微创手术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用

钟焕霞(综述)，张秀果(审校)

(广东医学院附属东莞市厚街医院妇产科，广东 东莞 523000)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床在子宫峡部的前壁，原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长。它是剖宫产远期并发症之一，也是一种特殊类型的异位妊娠，发病率占6.1%[1]。早期CSP缺乏特异性症状，若处理不当可使患者失去生殖能力甚至生命。尽管国内外很多学者对CSP诊治进行回顾性病例分析报道，但由于其发病率较低且缺乏大样本的随机前瞻性研究，目前尚没有规范化的诊疗方案。随着血管介入、内镜等技术的成熟和阴式手术的开展，CSP的治疗逐渐进入新阶段，由传统的腹式子宫切除模式向微创、保留生育功能模式转变。该文对近些年微创手术在CSP治疗中的应用进行综述。

1 CSP的概况

随着剖宫产率的增加、超声诊断水平的提高和磁共振的应用，CSP的发病率和诊断率呈明显增长趋势。自1970年Taefi等[2]首次报道胎盘植入剖宫产瘢痕处并穿透膀胱造成大出血的病例后，很多学者相继对剖宫产术后瘢痕形态、结构改变等进行大量的临床研究，但CSP确切病因及发病机制至今仍未完全明了，其胚胎着床位置低的原因也没有循证的解释。目前较认可的“创伤学说”，即剖宫产术后瘢痕处存在解剖学缺陷，是导致CSP的重要原因。其机制可能是剖宫产瘢痕处内膜发育不良，或子宫内膜和剖宫产瘢痕间存在微小腔道，受精卵着床其中并继续发育，多数向子宫浆膜面蔓延生长，随着孕周的增长可自然破裂而引起致命性阴道出血[3]。现仍没有明确流行病学资料显示CSP与前次剖宫产和再次妊娠的时间间隔有关，其可在剖宫产术后数月至数十年间发生[4]。由于早期CSP缺乏特异性症状，多数表现为停经、少量阴道流血，可伴有轻度腹痛，易与流产、异位妊娠等疾病混淆，临床上主要依靠经阴彩色多普勒超声检查和磁共振来明确诊断。而由于磁共振价格高，仅用于疑难病例的进一步确诊及治疗辅助。对于剖宫产史后再次妊娠的高危患者，建议早孕期常规行阴道超声检查，了解胚胎着床位置，提高CSP的诊断率。

目前CSP尚没有规范化的诊疗指南，各种治疗方法的适应证及禁忌证也无明确定论。治疗原则主要是明确诊断后及时终止妊娠(早孕期)，尽量保留生育能力，并杜绝严重并发症。选择治疗方法时需根据生命体征、血人绒毛膜促性腺激素、包块大小、血流情况及子宫瘢痕处肌层厚度等指标进行综合考虑，临床上常有药物治疗、手术治疗及两者联合使用等方案。随着血管介入、内镜等技术的提高，微创手术已逐渐取代传统的腹式子宫切除，成为CSP的另一种新型治疗方案。开腹手术仅作为治疗CSP的最后选择。

2 微创手术在CSP治疗中的应用

2.1子宫动脉化疗栓塞术 2002年，Ghezzi等[5]首次应用子宫动脉栓塞治疗CSP，取得良好的疗效。血管介入治疗主要是经股动脉行单侧或双侧子宫动脉导管插管术，先局部灌注化疗药物(如甲氨蝶呤)杀死妊娠病灶，而后采用栓塞剂等栓塞，直至子宫动脉血流明显减缓。与单纯药物治疗相比，它可迅速地提高局部病灶的药物浓度，有效地杀伤胚胎，同时减少体循环的吸收，降低化疗药的不良反应。临床常用无菌明胶海绵颗粒作为栓塞剂，它可迅速引起血小板聚集，栓塞末梢小动脉以阻断病灶血供，且不影响周边毛细血管床，保证侧支循环的通畅，避免盆腔器官缺血坏死[6]。而子宫峡部的血供大部分来源于子宫上行动脉，常以此作为栓塞点，不仅止血效果良好，而且避免误伤多余的血管，减少副损伤。术后应密切观察患者生命体征及阴道流血情况，定期监测肝肾功能的变化，注意有无头痛、恶心、呕吐等介入并发症。子宫动脉栓塞术后清宫时机的选择是影响疗效的重要因素，目前没有明确时间规定。一般而言，适宜时间在子宫动脉化疗栓塞术后48 h，因为明胶海绵颗粒属于中效栓塞剂，48 h至1个月达高锋，随之会自动吸收，在此期间行清宫术可以减少术中出血。Li等[7]将药物治疗后清宫组与子宫动脉栓塞后清宫组进行病例对照分析，发现后者效果显著优于前者，且无不良反应发生。张国福等[8]用子宫动脉化疗栓塞配合清宫术治疗130例CSP患者，操作成功率为100%，清宫术出血平均28.5 mL，无严重并发症。孙晓龙等[9]观察23例急诊介入治疗CSP，平均出血量2000 mL，全部栓塞成功，随访3～6个月无再次大出血，疗效确切。

可见，子宫动脉栓塞术作为一种新的介入技术，主要用于CSP大出血时的可靠止血和清宫术前的预防出血。因其可快速地止血、保留子宫等优点，尤其适用于要求保留生育功能的妇女。然而，子宫动脉化疗栓塞术对卵巢功能及生育是否有影响及影响程度是临床医师关注的热点。有学者报道部分患者术后可出现短暂性排卵障碍，但6个月至1年内可自行恢复，月经正常来潮[10]。这表明该术式对卵巢功能的影响是短暂、可逆的。但目前缺乏大样本的研究和长期随访追踪，两者间的相关性还没有明确的结论。随着介入技术的成熟和甲氨蝶呤的成功应用，子宫动脉化疗栓塞术可作为治疗CSP的首选方法，值得临床上推广。但子宫动脉栓塞术对设备要求高、费用高，在实际运用中受到一定的限制，尤其在经济技术落后地区。

2.2内镜手术 随着腔镜器械的改良和技术力量的成熟，内镜手术在妇科领域中得到越来越多的应用。Lee等[11]及Wang等[12]分别在1999、2005年先后报道在腹、宫腔镜下成功地治疗剖宫产瘢痕病灶的病例，随后有不少临床妇科医师尝试用宫、腹腔镜手术治疗有选择性CSP病例。近年来有不少成功例子的报道，治愈率达95%～100%[13]。与传统的开腹手术相比，内镜手术具有安全有效、创伤少、出血量小、住院时间短及术后恢复快，保留生育功能等优点。但是，对于腹腔大出血，生命体征不平稳者仍需急诊行剖腹手术。宫腹腔镜手术前应行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及X线胸片等相关检查，来评估患者整体的状况。在临床应用中，根据瘢痕处妊娠病灶的大小和生长形态等选择合适的术式。

宫腔镜手术主要适用内凸型、包块向宫腔生长的病例，优点在于可以直视妊娠病灶的部位、大小及周围血供等情况，并根据宫腔情况选择合适的手术方案，常用方法有宫腔镜直视下电切术或机械性搔刮术、经宫腔镜定位后负压吸引或钳刮术等[12]。此外，宫腔镜手术在治疗CSP的同时，还可以发现有无宫腔异常，如子宫纵隔、宫腔粘连，避免二次手术。Yang等[14]分析39例宫腔镜治疗CSP的临床资料，只有2例需联合其他手术，其余均成功，无明显并发症。但是，单独应用宫腔镜时不能修补子宫切口缺损，操作不当易导致子宫穿孔，临床上常行在腹腔镜监护下或两者联合治疗CSP。

腹腔镜下妊娠病灶切除术主要适用于生命体征平稳，阴道流血量少，阴道彩超或磁共振提示包块呈外凸型，无破裂征象的病例[15]。它主要是腹腔镜下先子宫局部注射垂体后叶素，或分离并结扎子宫动脉，减少术中出血，后仔细观察妊娠包块形态，找出最突出的地方，切开、清除妊娠组织或沿子宫峡部包块边缘切除病灶，并缝合子宫缺损[16]。最早Lee等[11]报道1例腹腔镜下切开大小约7 cm×5 cm妊娠囊的最突起处，并用钳子分离妊娠组织，再用内置小袋取出的病例。随后有韩肖燕等[17]用腹腔镜妊娠病灶切除术加子宫修补术成功治疗4例CSP的报道。伍燕等[18]将20例腹腔镜下妊娠病灶切除术组与20例宫腔镜下清宫术组进行疗效比较，结果显示腹腔镜组手术成功率为100%，而宫腔镜组仅为70%(14/20)，两者差异有统计学意义。但腹腔镜手术需要手术医师经验丰富，能熟练掌握腔镜器械的操作，如术中出现大出血时有转为开腹手术的可能。

2.3经阴道子宫瘢痕处病灶切除术 张祖威等[19]首次报道一种全新的微创的CSP治疗方案，即经阴道子宫瘢痕处病灶切除术。目前该术式仍处于临床探索、推广阶段，国内外文献报道较少。与传统经腹或宫腹腔镜局部病灶切除术相比，它不仅有微创手术的优点，而且对设备要求不高、技术相对简单，适合在绝大多数的基层医院中开展。经阴道子宫瘢痕处病灶切除术与阴式子宫全切手术相似，主要通过分离膀胱宫颈间隙，找到子宫瘢痕处病灶，切开瘢痕、清除妊娠组织物，最后缝合子宫切口。术前需要完善血尿常规、出凝血功能、肝肾功能、心电图等相关检查，做好阴道准备。对于血人绒毛膜促性腺激素水平较高者，可辅以甲氨蝶呤全身用药。术后应予抗感染、监测血人绒毛膜促性腺激素及包块情况等。张祖威等[19]报道阴式手式治疗10例CSP患者均全部成功，术后2周包块内消失、月经正常来潮，疗效确切。有学者认为有生育要求的，妊娠时间<12周、妊娠包块直径≤6 mm，生命体征平稳的患者可作为首选[20]。但是，目前应用病例数较少，对该术式的适应证、禁忌证仍需进一步探讨，尤其是既往有盆腔炎、异位妊娠，盆腹腔手术史与先天发育畸形等CSP患者，可能因粘连、子宫位置高等因素造成视野暴露困难，增加手术难度与风险，需慎重选择。

3 结 语

随着血管介入、内镜技术的成熟及阴式手式的开展，CSP的治疗渐趋完善，有利于规范化方案的建立。其中，微创手术将成为重要手段，能最大程度地保留患者生育功能，减少出血量和不良后果的发生，在剖宫产瘢痕治疗上有一定的优势，值得临床推广。但是，当CSP患者子宫破裂无法修补，子宫动脉栓塞治疗失败发生无法控制的大出血、休克等紧急情况时，则应行子宫切除术，挽救患者生命。子宫切除术应为CSP治疗的最后选择。

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