三阴性乳腺癌与非三阴性乳腺癌的钼靶与超声比较

2014-03-10ZHANGHui

中国医学影像学杂志 2014年10期

关键词：少见毛刺边缘

张慧 ZHANG Hui

孙立涛 SUN Litao

高波 GAO Βo

程晓英 CHENG Xiaoying

张蕾 ZHANG Lei

郑淑梅 ZHENG Shumei

三阴性乳腺癌与非三阴性乳腺癌的钼靶与超声比较

张慧 ZHANG Hui

孙立涛 SUN Litao

高波 GAO Βo

程晓英 CHENG Xiaoying

张蕾 ZHANG Lei

郑淑梅 ZHENG Shumei

目的比较三阴性乳腺癌（TNBC）与非三阴性乳腺癌（NTNBC）的钼靶X线及超声特征，提高TNBC的影像诊断水平。资料与方法根据免疫组化检测结果，将387例乳腺癌患者分成TNBC组54例和NTNBC组333例，回顾性分析两组患者的钼靶X线图像、超声声像图及临床病理资料。结果TNBC组肿瘤组织学分级高，浸润性导管癌Ⅲ级明显多于NTNBC组（χ2=47.009, P＜0.001）；腋窝淋巴结转移率高于NTNBC组（χ2=4.658, P＜0.05）。乳腺钼靶X线显示，TNBC组主要表现为肿块（37例，69.8%），钙化少见（10例，18.9%），肿块多呈圆形或椭圆形（28例，62.2%），边缘清晰（16例，35.6%），毛刺征少见（5例，11.1%）；NTNBC组多表现为肿块伴钙化（138例，42.1%），形态多不规则（119例，46.5%），毛刺征多见（77例，30.1%），两组在肿块、钙化、形态及边缘方面差异有统计学意义（χ2=24.618、19.889、32.605、21.102, P＜0.001）。超声显示，TNBC组主要表现为肿块（52例，96.3%），钙化少见（5例，9.3%），肿块多呈圆形或椭圆形（27例，51.9%），边缘清晰（25例，48.1%），毛刺征少见（3例，5.8%），肿块后方回声衰减少见（5例，9.6%）；NTNBC组多表现为肿块（318例，96.1%），钙化多见（135例，40.8%），形态多不规则（243例，76.4%），毛刺征多见（76例，23.9%），肿块后方回声衰减者多见（78例，24.5%），两组在肿块钙化、形态、边缘、肿块后方回声方面差异有统计学意义（χ2=19.006、18.339, P＜0.001; χ2=16.170、8.429, P＜0.05）。结论在钼靶X线和超声中，TNBC主要表现为边缘清晰的圆形或椭圆形肿块，肿块后方回声衰减少见，更倾向于良性肿瘤的影像学特点；NTNBC主要表现为形态不规则的毛刺边缘肿块，钙化多见，上述影像学特征有助于TNBC的早期诊断。

乳腺肿瘤；乳房X线摄影术；超声检查，乳房；病理学，外科；女（雌）性

乳腺癌是一种高度异质性疾病，不同亚型具有不同的临床病理特征，治疗方案和预后也不同[1]。三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）是应用免疫组化染色技术进行分类的一个乳腺癌亚型，其雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体（HER2）表达均为阴性。TNBC作为一种独立的临床病理类型，与按照基因谱分类的基底细胞样乳腺癌亚型（basal-like型，BLBC）有许多相似的分子生物学特征，对内分泌治疗和靶向治疗不敏感，预后较其他乳腺癌亚型差[2,3]，早期诊断对于患者治疗方案的选择及预后具有重要意义。目前TNBC的影像学研究较少，且影像学特点描述多见于国外文献报道，TNBC在中国人群中的临床病理特点及影像学表现成为研究的重点。本研究回顾性分析TNBC患者的钼靶X线和超声表现，并与非三阴性乳腺癌（non-triple-negative breast cancer, NTNBC）患者进行对比，以提高TNBC的影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2012-04～2013-07哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科收治的经病理证实的387例乳腺癌患者，均为女性，术前行乳腺钼靶X线及超声检查，并具有完整的影像学资料及临床病理资料。根据免疫组化检测ER、PR、HER2的表达情况，将387例乳腺癌患者分为TNBC组54例，ER、PR、HER2表达均呈阴性，年龄24～74岁；NTNBC组333例，ER、PR、HER2至少有1个受体表达呈阳性，年龄18～88岁。所有患者术前均未接受放疗或化疗。

1.2 乳腺钼靶X线摄影采用Giotto数字化乳腺机和Hologic全数字化乳腺机，常规行双侧乳腺首尾位（CC）及侧斜位（MLO）摄片，必要时可局部加压放大摄影。参照美国放射学会（ACR）乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS，第4版）[4]标准，由2名副主任医师采用盲法共同对钼靶X线图像进行分析和评价，观察肿块、肿块伴钙化、钙化、局灶性非对称致密及结构扭曲的情况，并详细记录肿块的大小、形态和边缘表现。

1.3 超声检查采用Aloka prosound α10彩色多普勒超声诊断仪，10～15 MHz高频线阵探头。患者取仰卧位及侧卧位，常规行双侧乳腺各象限及腋窝检查。由2名乳腺超声诊断副主任医师对图像进行评价。根据ACR的BI-RADS US[5]标准，观察肿块、钙化，肿块的大小、形态、边缘、内部回声及肿块后方回声。

1.4 免疫组化检查术中切除标本均行病理检查，记录组织学类型及组织学分级。标本常规行免疫组化法检测ER、PR和HER2。肿瘤细胞核棕黄色染色≥10%作为ER和PR的阳性判定标准。HER2表达情况分为0、+、++、+++级，其中0或+为阴性表达；+++为阳性表达；++需要进一步做荧光原位杂交检测，HER2基因无扩增者判定为阴性[6]。ER、PR和HER-2表达均为阴性的乳腺癌为TNBC；ER、PR和HER2中至少有1个受体表达阳性者为NTNBC。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0软件，TNBC组与NTNBC组年龄及病灶比较采用成组t检验，影像学特征比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及病理表现本组TNBC发生率为14.0%（54/387）。TNBC组腋窝淋巴结转移率高于NTNBC组，差异有统计学意义（χ2=4.658, P＜0.05）；TNBC组肿瘤组织学分级高，浸润性导管癌Ⅲ级明显多于NTNBC组，差异有统计学意义（χ2=47.009, P＜0.001）。两组患者年龄及肿瘤病理类型差异无统计学意义（t=0.561, P＞0.05; χ2=0.066, P＞0.05）。见表1。

表1 TNBC组与NTNBC组患者临床病理特征比较[n(%)]

2.2 乳腺钼靶X线表现钼靶X线检查显示，1例TNBC未发现异常征象，5例NTNBC未发现异常征象。TNBC组主要表现为肿块，NTNBC主要表现为肿块伴钙化，差异有统计学意义（χ2=24.618, P＜0.001）。TNBC组肿块多呈圆形或椭圆形（图1），边缘多清晰，毛刺征少见；NTNBC组肿块多呈不规则形，毛刺征多见（图2），两组在肿块形态及边缘方面差异有统计学意义（χ2=32.605、21.102, P＜0.001），而肿块大小差异无统计学意义（t=1.267, P＞0.05）。见表2。

2.3 乳腺超声表现超声检查显示，2例NTNBC未发现异常征象。TNBC组与NTNBC组均主要表现为肿块样病变（χ2=0.006, P＞0.05）。TNBC组钙化少见，肿块多呈圆形或椭圆形（图3），边缘清晰，毛刺征少见，肿块后方回声多无变化或增强；NTNBC组多为不规则形，毛刺征多见，肿块后方回声衰减多见（图4），两组在肿块钙化、形态、边缘、肿块后方回声方面差异有统计学意义（χ2=19.006、18.339, P＜0.001; χ2=16.170、8.429, P＜0.05），而肿块大小及肿块内部回声方面差异无统计学意义（t=1.955, P＞0.05; χ2=0.286, P＞0.05）。见表3。

图1 女，60岁，三阴性乳腺癌。钼靶X线片示乳腺外上高密度椭圆形肿块，大小约6.0 cm×5.0 cm，边缘清晰，可见小分叶（A、B），腋下肿大淋巴结（箭）；免疫组化染色示ER阴性（C），PR阴性（D），HER2阴性（E）（×200）；病理结果为浸润性导管癌3级（HE, ×200, F）

表2 TNBC组与NTNBC组患者乳腺钼靶X线图像特征比较[n(%)]

图2 女，57岁，非三阴性乳腺癌。钼靶X线片示乳腺中央区不规则肿块，大小约2.7 cm×2.5 cm，边缘长毛刺，其内可见簇状钙化点，乳晕区皮肤增厚（A、B）；免疫组化染色示ER阳性（C），PR阳性（D），HER2阴性（E）（×200）；病理结果提示浸润性导管癌2级（HE, ×200, F）

3 讨论

3.1 临床及病理特征 TNBC发病率有明显的种族和地域差异。本组TNBC发病率为14.0%，与日本乳腺协会2004～2009年报道的14.4%和韩国报道的14.7%基本相符[7]。本组TNBC肿瘤组织学分级高，浸润性导管癌III级者及腋窝淋巴结转移率明显高于NTNBC组（P＜0.05），与文献[8-11]报道相符，这可能与TNBC肿瘤细胞侵袭力强有关。TNBC组与NTNBC组的病理类型均主要为浸润性导管癌。本研究中，两组患者年龄差异无统计学意义，与Uematsu等[9]的报道一致，而多数研究[8,10,12]认为TNBC常发生于较年轻患者中，因此需要在今后的研究中加大样本，进一步验证研究结果。（58.2%～100.0%），其中肿块伴钙化少见（4.7%～29.0%）。本研究结果显示，TNBC患者肿块占69.8%，肿块伴钙化仅占15.1%，与文献报道相符。Yang等[13]研究显示，TNBC组肿块发生率为100%，而HER2（+）组和ER（+）组肿块出现率分别为55%和48%（P＜0.001）。Krizmanich-Conniff等[18]报道TNBC组和NTNBC组肿块病变出现率分别为58%和45%（P＜0.001）。本研究发现，TNBC组钙化少见（18.9%），其中单独钙化仅占1.9%，与文献[13-18]报道的总钙化11.7%～36.0%、单独钙化0～13.6%一致。Yang等[13]认为TNBC缺少钙化可能与其导管内原位癌发生率低有关。既往乳腺超声检查[10,14-18]显示TNBC主要表现为肿块（86%～100%）。本研究发现TNBC超声肿块占96.3%，钙化少见，仅占9.3%。田丽元等[19]认为乳腺癌的微钙化率与HER2的阳性率密切相关。本研究进一步证实了中国人TNBC在钼靶X线及超声上通常表现为肿块，钙化少见。

3.3 肿块形态既往研究发现，TNBC肿块形态多呈圆形或椭圆形，在钼靶X线（48%～60%）[13,14,17]和超声（41.5%～65.1%）[17,20]中的出现率均高于NTNBC组（P＜0.001）。本研究发现，TNBC主要呈圆形或椭圆形肿块，在钼靶X线片（62.2%）和超声图像上（51.9%）的出现率均高于NTNBC组，不规则形肿块的出现率均明显低于NTNBC组（P＜0.001），与文献报道基本相符。有关TNBC肿块形态也有不同报道：Krizmanich-Conniff等[18]发现，TNBC在钼靶X线片和超声图像上主要表现为不规则肿块，分别占49%和65%，Kojima等[16]发现TNBC在超声上多为分叶形肿块（50%）。有关TNBC肿块形态的争议需要加大样本量，统一影像评价标准来进一步证实。

3.4 肿块边缘及其他征象本研究显示，在钼靶X线片上，TNBC肿块常表现为边缘清晰（35.6%），明显高于NTNBC组（13.7%，P＜0.001），与Dogan等[14]的报道相符（32%）。然而，部分文献[13,17]显示肿块主要为浸润边缘，肿块边缘表现的差异可能与阅片医师的个人因素有关。为了避免图像分析时阅片者主观因素的影响，可以采用统一的图像评价标准，现在多参照ACR的BI-RADS，另外可以增加高年资阅片医师的人数，遇到争议时经协商达成一致。既往文献[13-17]一致认为毛刺边缘肿块少见，本研究发现毛刺肿块仅占11.1%，与报道相符；在超声图像上，Ko等[15]研究了87例TNBC，肿块多数边缘清晰（57%），明显高于ER（+）/PR（－）/HER2（－）组的19%和ER（－）/PR（－）/HER2（+）组的23%，毛刺征少见（5%，

图3 女，47岁，三阴性乳腺癌。超声示乳腺低回声肿块，大小约3.5 cm×2.6 cm，椭圆形，边界清晰，内部回声不均匀，后方回声无衰减（A）；病理结果提示浸润性导管癌3级（HE, ×200, B）

图4 女，46岁，非三阴性乳腺癌。超声示乳腺低回声肿块，大小约3.0 cm×2.2 cm，不规则形，边缘毛刺，内部回声不均匀，后方回声衰减（A）；病理结果提示浸润性导管癌2级（HE, ×200, B）

表3 TNBC组与NTNBC组患者乳腺超声图像特征比较[n(%)]

3.2 钼靶X线及超声特征既往乳腺钼靶X线研究[13-18]一致认为TNBC主要表现为肿块病变4/75）。Choi等[20]报道TNBC肿块后方回声衰减者少见（9.8%），明显低于NTNBC组（24.3%）；TNBC组肿块后方回声增强或无变化者多见（90.3%），明显高于NTNBC组（75.7%）；Ko等[15]和刘灿等[21]也得出相同的结论。本研究显示，TNBC组边缘清晰肿块（48.1%）明显高于NTNBC组（25.2%）；TNBC组肿块后方回声衰减者少见（9.6%），肿块后方回声增强或无变化者多见（90.4%），与报道一致。TNBC组和NTNBC组肿块内部回声差异无统计学意义。由此可见，有关肿块边缘的钼靶X线表现与既往报道存在分歧，有待进一步探讨。

本研究显示，在乳腺钼靶X线及超声检查中，TNBC常表现为肿块，钙化少见，肿块形态主要为圆形或椭圆形，边缘清晰，毛刺边缘少见，肿块后方回声衰减者少见；NTNBC通常表现为肿块伴钙化，肿块形态主要为不规则形，毛刺边缘多见，肿块后方回声衰减者多见。由此可见，TNBC在乳腺钼靶X线及超声检查中缺乏典型的恶性征象，更倾向于良性肿瘤的影像特点。TNBC和NTNBC各亚型的影像学特征比较需要进一步深入研究。

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（本文编辑张春辉）

Triple-negative and Non-triple-negative Breast Cancer: A Comparison of Mammography and Ultrasonography

PurposeTo compare the mammography and ultrasound imaging features of triplenegative breast cancer (TNBC) and non-triple-negative breast cancer (NTNBC), and to improve TNBC diagnosis.Materials and MethodsUsing immunohistochemical staining technique, 387 patients with pathologically confrmed breast cancer were divided into TNBC group (n=54) and NTNBC group (n=333). Mammography and ultrasound fndings as well as pathological data were retrospectively reviewed.ResultsTNBC was associated with higher tumor grades. There were signifcantly more grade III infltrating ductal carcinomas and axillary lymph node involvement in TNBC group than in NTNBC group (χ2=47.009, P＜0.001; χ2=4.658, P＜0.05). On mammography, TNBC most frequently presented with a mass (n=37, 69.8%) and was less associated with microcalcifcations (n=10, 18.9%). TNBC masses were mostly round or oval (n=28, 62.2%) with circumscribed margin (n=16, 35.6%). Spiculated margins were rare (n=5, 11.1%). NTNBC most frequently presented as a mass with calcifcations (n=138, 42.1%), and was more irregular in shape (n=119, 46.5%). Spiculated margins were common (n=77, 30.1%). There was statistically signifcant difference between these two groups in mass, microcalcification, shape and margin (χ2=24.618, 19.889, 32.605 and 21.102, P＜0.001). On ultrasonograhy, TNBC most frequently presented as a mass (n=52, 96.3%) with less microcalcifcations (n=5, 9.3%). TNBC masses were more frequently round or oval (n=27, 51.9%) with circumscribed margins (n=25, 48.1%). Spiculated margins were rare (n=3, 5.8%). TNBC was less likely to show attenuating posterior echoes (n=5, 9.6%); NTNBC most frequently presented as a mass (n=318, 96.1%) with microcalcifications (n=135, 40.8%). NTNBC masses were more frequently irregular in shape (n=243, 76.4%) with spiculated margins (n=76, 23.9%). NTNBC was more likely to show attenuating posterior echoes (n=78, 24.5%). There was statistically signifcant difference between these two groups in microcalcifcation, shape, margin and posterior echo (χ2=19.006 and 18.339, P＜0.001; χ2=16.170 and 8.429, P＜0.05).ConclusionTNBC demonstrates round or oval mass with circumscribed margin and is less likely to show attenuating posterior echoes on mammography and ultrasound with benign imaging features. NTNBC frequently presents as irregular mass with spiculated margin, and is more associated with microcalcifcations. These imaging fndings are useful in early diagnosis of TNBC.

Breast neoplasms; Mammography; Ultrasonography, mammary; Pathology, surgical; Female

哈尔滨医科大学附属第二医院影像中心黑龙江哈尔滨 150086

高波

Medical Imaging Center, the Second Affliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

Address Correspondence to: GAO Βo

E-mail: gaobo72519@gmail.com

国家自然科学基金项目（81271647）。

R737.9；R730.4

2014-05-11

修回日期：2014-09-22

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第10期：725-729