例。同时选择20例临床非腰腿痛行盆腔CT检查正常者，用于观察TPL5V及第5腰神经的正常解剖对照，其中男12例，女8例；年龄20～69岁，平均（51.85±11.90）岁。纳入标准：①CT扫描无HTPL5V；②临床体格检查无腰骶部疼痛及活动受限；③腰骶部无畸形；④重建同层显示第5腰神经正常。排除重建发现任何原因导致第5腰神经受压或走行异常者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 扫描方法 36例采用GE LightSpeed 16层螺旋CT机扫描，6例采用Philips iCT 256层螺旋CT机扫描。受检者取仰卧位，先在感兴趣区行容积扫描，扫描范围为第4腰椎上缘至股骨大粗隆水平线之间，电压100～140 kV，电流200～300 mA，层厚0.625 mm，层间距0.6 mm，扫描时间15～20 s。获得原始图像后，在标准窗下减薄，然后在ADW 4.1及Philips Brilliance 3.0工作站进行HTPL5V及第5腰神经同层显示重建。

1.2.2 第5腰神经的HRCT重建同层显示 ①调节欲获得第5腰神经的厚度及角度；②窗宽350 HU，窗位35 HU，视野10 cm×10 cm～20 cm×20 cm，微调上述窗宽、窗位及视野，以提高第5腰神经的清晰度及对比度；③运用第5腰神经解剖空间三维走向及其周围组织的相互解剖关系，旋转重建层面使第5腰神经能整体显示在同一平面上；④旋转层面利用第5腰神经重建的解剖学走行整体形态，同时利用重建光标定位点在常规横断面、矢状面及冠状面所见第5腰神经的断面上，进行解剖学三维空间相互印证，准确认定第5腰神经；⑤正常第5腰神经解剖学认定方法：由硬膜囊穿出双侧对称呈条索状影，并与硬膜囊成锐角；走行在椎管外可见膨大的神经节；第5腰椎下缘水平出椎管，走行在双侧骶骨翼前方。

2 结果

2.1 HRCT重建同层显示TPL5V的主要解剖学表现20例（40侧）正常TPL5V中，14例在冠状切面或斜冠状切面上的最大切面呈锥形，6例呈长方形。由椎弓根发出伸向外后方或向外侧横行，短而粗，该横突与骶骨翼及髂骨之间有较宽大的脂肪结缔组织间隙，其表面为皮质骨，内部为松质骨。22例HTPL5V患者中，共28侧横突过度肥大，表现为长度、上下径及前后径方向增大，尤以上下径肥大明显，26侧肥大横突与骶骨翼假关节形成，2侧与骶骨翼接触。肥大的横突与下方骶骨形成假关节后，与内侧L5～S1椎体缘及其椎间盘侧缘之间形成一个深的沟槽，称为假性孔道，由后上斜向前下并与第5腰神经根管相延续，内有第5腰神经通过。27侧假性孔道外侧壁的内侧缘骨质增生致孔道狭窄，1侧相对狭窄。

2.2 HRCT重建同层显示第5腰神经的解剖学表现正常第5腰神经斜冠状切面主要表现为（图1）：第5腰神经在硬膜囊侧方并与其成锐角发出，向外下方经椎间孔走出，在椎间孔外附近可见呈梭形或圆形膨大的脊神经后根神经节，该神经根呈弧形，中等张力状态。第5腰神经内侧从上向下毗邻为硬膜囊、腰5椎体下半部、L5～S1椎体缘及其椎间盘缘、骶骨翼前缘等；外侧上下方毗邻为椎小关节及黄韧带、上关节突、横突、椎弓根、部分髂肌、髂骨翼等。在斜冠状微调切面上，第5腰神经的长度比斜冠状面长度大，此层面上方第4腰神经及下方第1骶神经清晰可见，前者与第5腰神经成锐角相互汇合，形成腰骶干（图2）。此层面的微调切面还可见第5腰神经与前方的闭孔神经整体形态同层显示，两者呈“人字征”，第5腰神经在走行过程加入不同节段的神经，由上向下排列为第5腰神经根、腰骶干、骶丛、坐骨神经上段，整体形态呈弧形（图3）。HTPL5V致第5腰神经受压，其走行多呈浅弧形，极少呈直线形，可伴有移位、边缘不规则等。22例28侧HTPL5V综合征中，28侧第5腰神经均走行在L5～S1椎体缘及其椎间盘侧缘与横突及骶骨翼之间形成的沟槽（即假性孔道）内，其中6例双侧第5腰神经受压，16例单侧受压（图4）。28侧HTPL5V综合征中有7例9侧（32.1%）同时伴有椎间盘膨出和（或）突出。21例27侧（96.4%）肥大的横突与骶骨形成的假关节缘骨质增生压迫（图5），1例1侧（3.6%）孔道相对狭窄神经受压；25侧（89.3%）受压神经形态呈弧形，3侧（10.7%）呈直线形。

图1 男，39岁。正常第5腰神经斜冠状切面显示双侧第5腰神经（箭）呈弧形对称走行，上方可见膨大的神经节

图2 女，48岁。正常左侧第5腰神经斜冠状内旋切面清晰可见下方第5腰神经与第4腰神经汇合形成腰骶干（箭），上方为左侧腰神经上丛（箭头）

图3 男，68岁。正常第5腰神经与闭孔神经及其延续的坐骨神经上段的构建，斜冠状内旋微调切面示第5腰神经（箭）与闭孔神经（箭头）形成“人字征”（A）；正常第5腰神经出椎间孔后（箭）延续至坐骨神经上段（箭头，B）

图4 女，42岁，右侧HTPL5V并压迫第5腰神经。右侧肥大的L5横突与L5～S1椎体侧缘之间形成假性孔道并明显狭窄（箭B，A）；右侧第5腰神经走行在假性孔道内，并受骨质增生压迫（箭，B）；右侧第5腰神经的内旋微调切面显示该神经在椎管内受压（箭，C）

图5 女，47岁，左侧HTPL5V并压迫第5腰神经。左侧肥大的横突形成前方开口的狭窄假性孔道，但难以认定其内是否走行第5腰神经（箭，A）；左侧第5腰神经走行在假性孔道内并受骨质增生压迫（箭，B）

3 讨论

HTPL5V是一种常见的腰椎先天性发育畸形，主要表现为横突的宽度、厚度及长度增加。HTPL5V一般无临床症状，当出现下腰部疼痛及坐骨神经压迫症状时称为HTPL5V综合征[2]，其发生率为4%～21%，是年轻人下腰部疼痛的常见原因[3]。HTPL5V导致下腰部疼痛的原因有[4,5]：①一侧腰5横突肥大或双侧不对称肥大引起双侧腰骶髂腰韧带的不对称应力，易引起一侧韧带劳损，从而引起局部无菌性炎症；②肥大的横突与骶髂骨接触时，其间隙变小或无间隙，长期活动容易使周围软组织及骨膜损伤而引起下腰痛；③若肥大的横突与骶骨形成假关节，由于关节发育不良，关节间隙狭窄，易形成损伤性关节炎；④肥大的横突使L5～S1椎间孔狭窄从而压迫第5腰神经是其重要原因之一。

正常第5腰神经内侧紧贴第5腰椎椎体侧面及L5～S1椎间盘侧缘，外侧为横突末端及骼腰韧带、腰横韧带，上为TPL5V及骼腰韧带腱性缘，下为骶骨翼[6]。正常第5腰神经走行在以上结构围成的孔道内不被压迫，当横突肥大尤其是宽度过大、与骶骨翼形成假关节时，使该正常孔道变小从而压迫第5腰神经，而且该假性孔道由于发育异常易早期出现退行性变、骨质增生压迫第5腰神经。Porter等[7]对174例有腰骶部移行椎的患者进行研究，发现23例（13%）患者的腰骶部移行椎中存在神经根受压，而且这些神经根受压侧均存在肥大的腰5横突与骶骨形成假关节并形成骨赘。本研究经重建显示，28侧第5腰神经受压的病变侧中，27侧（96.4%）由肥大的横突与骶骨翼形成的假关节退行性变压迫所致，与Porter等[7]的研究基本一致。因此，对肥大的横突与骶骨形成假关节尤其是伴有骨赘形成时，影像学检查需要更加关注有无神经受压。本组1例HTPL5V形成了假关节而未见骨赘形成，但形成的假性孔道严重狭窄致第5腰神经受压。HTPL5V是比较常见的先天发育畸形，但对第5腰神经受压是否由横突肥大所致要综合考虑以下因素：①临床有第5腰神经受压的一系列症状与体征；②重建发现横突肥大，肥大的横突与骶、髂骨形成假关节，伴或不伴该假关节退变；③第5腰神经走行在肥大的横突与骶、髂骨形成的孔道内，孔道骨质增生或相对狭窄，其内第5腰神经有变细、张力增加及受压萎缩等影像学表现。

常规X线检查可以直观地显示第5腰椎横突肥大及与骶骨间的假性孔道形成；而多平面重组同层显示技术[8]除可以显示上述异常表现外，还能发现第5腰神经有无受压、变形等表现，该技术是将第5腰神经起止点、走行或选定的某段以完整的形态显示在同一层面上，与大体解剖学形态一致，即在一个重建层面上显示其全部或某段纵向切面第5腰神经的整体形态，故在显示HTPL5V综合征及其第5腰神经受压征象中有明显的优势：①可以在重建层面上直观地确定横突有无肥大及肥大程度，如形成假性孔道在冠状切面及斜冠状切面可以清晰地显示假性孔道的大小。因横突的位置偏向椎体的中部平面，常规CT检查仅扫描椎间盘层面，难以显示椎体、骨性椎管和小关节病变，也无法了解横突肥大及假关节形成的情况，容易漏诊。王玲等[9]报道常规CT扫描1000例HTPL5V患者，其漏诊率高达78.95%。因此，对第5腰神经的受压更容易忽略，应引起影像诊断医师的注意。②多平面重组同层显示技术能清晰地显示神经受压的具体部位及程度，由于HTPL5V压迫神经产生运动障碍与第4腰神经或骶1神经受压在症状上容易混淆。在旋转切面进行重建时可以同时观察在扫描范围内上述神经有无受压。本组7例9侧同时伴有椎间盘膨出和（或）突出。多方位、多角度的重建可以鉴别出现神经受压症状的真正原因，从而为临床分析症状及选择治疗方法提供依据。③CT在显示骨质增生方面有优势，在横突与骶骨形成假关节时，更容易观察该假关节面有无骨质增生压迫第5腰神经。

总之，HRCT多平面重组不仅可以直观地显示L5横突的宽度和厚度、横突与骶骨间的距离以及是否形成假关节，而且可以显示肥大的第5腰椎横突是否压迫第5腰神经及其压迫程度，为临床确诊及采取合理的治疗方案提供影像学依据。

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（本文编辑张春辉）

High-resolution CT Reconstruction and Diagnosis in Syndrome for Hypertrophy of Transverse Process of the Fifth Lumbar Vertebra

PurposeTo investigate the diagnostic value of high-resolution CT reconstruction techniques on the same slice in hypertrophy of transverse process of the fifth lumbar vertebra (HTPL5V), and to provide a basis for clinical diagnosis and treatment.Materials and MethodsTwenty-two cases of clinically diagnosed HTPL5V and 20 normal adults were examined with GE LightSpeed 16-slice spiral CT (36 cases) and Philips iCT 256-slice (6 cases). L5transverse process and the fifth lumber nerve were reconstructed and observed on the workstations.ResultsIn 22 cases of HTPL5V, there were 26 pseudarthrosis formation and 2 sides with L5transverse process touching the sacral ala. In 28 sides the ffth lumber nerve traveled through false foramina of the HTPL5V including 6 cases of bilateral compression and 16 cases of unilateral compression. In 21 cases, the nerve was compressed by hyperosteogeny on 27 sides (96.4%) and 1 side due to stenosis (3.6%). On 25 sides (89.3%) the compressed nerves were curved in shaper. There was bulging and/or herniated lumbar disc on 9 sides in 7 cases (32.1%).ConclusionHigh-resolution CT reconstruction techniques can demonstrate the ffth lumbar nerve of HTPL5V and provide evidence for clinical diagnosis and treatment.

Syndrome for hypertrophy of transverse process of the ffth lumbar vertebra; Lumbago-leg pain; Tomography, spiral computed

1. 南方医科大学第三临床医学院广东广州510630

2. 海军总医院影像科北京 100048

3. 解放军总医院放射诊断科北京 100853

4. 解放军总医院疼痛科北京 100853

林井副

Department of Radiology, General Hospital of Navy, Beijing 100048, China

Address Correspondence to: LIN Jingfu

E-mail: 1980754903@qq.com

海军后勤部科研计划项目（07-3306）。

R681.5+5；R445.3

2014-07-02