乳腺真空辅助旋切术后并发血肿的预后及影响因素分析

2014-03-10万文博WANWenbo

中国医学影像学杂志 2014年10期

关键词：复查真空血肿

万文博 WAN Wenbo

王知力 WANG Zhili

李俊来 LI Junlai

李昶田 LI Changtian

史宪全 SHI Xianquan

罗渝昆 LUO Yukun

乳腺真空辅助旋切术后并发血肿的预后及影响因素分析

万文博 WAN Wenbo

王知力 WANG Zhili

李俊来 LI Junlai

李昶田 LI Changtian

史宪全 SHI Xianquan

罗渝昆 LUO Yukun

目的分析乳腺真空辅助旋切术后并发血肿的预后及其影响因素，为临床治疗提供借鉴。资料与方法纳入行超声引导下乳腺真空辅助旋切术的280例患者共切除486个结节，观察术后手术创区血肿的发生情况及其影响因素。结果486个结节均完全切除，术后24 h复查47个手术创区可见直径≥1.0 cm的血肿，术后6个月基本吸收完全。对血肿的发生情况进行分析发现，结节最大径≥2.5 cm者、同时切除≥2个结节者、结节位于乳晕深部或腺体边缘者、乳房体积较大且较松弛者、月经期手术者、术后有效加压时间＜12 h者、术中未使用止血药物者的血肿发生率明显增高（P＜0.05或P＜0.01）。结论真空辅助旋切技术能对乳腺良性占位性病变进行有效切除，术后并发血肿与结节大小、部位、切除数目、乳房形态、月经期手术、术后有效压迫时间及术中使用止血药等因素有关。

乳腺肿瘤；超声检查，乳房；真空辅助旋切术；血肿；预后；危险因素

超声设备的普及和对超声医师技能的培训使超声成为发现乳腺病灶和鉴别其良恶性的重要影像学方法[1]。由于对触诊阴性病灶无法准确定位而切除困难，同时鉴于患者对美观的要求，经超声引导下微创治疗应运而生。EnCor（安柯）旋切系统是新一代真空辅助旋切系统（vacuum-assisted biopsy system, VAB），是近年来用于乳腺病灶活检和治疗的一种微创旋切装置，该系统能够在高频超声的实时引导下准确定位、完全自动地重复旋切，快捷完整地切除病灶，疗效肯定[2-5]。本研究拟探讨行超声引导下真空辅助旋切手术患者术后血肿的发生、预后情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2010-04～2012-12因乳腺良性占位性病变在解放军总医院超声诊断科行超声引导下真空辅助旋切手术的280例患者，均为女性，年龄15～57岁，平均（29.4±5.4）岁，共切除486个结节，结节最大径0.4～3.3 cm，均为乳腺高频超声显示单发或多发高度可疑良性病灶，并经穿刺活检证实为良性病灶者，乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）评级II、III级，门诊以发现乳腺病灶就诊。所有患者主动要求行超声引导下旋切治疗，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法采用SenoRx公司的EnCor乳腺真空辅助微创旋切系统，由旋切刀、真空抽吸泵和控制器构成，旋切刀选用7G，采用Siemens Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，选择15L8w高频探头。

患者取平卧位或健侧卧位，患侧肩背部稍垫高，上肢置于枕部。采用高频彩色多普勒超声探头定位、体表标记乳腺组织内的可疑病灶。切口选择在距肿块最短距离，尽量选择乳晕周围、近腋窝或乳沟等较隐蔽处。

常规碘伏消毒、铺无菌巾，高频超声探头套无菌探头套，外涂无菌超声耦合剂。在彩色多普勒超声引导下，以含0.1%肾上腺素的1%利多卡因注射液局部浸润麻醉，彩色多普勒超声显示液性暗区包绕、分离病灶。

在预定切口处切开皮肤约0.5 cm，于实时彩色多普勒超声引导下，与胸壁成20°～35°穿刺，避开血管，将EnCor旋切刀刀头经乳腺组织刺入病灶底部或侧部，手动旋转手柄将管状取样凹槽对准病灶。启动旋切系统，于超声监视下用可真空负压吸引装置自动将部分病灶吸入凹槽，用旋切刀切除病灶并自动转运至体外。一次旋

切可切除大小为（0.3～0.5 cm）×（1.8～2.0 cm）的病灶组织。旋切过程中经超声实时监控，每次切除均需明确取样凹槽正对病灶方向，必要时需以旋切刀为轴心手动旋转调节手柄角度，以多次、多方向旋切，直至将病灶完全切除，再适当扇形扩大切除周围的正常乳腺组织。用真空负压吸引装置清除残腔积血，退出旋切刀头，局部压迫10～15 min后，实时彩色多普勒超声再次确认无病灶残留及明显积血后，手术切口牵拉对合，以无菌敷料垫压切除区域及创口，外以弹力绷带加压包扎24～48 h，术后根据组织病理学检查明确肿瘤病理结果。

分别于术后24～48 h及1、3、6个月复查，观察手术创区血肿形成情况，并分析结节大小、部位、切除数目、乳房形态、月经期手术、术后有效压迫时间及术中使用止血药等对血肿形成的影响。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学结果本组切除的486个结节中，纤维腺瘤215个，纤维腺病198个，导管内乳头状瘤62个，炎症病灶6个，淤乳囊肿4个，良性叶状肿瘤1个。

2.2 旋切术后血肿的发生及转归术后复查486个结节均完全切除，术后24～48 h复查有47个手术创区可见≥1 cm的血肿（图1），发生率约为9.7%，其中5个血肿≥3 cm，术后1个月复查33个血肿已完全吸收；术后3个月复查又有9个血肿完全吸收；术后6个月复查仅有1例残余约1.0 cm×0.8 cm的血肿机化区。术后不同大小的血肿定期复查的转归情况见表1。

表1 术后不同大小血肿的转归情况（例）

图1 女，34岁，左乳腺结节。超声引导下乳腺真空辅助旋切术后24 h，手术创区见血肿形成（A）；术后1个月复查血肿已缩小（B）；术后3个月复查血肿明显缩小（C）；术后6个月复查血肿完全吸收（D）

2.3 旋切术后血肿发生的影响因素对比有无各种影响因素之间术后血肿发生例数及大小情况见表2。①结节最大径≥2.5 cm者的血肿发生率明显高于最大径＜2.5 cm者（P＜0.01）；②同时切除≥2个结节者的血肿发生率高于单个结节切除者（P＜0.05）；③结节位于乳晕深部或腺体边缘者的血肿发生率明显高于其他部位者（P＜0.01）；④乳房体积较大且较松弛者的血肿发生率明显高于非此种情况者（P＜0.01）；⑤月经期手术者的血肿发生率明显高于非月经期手术者（P＜0.01）；⑥术后有效加压时间＜12 h者的血肿发生率明显高于加压12～24 h及＞24 h者（P＜0.01）；⑦术中未使用肾上腺素等止血药物者的血肿发生率明显高于使用肾上腺素者（P＜0.01）。

表2 不同因素对术后血肿发生及大小的影响（例）

3 讨论

3.1 旋切术后血肿的发生情况旋切手术为非开放性手术，明显的缺陷是不能直接止血，术中出血和术后局部血肿成为该手术后最常见的并发症。本研究应用EnCor旋切术后仅进行局部压迫者的血肿发生率为9.7%，与Wang等[6]报道的9.4%相当。以往关于血肿发生率的报道不一，谢丹等[7]报道Mammotome微创术后出血率可达54.9%；Yao等[8]报道为5.0%；王志华等[9]报道应用EnCor旋切术后仅进行局部压迫者的血肿发生率为32.4%，但在EnCor麻醉模式下应用1∶20 000的肾上腺素+血凝酶盐水向创腔注入者的乳腺血肿和皮下淤血发生率为5.5%，其差异可能与血肿的概念不一致有关。本研究中定义血肿为平均直径≥1 cm的低回声区，低于此值者无法确定是否为术后改变，且经观察无明显临床风险，故未计入内。

3.2 血肿发生的影响因素 ①结节大小：随着结节体积的增大，手术残腔相应地增大，同时较大结节周边血管较多，渗血面积随之增加，且手术损伤周围血管机会增多，血肿发生率增大。②结节数目：数目增多，针道及残腔增多，理论上增加了出血的机会，再者术中及术后顾此失彼，导致加压不及时或不得力，尤其是双侧乳腺同时手术。③结节位置：乳晕深部和乳腺边缘处是供应乳腺深部动脉的穿入区域，该区域的血肿发生率较高，可能与手术易损伤这些深部动脉分支有关。④乳腺形态：乳腺硕大者和腺体松弛者易发生血肿，可能与以下因素有关：其一，用绷带加压较厚腺体时，由于腺体本身的缓冲作用而使得手术区域未能得到足够有效的压力作用；其二，松弛的腺体活动度较大，绷带加压时受其活动影响而易自行松解，而无法保证足够长时间的有效压迫。⑤生理周期：月经期血液黏稠度降低，凝血功能下降，是手术的相对禁忌证，建议尽量避开。⑥压迫时间：旋切手术为非开放性手术，明显的缺陷是不能直接止血，只能通过充分有效的加压来达到止血的效果，加压力度依个体耐受情况而定，不同压迫时间尤为重要。本研究也表明随着压迫时间的增加，血肿发生率可明显降低。⑦肾上腺素的应用：1∶10 000的肾上腺素混合1%利多卡因注射液行结节周边浸润麻醉在外科手术中常规使用，可使小血管得以收缩，减少术中出血，本研究也得到一致的结论。

了解上述血肿的易发原因有利于术者更好地掌握旋切手术的适应证，对易发生血肿的患者做到心中有数，提早沟通以避免不必要的医疗纠纷。甚至对于血肿高风险患者可以参考王志华等[9]在EnCor麻醉模式下向创腔注入1∶20 000的肾上腺素+血凝酶盐水，以减少血肿的发生，其效果有待进一步研究。

3.3 血肿的转归关于术后出现的血肿，本研究通过随访观察发现术后1个月内70.2%的血肿可以自行完全吸收，3个月内89.4%的血肿可以吸收，6个月后血肿吸收可达97.9%，基本可以自行完全吸收，也充分说明了旋切手术的安全性。

3.4 乳腺良性肿瘤旋切范围的探讨王红鲜等[10]应用超声引导下EnCor旋切技术对12例恶性病例在完全切除病灶的基础上，再扇形扩大切除周围超过1 cm 的正常乳腺组织，术后仅1例（8.3%）为阳性切缘，其余大体标本中穿刺创道及微创切口均未发现癌细胞残留。本研究中486个良性结节在切除时均以超声动态监视各方向均无残余结节显示时即停止切除，未作明显扩大切除，术后6个月复查均无明确残留和复发，且无乳腺变形和创区明显下陷，推测旋切范围会对血肿的发生有显著影响，既要保证结节的完整切除，又要尽可能少地切除周围正常组织，要求术中超声引导能准确分辨结节边界与周围正常组织，此外，熟练的外科操作，尽可能地缩短手术时间也是该手术能减少患者的痛苦、达到微创治疗效果的必要条件。

总之，EnCor真空辅助旋切系统在超声引导下切除乳腺良性肿瘤，既能保证切实有效地完整切除肿瘤，又能最大限度地保留正常乳腺组织，同时该手术快捷、微创、痛苦小、恢复快、无严重并发症，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广应用。

[1] 李俊来, 唐杰. 全面掌握超声检查技术努力提高乳腺疾病诊断水平. 中华医学超声杂志(电子版), 2008, 5(5): 789-795.

[2] Wang ZL, Liu G, Huang Y, et al. Percutaneous excisional biopsy of clinically benign breast lesions with vacuum-assisted system: comparison of three devices. Eur J Radiol, 2012, 81(4): 725-730.

[3] Wang ZL, Liu G, Li JL, et al. Sonographically guided percutaneous excision of clinically benign breast masses. J Clin Ultrasound, 2011, 39(1): 1-5.

[4] Wiratkapun C, Fusuwankaya E, Wibulpholprasert B, et al. Diagnostic accuracy of vacuum-assisted stereotactic core needle biopsy for breast lesions. J Med Assoc Thai, 2010, 93(9): 1058-1064.

[5] Yu YH, Liang C, Yuan XZ. Diagnostic value of vacuum-assisted breast biopsy for breast carcinoma: a meta-analysis and systematic review. Breast Cancer Res Treat, 2010, 120(2): 469-479.

[6] Wang ZL, Liu G, Huang Y, et al. Percutaneous excisional biopsy of clinically benign breast lesions with vacuum-assisted system: comparison of three devices. Eur J Radiol, 2012, 81(4): 725-730.

[7] 谢丹, 杨海燕, 黄梅, 等. 麦默通乳腺微创术后血肿形成的预防. 广西医学, 2007, 29(5): 705.

[8] Yao F, Li JJ, Wan YW, et al. Sonographically guided vacuum-assisted breast biopsy for complete excision of presumed benign breast lesions. J Ultrasound Med, 2012, 31(12): 1951-1957.

[9] 王志华, 孙玉梅, 张腾华, 等. EnCor真空辅助旋切系统对乳腺多发不可触及病变切除活检的应用. 当代医学, 2011, 237(10): 5-6.

[10] 王红鲜, 张好云, 陶霖玉, 等. EnCor真空辅助旋切技术对不可触及的可疑乳腺癌微小病灶的诊治分析. 中国现代手术学杂志, 2011, 15(3): 187-190.

（本文编辑张春辉）

Prognosis and Infuencing Factor of Hematoma Complicated from Ultrasonography-guided EnCor Vacuum-assisted Breast Biopsy System in Minimally Invasive Surgery for Breast Lesions

PurposeTo investigate the prognosis and influencing factor of hematoma complicated from ultrasonography-guided EnCor vacuum-assisted breast biopsy system in minimally invasive surgery for breast lesions, and to provide reference for clinical treatment.Materials and Methods280 female patients with 486 benign breast lesions underwent minimally invasive excision using a ultrasonography-guided EnCor vacuumassisted device, occurrence and the infuence factors of hematoma complicated from the operation was observed.ResultsAll the 486 lesions were completely excised with EnCor system, hematoma (≥1cm) were found in 47 cases after 24 hours and almost disappeared in 6 months. After analysis of the occurrence of hematoma, it was found that the following situations would lead to a higher incidence of hematoma, which included lumps≥2.5 cm, more than two lesions removed at one time, lumps locating deep inside the areola or the edge of breasts, bigger and less dense breasts, operation in menstrual period, pressure bandaging after operation less than 12 hours and operation without using adrenaline (P＜0.05 or P＜0.01).ConclusionBenign lesions breast can be effectively excised using ultrasonography-guided EnCor vacuum device, and the factors listed below could affect the occurance of hematoma complicated from the surgery, including the size, location and number of the resected nodules, breast shape, surgery during menstrual period, postoperative pressure bandaging and the use of hemostatics.

Breast neoplasms; Ultrasonography, mammary; Vacuum-assisted biopsy; Hematoma; Prognosis; Risk factors

解放军总医院超声诊断科北京 100853

李俊来

Department of Ultrasound, PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to: LI Junlai

E-mail: li_jl@yeah.net

国家自然科学基金项目（81101059）。

R737.9；R445.1

2014-04-25

修回日期：2014-09-20

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第10期：735-738