股骨头缺血性坏死影像学诊断的研究进展

李 超(综述)，尚希福(审校)

(安徽医科大学附属省立医院骨二科，合肥 230001)

股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科临床常见病，自1888年世界首例报道以来，各国医学专家已潜心研究，但其病因和发病机制至今尚未明确。ONFH的发病率近年来呈逐年升高的趋势，其原因可能与检测手段的提高有关[1]。随着医学影像学技术的发展，对该病有了进一步的认识。特别是在ONFH的诊断方面，各种影像学检查各具优缺点。该文对ONFH的各种影像学表现综述如下。

1 X线平片

X线是诊断ONFH的最常用、最简单的方法，ONFH的不同时期在X线上的表现不同，并能鉴别其他原因引起的髋关节疼痛，因此X线对于ONFH的诊断具有一定的意义。

具有代表性的X线诊断分期方法是Ficat[2]五期分法。0期(前临床期)：此期无临床症状，X线平片亦无异常所见，称为静默髋。Ⅰ期(前放射线期)：约有50%的患者可出现轻微髋痛、负重时加重、检查示髋关节活动受限。以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。标准X线片可阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱa期(坏死形成、头变扁前期)：临床症状明显，且较Ⅰ期加重，标准X线片示广泛骨质疏松、散在性硬化或囊性变，股骨头的轮廓未中断、关节间隙正常；Ⅱb期(移性期)：此期临床症状明显。头轻度变扁、塌陷在2 mm以内、关节间隙正常。Ⅲ期(塌陷期)：临床症状较重，标准X线片示股骨头轮廓中断，有半月征，塌陷>2 mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。Ⅳ期(骨关节炎期)：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明显减少，X线显示头塌陷、边缘增生，关节间隙变窄，Shenton线不连续。髋关节半脱位。该方法简便、易记、临床使用方便。

李秀红等[3]报道,使用直接数字化X线摄影系统诊断ONFH的阳性率达80%，直接数字化X线摄影系统可以清晰地反映股骨头坏死范围和位置。有学者认为，应用普通X线片诊断ONFH时，采用下肢牵引拍摄X线片，可对诊断有所帮助[4]。

虽然X线不能早期诊断ONFH，但在坏死修复到一定程度后即有阳性表现，且具有反映整个股骨头及坏死区的轮廓、方法简单、易于基层医院推广等优点，因此通过X线进行ONFH的诊断具有重要意义。

2 CT表现

CT以其横断面薄层扫描、高密度分辨力、对病变部分选择性测定CT值等优点，对ONFH的早期准确诊断有很大帮助[5]。

正常股骨头CT表现为圆形，骨皮质光整，骨小梁以股骨头中央为中心呈光芒状或放射状排列，骨小梁由粗至细延伸到关节面下，即“星形征”。

胡燕媚[6]通过观察63处ONFH的CT扫描结果，总结ONFH的CT表现主要分为四期：Ⅰ期由于股骨头的承载系统的骨小梁结构紊乱，主要表现为骨小梁不同程度的增粗、变形，星芒状结构改变，股骨头内不规则致密骨硬化。Ⅱ期主要表现为骨质增生硬化，股骨头骨板壳厚薄不均，出现中断，股骨头内部出现低密度坏死，孤立的小囊融合为大的囊中出现囊状透亮区。Ⅲ期已看不到骨小梁形态，淡处或多处的囊状透亮区，以“新月征”为主要特征表现，轻微的关节面塌陷，最明显的改变是髋关节在外力作用下形成软骨下骨折塌陷，股骨头轻度变形，持重面塌陷，关节间隙狭窄，关节面不规则。Ⅳ期股骨头碎裂，大面积不规则关节面塌陷，呈蕈伞样畸形，影像可见增生、硬化的骨质和囊状透亮区混合密度影，关节间隙非常狭窄，髋臼骨质增生难改变，股骨颈受累。

有学者认为，CT在ONFH诊断方面的应用可达到两个目的，即早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷存在及其衍生的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息[7]。沈俊杰等[8]报道，CT检查可显示股骨头局部坏死的骨组织及皮质下骨因缺血坏死造成的微骨折，在此方面优于磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。

3 MRI表现

MRI对ONFH的病理变化及其敏感，并有很高的特异性[9-15]，近年来，应用MRI早期诊断ONFH取得了良好的效果。特别在ONFH的早期诊断方面显著优于CT检查[16]。当股骨头坏死早期，即出现骨髓改变时MRI就能出现相应的变化。Karantanas等[17]认为，MRI是目前使用的主要分类系统，可发现X线平片正常的早期ONFH。Mitchell等[18]对56髋行MRI检查，将骨坏死表现分为四型。A脂样型：病变为低信号带包围高信号区，T1加权像高信号，T2加权像中等信号形成“双线征”最多见(24髋)，为病变早期脂肪髋坏死；B血样型：病变区在T1、T2加权像上都是高信号，坏死区内大量血管新生(6髋)；C液样型：病变区在T1加权像低信号，T2加权像高信号，但组织水肿(14髋)；D纤维型：病变区在T1、T2加权像上都是低信号示纤维组织及硬化骨(12髋)。吴丽等[19]通过回顾性分析38例ONFH的MRI检查结果，总结ONFH的MRI表现：典型的MRI表现为T2加权成像上的“双线征”。股骨头、颈部可出现骨髓水肿信号，呈片状长T1、长T2信号，甚至可延伸至粗隆间。随着病情进展，股骨头持重区出现有硬化缘围绕的新月形坏死区，T1加权成像多表现为单一条带状低信号，T2加权成像多呈内外并行的高信号带和低信号带，少数T2加权成像亦可为单一的低信号带或高信号带。偶尔呈三条并行的高信号带和低信号带，高信号带居两条低信号带中间，为较特异的诊断征象。

MRI可早期显示ONFH病变，并能准确分期，是诊断早期ONFH的“金标准”，对临床早期治疗、改善患者的生活质量有明显的诊断价值。

4 超声检查

超声检查是一种方便、无创伤的影像技术。随着超声诊断技术的发展，超声对骨科疾病的检查逐渐受到人们的重视。

刘兆侠[20]通过回顾性研究，归纳了ONFH各期的声像表现：Ⅰ期股骨头软骨面弧形欠光滑，关节腔增宽、积液；Ⅱ期股骨头软骨面弧形毛糙不光滑，关节腔基本正常；Ⅲ期股骨头软骨面弧形消失呈扁平形，关节腔轻度狭窄，其间有裂隙，见1～2处连续中断；Ⅳ期股骨头软骨面变形断裂，关节腔重度狭窄，凹凸不平，见稍强回声的碎片游离。

邱逦等[21]认为，超声对ONFH早期病变不能诊断，但对于中晚期病变，超声能观察到股骨头形态、骨性关节面、关节软骨的改变，并能观察髋关节积液、滑膜增厚及关节内游离态的情况。

骨骼系统虽一直被视为超声检查的禁区，但韩金江等[22]认为超声可以作为一种筛选检查，值得临床加以推广和研究。

5 核医学检查

近年来使用同位素骨扫描技术可反映股骨头的局部血液供应和骨质代谢活跃程度，可以测知股骨头坏死的范围和部位，指导治疗和预后的估计，但是同位素骨扫描技术与MRI相比缺乏敏感性和特异性[23-27]。孙浩杰等[28]研究核素骨显像对ONFH 42例诊断分析后认为，与X线、CT相比，其能提前3～6个月发现股骨头坏死；与MRI相比提前2～3周，但特异性差。因此，在有MRI检查条件时不建议选择同位素骨扫描诊断ONFH。

6 小 结

目前X线平片具有操作简便、费用低、空间分辨率高等优点，仍是诊断ONFH的首选方法，但对ONFH的早期病变的诊断尚存在一定的局限性，容易出现漏诊或假阳性。CT的分辨率高于常规X线平片，可以进一步显示骨小梁、骨质病变，股骨头塌陷及股骨头周围软组织部位的病变对ONFH的检出率显著高于X线平片，是X线平片的重要补充。MRI对不同组织的分辨能力极高，是目前诊断ONFH的最佳影像学检查方法，特别是“双线征”，可对本病作出早期诊断，值得临床应用。超声检查简便、经济又无放射性损伤，对无CT、MRI的基层医院，为ONFH患者提供了一个有益的检查方法，特别适合ONFH中、晚期患者。同位素骨扫描是诊断早期ONFH的重要检查方法，安全、无创，具有较高的敏感性，对早期诊断ONFH具有重要的意义。

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