经皮肾镜取石术和开放手术治疗鹿角形肾结石的疗效及安全性比较

杨 鑫，贺 毅

(新疆医科大学第二附属医院泌尿外科，乌鲁木齐 830063)

鹿角形肾结石又称铸型肾结石，是一种多发的复杂性肾结石，指占据整个肾盂和部分或所有肾盏的结石，其发生率约占复杂性肾结石的60%[1]。临床上对鹿角形肾结石的治疗方式主要包括手术治疗和体外冲击波碎石治疗，但传统的开放取石术对患者的损伤较大，并发症较多，体外冲击波碎石治疗效果不佳，而随着经皮穿刺技术与腔内碎石操作的不断成熟完善，经皮肾镜取石术逐渐被临床广泛地应用，取代传统的开放手术成为治疗上尿路肾结石的重要手术方式[2]。本研究采用经皮肾镜取石术对患有鹿角形肾结石患者进行治疗，取得了良好的效果，并与应用开放手术治疗的患者进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年2月至2012年2月新疆医科大学第二附属医院收治的鹿角形肾结石患者86例，其中男51例、女35例，年龄26～65(44.8±3.4)岁；结石直径23～58(37.1±2.8) mm。所有患者经B超、泌尿系平片、静脉肾盂造影、CT等检查，均诊断确诊为鹿角形肾结石。其中左侧41例、右侧34例、双侧11例；18例无症状，20例有轻度肾积水，15例中度肾积水，5例重度肾积水，28例出现血尿；合并糖尿病28例，高血压36例，冠心病22例。排除标准：患有严重心肝肾肺功能不全者；过度肥胖者；独肾鹿角形结石；肾铸型结石合并肾或肾盂出口畸形者；脊柱严重畸形者。上述患者按手术方式不同分为两组：开放手术组(40例)行开放手术治疗，其中男25例、女15例，平均年龄(43.6±3.8)岁，平均结石直径(36.7±2.6) mm；经皮穿刺取石术组(46例)行经皮穿刺取石术治疗，其中男26例、女20例，平均年龄(45.1±3.2)岁，平均结石直径(37.9±2.5) mm。两组患者的性别、年龄、结石直径等一般资料比较具有均衡性。

1.2手术方法 开放手术组：采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，取侧卧位，于第11肋间后腹膜入路，切开肾脂肪囊，充分游离出肾盂及肾窦内肾盂，V形切开并向上、向下延伸，从肾窦后唇用吸收线间断交替扣锁式缝合，穿透肾实质全层，电刀沿缝线切开肾实质，至肾下盏开口水平，拉开肾实质显露肾盂各大盏开口，用取石钳夹住结石，顺结石方向取出；肾盂鹿角形结石大多均可取出，全鹿角形结石则用体外冲击波击碎结石后分块取出，再用生理盐水冲洗肾盂，冲出小结石和血块。常规留置6F内支架双J管，吸收线缝合肾盂、肾实质切开处，常规放置肾周负压多孔引流管，线尾打结，逐层关闭手术切口[3]，视患者情况可留置肾造瘘管。所有患者均在未阻断肾蒂的前提下取石，术后绝对休息10～14 d。

经皮肾镜取石术组：采用连续硬膜外麻醉，患者先取截石位，于患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂或顶住结石，连接加压装置并留置F16尿管；再改俯卧位，垫高腰部，B超探头检查定位，并于11肋间或12肋下，沿肋骨方向由腋后线至肩胛线之间确定穿刺点。由输尿管导管向内注水扩张肾盂、肾盏，形成“人工肾积水”，在B超的定位下，穿刺针外套8F扩张器刺入肾盏并确定针头在肾盂内，有尿流出证明穿刺成功，拔出穿刺针，置入安全导丝，将穿刺点皮肤做0.5 cm的切口，顺穿刺方向用筋膜扩张鞘及金属扩张器扩张穿刺通道至F24，建立肾穿刺通道。用气压弹道超声碎石机或联合激光击碎结石，再用生理盐水冲出碎石或用取石钳吸出，拔出输尿管导管，与于术侧肾盂顺行插入6F内支架双-J管，并置入F12肾造瘘管。

1.3评价指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、术后住院时间，以及输血率、并发症发生率、结石清除率。

2 结 果

2.1两组患者术中和术后情况的比较 经皮肾镜取石术组患者的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、术后住院时间均显著地低于开放手术组患者，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组鹿角形肾结石患者术中和术后情况的比较

2.2两组患者输血率、并发症发生率、结石清除率的比较 经皮肾镜取石术组患者的输血率、并发症发生率均低于开放手术组，结石清除率高于开放手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组鹿角形肾结石患者输血率、并发症发生率、结石清除率的比较 [例(%)]

3 讨 论

鹿角形肾结石是一种常见的泌尿系结石，类型特殊，分为完全性鹿角形结石和不完全性鹿角形结石两类。前者是指结石占据肾盂及两个以上肾盏或80%肾盏；后者指结石仅占据肾盂及两个以内的肾盏[4]。结石成分有鸟粪石、胱氨酸、尿酸、草酸钙、磷酸钙等。由于感染、梗阻等原因可破坏肾功能，需及时采用外科处理方式清除结石，保护肾功能[5]。若患者无肾积水，则临床症状多不明显，因此就诊时病程一般均较长。由于鹿角形肾结石患者多伴有泌尿系统感染和慢性肾功能不全，且具有结石复杂、取石困难、手术结石不易取净、术后易复发等特点，临床上对鹿角形肾结石的处理一直都是一个棘手的难题。

开放手术曾是治疗鹿角形结石的首选方式，在尽量取净结石的情况下保护肾血管和肾组织，术式多样[6-7]，但由于结石填充肾内各盏，手术难度大，效果不理想，更易引起肾脏缺血、萎缩、输尿管狭窄等。经皮肾镜取石术则是利用高效的超声碎石粉碎结石并吸出体外，既可以减少手术时间、提高单位时间内的结石清除率，对不同成分的结石又能起到良好的粉碎、清除作用[8]。经皮肾镜取石术多选择肋下通道，如此能避免肋上通道胸部并发症的高发病率；为了最大限度地进入各个肾盏及置入双J管引流，一般主要是在肾中下盏建立肾通道。对于多数鹿角形肾结石，中下盏充满结石且无明显积水[9]，肋下穿刺及控制肾通道往往难度较大，因此要求实施者必须具有丰富的经验和熟练的技术。

与传统的开放手术相比，经皮肾镜取石术具有安全性高、创伤小、并发症少、再手术风险低等优点。但在处理鹿角形结石的分支尤其是完全鹿角形结石的分支时，采用单一通道困难较大，结石的残留率较高，而采用多通道行经皮肾镜取石术则可取得较高的清除率，但同时由于穿刺通道数量的增加，也加大了肾实质损伤和周围脏器损伤的风险，术中及术后的失血量与输血量也会随之增加[10]。

在实施手术的过程中，首选术前应准确了解结石的正确位置，确定合适的穿刺部位；穿刺时应注意穿刺针的进入宁浅勿深，逆行插入输尿管导管后注入生理盐水，人为造成肾积水，扩张肾盏便于穿刺成功；导丝置入在肾内部分要足够长，并固定好避免导丝滑落，通道建立失败；结石击碎后，较大的用取石钳取出，小结石用水冲出；拔除肾造瘘管前常规检查，如残留结石则行二期取石或通过体外冲击波碎石排石。

在本研究中，经皮肾镜取石术组患者的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、术后住院时间均显著低于开放手术组患者(P<0.05),且结石清除率显著高于开放手术组，表明经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石临床疗效佳，结石清除率高，并发症少，安全性好，可有效地缩短手术时间、减少创伤、降低对周围脏器损伤的风险，可在临床广泛地应用。

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