复合式与传统小梁切除术治疗青光眼疗效的比较

汤晓东

(辽河油田总医院眼科，辽宁 盘锦 124010)

青光眼是一种常见的影响患者视力健康的终身性眼病，常因持续高眼压而致视神经不可逆性损伤，损害视功能，尽早采取手术以降低眼压是治疗青光眼的有效手段[1]。目前临床主要采用小梁切除术治疗各类青光眼，但该手术存在术后浅前房或无前房、黄斑水肿、滤过泡失效、房水滤过道粘连阻塞等并发症，最终导致手术失败[2]。近年来，复合式小梁切除术治疗青光眼恢复速度快、成功率高，在临床已得到广泛地应用，并有替代传统小梁切除术的趋势。本研究对来辽河油田总医院诊治的青光眼患者分别行传统小梁切除术和复合式小梁切除术，探讨复合式小梁切除术的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年1月至2011年10月在辽河油田总医院诊治的青光眼患者116例(128眼)，其中男62例(66眼)、女54例(62眼)，年龄39～76(44.7±1.5)岁，其中急性闭角型78眼、慢性闭角型24眼、慢性开角型16眼、继发开角型7眼、残余青光眼3眼，术前眼压35～71(46.3±11.8) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)；按随机数字表法将患者分为两组，传统小梁切除术治疗组60例(64眼)，男31例(32眼)、女29例(32眼)，年龄41～76(44.3±1.6)岁，术前眼内压为(45.9±11.8) mm Hg；复合式小梁切除术治疗组56例(64眼)，男31例(34眼)、女25例(30眼)，年龄39～64(45.1±1.3)岁，术前眼内压为(46.4±11.7) mm Hg。两组患者均无手术禁忌证，且均知情同意参加本次研究。两组患者性别、年龄及术前眼压等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 所有手术均在显微镜下操作。传统小梁切除术治疗组采用传统小梁切除术治疗，术前采用盐酸奥布卡因表面麻醉及利多卡因球周浸润麻醉后，于12:00～3:00位以穹窿部为基底做结膜瓣，暴露的浅层巩膜以烧灼方式充分止血后，以角膜缘为基底做巩膜瓣，厚度为1/2巩膜厚度；巩膜瓣下方巩膜床前剥离至清亮角膜区内1 mm左右；切除巩膜瓣下的小梁组织及周围虹膜组织；对巩膜瓣进行整复后，在巩膜瓣顶端尼龙线行褥式缝合2针，并在缝合巩膜瓣两侧切口的边缘处各缝合1针，打结、调节缝线松紧度，最后在下方结膜下注射地塞米松2.5 mg，常规敷料盖眼。

复合式小梁切除术治疗组采用复合式小梁切除术治疗，其手术方式与传统小梁切除术相同，但在制作完毕巩膜瓣后，将浸泡有0.2 mg/mL丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣下3 min后取走，手术区采用100 mL生理盐水反复冲洗，然后用25号针头在颞侧角膜缘1 mm做前房穿刺口，缝合巩膜瓣两顶端，各外置一可拆缝线于巩膜瓣两侧切口，在缝线打结前对前房进行重建，适当调节缝线松紧程度直至房水滤出，满意后结扎调节缝线，手术完毕。

1.3术后处理 术后所有患者均卧床休息，并给予典必殊眼药水点眼，应用抗生素类药物预防感染及减少炎性反应；复合式小梁切除术治疗组3～14 d后，根据眼压、前房深浅等情况在裂隙灯下分次拆除缝线，并辅以眼球按摩；术后随访1年。

1.4评判标准 ①根据前房角宽度分级法对患者术后前房深度进行分度[3]：浅Ⅰ度：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触；浅Ⅱ度：除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜接触外，其余整个虹膜面均与内皮相贴；浅Ⅲ度：前房消失，整个虹膜面及晶状体前囊均与角膜内皮相贴。②根据Kronfeld分类法将滤过形态进行分类[4]，其中微小囊状型为Ⅰ型，弥漫扁平型为Ⅱ型，缺如型为Ⅲ型，包裹型为Ⅳ型。功能性滤过泡为Ⅰ型和Ⅱ型，非功能性滤过泡为Ⅲ型和Ⅳ型。术后1年眼压维持<21 mm Hg为手术成功。

2 结 果

2.1两组青光眼患者眼前房情况 经检查，复合式小梁切除术治疗组患者的前房在术后1日内形成。复合式小梁切除术治疗组患者浅前房发生率显著低于传统小梁切除术治疗组(χ2=6.841，P=0.0317)(表1)。19眼浅前房中，14眼给予局部滴用睫状肌麻痹剂、滤过泡局部加压包扎及静脉滴注20%甘露醇后，前房得以恢复；5眼给予脉络膜上腔放液，前房注气等前房成形术后前房恢复。

表1 两组青光眼患者眼浅前房发生率的比较 [例(%)]

2.2两组青光眼患者手术后眼压情况的比较 手术后1年内，复合式小梁切除术治疗组患者的眼压维持<21 mm Hg；而传统小梁切除术治疗组，手术6个月时患者眼压维持<21 mm Hg，手术12个月时患者眼压>21 mm Hg。两组患者术前眼压及手术后1个月的眼压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，手术后6个月和12个月复合式小梁切除术治疗组患者的眼压显著低于传统小梁切除术治疗组(t=4.638，6.731，P<0.05)。复合式小梁切除术治疗组手术成功率显著高于传统小梁切除术治疗组(χ2=7.184，P<0.05)(表2)。

表2 两组青光眼患者眼压控制情况的比较 (mm Hg)

2.3滤泡形成情况 两组患者出院时均形成功能性滤过泡，复合式小梁切除术治疗组的滤过泡于术后5日内形成，传统小梁切除术治疗组于术后10日内形成。术后1年复诊发现，传统小梁切除术治疗组45眼(70.31%)形成功能性滤泡(Ⅰ型16眼，Ⅱ型29眼)，复合式小梁切除术治疗组58眼(90.63%)形成功能性滤泡(Ⅰ型21眼，Ⅱ型37眼)，经比较复合式小梁切除术治疗组功能性滤过泡形成率显著高于传统小梁切除术治疗组(χ2=8.475，P<0.05)。

2.4术后并发症 两组患者均顺利完成手术，术后均无切口渗漏、感染、脉络膜脱离及排斥反应等并发症发生；其中复合式小梁切除术治疗组64眼中出现前房出血2例、低压眼1例、黄斑水肿1例，并发症发生率为6.25%；传统小梁切除术治疗组64眼中出现前房出血3例、黄斑水肿3例、低眼压3例、恶性青光眼2例、术后浅前房1例，并发症发生率为20.31%。经比较，复合式小梁切除术治疗组术后并发症的发生率显著低于传统小梁切除术治疗组(χ2=9.412，P<0.05)。

3 讨 论

青光眼是一种慢性致盲性眼科疾病，临床上主要采用小梁切除术将房水经浅层巩膜下外引流至结膜下间隙以吸收，从而降低眼压以治疗青光眼，疗效显著[5]。传统小梁切除术巩膜瓣缝合线术中松紧程度难以控制而致并发症较多，甚至因滤过泡瘢痕化导致滤过道阻塞，导致手术失败。据统，传统小梁切除术后手术失败率可达15%[6]。目前国内外眼科学者提出采用复合式小梁切除术治疗青光眼。

复合式小梁切除术是在传统小梁切除术的基础上，应用巩膜瓣可拆除缝线及影响伤口愈合的抗代谢药物(如丝裂霉素)以利于功能性滤过泡的形成。可调节缝线可维持术后正常的功能性滤过，防止形成浅前房及低压眼，而抗代谢药物丝裂霉素能破坏DNA的结构和功能，抑制成纤维细胞增殖，从而避免滤过道堵塞以及功能性滤过泡消失所导致的远期眼压不良控制[7]。本研究采用复合式小梁切除术治疗青光眼发现，术后复合式小梁切除术浅前房发生率显著地低于传统小梁切除组(P<0.05)；两组患者术前眼压及手术后1个月的眼压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，手术后6个月和12个月复合式小梁切除术治疗组患者的眼压显著地低于传统小梁切除术治疗组(P<0.05)，复合式小梁切除术组手术成功率显著地高于传统小梁切除组(P<0.05)；术后1年复诊，传统小梁切除组功能性滤泡形成率仅为70.31%，显著地低于复合式小梁切除组的90.63%(P<0.05)；且复合式小梁切除组术后并发症发生率显著地低于传统小梁切除组(P<0.05)；所有结果均与文献报道相符[8-9]，表明复合式小梁切除术效果优于传统术式。

总之，复合式小梁切除术使用巩膜瓣外置可调缝线可有效地控制房水滤过量，减少术后浅前房的发生，抗代谢药物能有效地抑制滤过道瘢痕形成，大大地提高了青光眼手术成功率和安全性，是治疗青光眼持续高眼压的理想术式，值得临床推广应用。

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