唇腭裂术后苏醒期躁动的原因及对策

彭 伟(综述)，张铁军(审校)

(武汉大学口腔医院麻醉科，武汉 430079)

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，国内发病率约为0.16%,早期手术整复是治疗唇腭裂的唯一办法。目前认为唇裂患儿在3～6个月，腭裂患儿在12～18个月为最佳手术时期，以减少对患儿生理和心理上的不良影响[1]。但是，由于小儿麻醉本身固有的特殊性，再辅以唇腭裂手术的特殊性，使唇腭裂小儿术后苏醒期躁动的比例一直较高。一方面唇腭裂患儿苏醒期躁动可造成手术部位的出血、感染，乃至需二次手术止血，也可引起各种管道的脱落，如静脉输液、胃管、引流管和心电监护仪的探头脱落，给小儿带来极大的风险；另一方面，患儿躁动也给麻醉复苏室的护士带来工作量的上升，需要增加人员来保护、固定患儿，以及帮助注射药物[2]。因此，如何预防及治疗唇腭裂术后苏醒期躁动，不论是对于患儿还是医护人员都有重要的临床意义。

1 唇腭裂术后苏醒期躁动的原因

小儿全身麻醉苏醒期躁动是指患儿全身麻醉苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为无法安抚、易激惹、倔强或不合作，典型者会出现哭喊、手脚乱动、呻吟、语无伦次和定向障碍及类似偏执狂的思维，是小儿麻醉常见的并发症[3]。患儿躁动时心率加快，血压升高，耗氧量增加，增加循环系统并发症的危险，严重时可引起意外伤害等不良后果，甚至危及患儿生命安全，导致严重后果。小儿全身麻醉后躁动发生率较高(12%～13%)[4]，术后躁动的原因有很多，如术前焦虑、麻醉药物、手术种类、呼吸道梗阻、低氧血症、疼痛刺激、快速苏醒、疼痛及各种不良刺激等，但目前尚无确切的原因可以解释所有的术后躁动、谵妄。

1.1麻醉因素 目前气管插管全身麻醉已广泛应用于唇腭裂手术[5]。其中全麻用药,如七氟烷、瑞芬太尼与小儿术后躁动的发生密切相关。

七氟烷麻醉诱导可控性强，具有起效快和苏醒迅速，对呼吸和循环影响小，气味芳香，患儿易于接受，且对呼吸道刺激小，很少引起喉痉挛或支气管痉挛，便于麻醉诱导和术中管理的优势。然而，近年来很多研究发现[6-7],七氟烷与小儿术后躁动密切相关，小儿七氟烷诱导苏醒期躁动发生率高达67%，甚至在没有手术损伤的检查中应用七氟烷，也增加患儿术后躁动的比例。Isik等[8]发现,七氟烷全麻后行磁共振成像检查的小儿,躁动的发生率会升高，其发生率高达47.6%，表明七氟烷所致的躁动可以独立于任何疼痛刺激而存在。

瑞芬太尼是一种人工合成的超短效的μ阿片受体激动药，其化学结构中含有甲酯键，故易于被广泛地存在于血液及组织中的非特异性胆碱酯酶水解代谢[9]。该药物分布容积小，分布过程迅速，消除半衰期短(3～10 min)，血浆与效应器官的平衡半衰期短(1～3 min)。小儿口腔颌面部手术中应用瑞芬太尼在发挥明显镇痛作用的同时，不影响患儿的术后恢复时间，呼吸道并发症降低。注射后起效迅速，维持时间短，长时间输注或反复注射用药其代谢速率无变化，体内无蓄积。瑞芬太尼超短效的消除半衰期决定了中枢神经系统和呼吸功能的迅速恢复，使之成为尚未发育成熟的婴幼儿患者术中的理想药物。

但术中应用大剂量瑞芬太尼,术后疼痛发生早且强,术后阿片类药物的需要量增加,易产生急性阿片耐受和超敏现象[10]。以往研究证明[11]，阿片类药物作用时间越短,痛觉过敏现象越明显,且出现越快。瑞芬太尼较其他同类药物更易引起术后的痛觉过敏。Koppert等[12]研究证实，通过静脉泵入0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼后,高密度电流经皮电刺激测得的痛觉过敏区域增加。Dirks等[13]报道瑞芬太尼的术后超敏与脊髓背角神经元的敏感化有关,认为中枢敏感化是主要原因。在细胞水平,这些神经元均含μ受体,瑞芬太尼停药后,含μ受体的神经元通过上调cAMP通路大量激活N-甲基-D-天冬氨酸受体[14]。N-甲基-D-天冬氨酸受体通道开放后通过一氧化氮合酶可促进大量NO产生,NO弥散到细胞外产生毒性作用,而NO又促进了N-甲基-D-天冬氨酸受体的活性,形成正反馈,从而提高神经元的兴奋性,使疼痛中枢敏感化。因此，由于瑞芬太尼镇痛作用消失迅速，容易诱发手术后继发性痛觉过敏从而加重患儿的痛苦并加重术后烦躁不安，需要与术后镇痛进行“无缝对接”方可有效预防。

1.2手术因素 唇腭裂手术中，气管插管长时间对咽喉部压迫刺激容易导致术后不同程度喉头水肿，引起术后呼吸困难，术中同时行舌系带成形易致术后出现舌后坠,特别是下颌短小者更容易出现该并发症。腭裂整复术对畸形的矫正使原本宽大的通气道随手术整复而变得狭窄,增加呼吸阻力，碘仿纱条填塞也会引起呼吸不畅，而呼吸不畅常常导致患儿躁动。

1.3患儿因素 先天性唇腭裂整复术患者均为婴幼儿，且由于唇腭裂患儿均存在不同程度的喂养困难，常伴有营养不良，体质量低于同龄儿，其呼吸系统发育也比同龄儿差，造成其代偿能力差，术后易出现低氧血症和CO2蓄积，导致酸碱失调和内环境紊乱，从而引起小儿术后躁动。

1.4术后止痛不完善 疼痛是引起小儿术后烦躁较为明确的因素。吸入麻醉后麻醉药撤退过快所致的过早苏醒及镇痛不全是导致术后躁动发生的另一个原因。虽然不疼痛的患儿也可能发生术后躁动,但疼痛仍被认为是导致术后躁动发生的原因之一[15-16]。

1.5拮抗药物使用不当 拮抗药物使用不当往往会使术后躁动的比率增加，特别是当患儿还处于较深麻醉状态时，强行用拮抗药物将患者催醒，此时患儿将会出现一种“不均衡”的苏醒，即意识与肌松未能同时复苏，这通常会使患儿感到极不适应，从而出现程度较严重的躁动[17]。

2 唇腭裂术后苏醒期躁动的对策

2.1重视术前访视与沟通 麻醉医师利用术前访视期间与患儿及家长进行交流，对患儿进行亲切的鼓励，告知麻醉实施方案以争取获得其配合，建立彼此的信任，消除患儿的恐惧及家属的焦虑感，降低患儿的心理应激，提高心理承受阈值[18]。

2.2实施镇痛为先的镇静

2.2.1术中麻醉管理 合理用药、充分镇静、维持适宜的麻醉深度,为术者提供宽松的手术环境。咪达唑仑有明显的镇静、抗焦虑作用，同时具有遗忘作用，患儿入手术室后给予咪达唑仑再进行其他操作可减轻患儿的紧张感，给予恰当的语言鼓励和心理暗示又使患儿进一步放松，利于麻醉诱导。术中使用瑞芬太尼复合丙泊酚全身静脉麻醉,丙泊酚的镇静作用可避免手术结束后麻醉迅速减浅，清理口腔及呼吸道分泌物所引起的应激反应，并减轻瑞芬太尼的疼痛放大作用及患儿术后的恶心、呕吐。近几年，右美托咪定减轻术后躁动的作用日益得到临床重视。多项临床试验已经显示，在七氟烷或者地氟烷麻醉恢复之前给予右美托咪定能大大地减少术后苏醒期谵妄的发生率，促使小儿平稳的从全身麻醉状态中苏醒[19-21]。

2.2.2术后镇痛 手术结束后可根据情况给予芬太尼1 μg/kg或曲马多1～2 mg/kg进行术后镇痛。患儿苏醒期尽量减少各种不良刺激,使患儿在较舒适的环境中苏醒过来,可减少苏醒期躁动的发生。

2.3保证患儿通气 唇腭裂手术后患儿口咽部创面组织水肿和舌后坠，加上气管保护反射尚未完善，易造成急性气管梗阻，一般不适合深度麻醉拔管。可选择患儿无刺激下吞咽反射恢复、自主呼吸潮气量6～7 mL/kg、脱氧下SPO295%以上时拔去气管导管，可减少患儿苏醒时的不适感[22]。

3 小 结

唇腭裂患儿全身麻醉苏醒期躁动是多因素协同作用的结果,采取术前积极干预及术中麻醉管理、术后舒适镇痛的综合处理,尽量减少各种不良刺激,可减少小儿全身麻醉苏醒期躁动的发生,提高麻醉安全性和麻醉质量。唇腭裂术后苏醒期躁动，对患儿和医护人员都有不良的影响，预防其发生有非常重要的临床意义。

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