慢性心力衰竭远程医疗与远程管理现状及进展

袁华苑(综述)，韩明华(审校)

(昆明医科大学第一附属医院心脏内科，昆明 650031)

心力衰竭(心衰)是一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病发展的严重阶段。随着冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压发病率的上升及人口老龄化发展的趋势，心衰已逐渐成为公共卫生的一个巨大负担。心衰的预后差，其5年生存率与恶性肿瘤相仿。据中国心血管健康多中心合作研究显示，我国成年人心衰的患病率为0.9%，随年龄增大而上升，55岁的患病率已达1.3%[1]。在美国，20岁以上心衰患病率为2.4%(2005～2008年)，18岁以上心衰患者660万(2010年)，预计至2030年将增加300万[2-3]。65岁以上患者再住院的主要原因是心衰，超过100万的患者住院第一诊断为心衰，累积每年住院天数为650万天，医疗费用达174亿美元[4-5]。

1 心衰管理的挑战

急慢性心衰的管理已经成为世界疾病管理的一个重要挑战。尽管药物治疗有效提高了心衰的预后[6]，但再住院率仍居高不下，美国每年有近100万的心衰患者30 d的再住院率为27%，位居所有再住院疾病的最高位[7]，超过50%的患者出院后6个月内再次住院[8],频繁的再住院对患者及社会是一个很大的经济负担。较高的再住院率已成为慢性心衰管理的挑战，慢性心衰专业疾病管理能够提高患者的生存率及生活质量，减少再住院率[9-10]，远程医疗技术的发展为心衰患者提供了远程医疗管理的机会[11]。

2 远程医疗与慢性心衰

2.1原理——数据的传输及加工 传递远程医疗有三种方法:实施同步、储存并转发、混合系统。Allely[12]讲述了实施同步远程医疗包括患者远程数据的获得及患者、管理者需求的同步获得。远程医疗中获得和转化患者的数据有三种分类技术：便携式的医疗设备；个人数据助手(智能电话)；无线交流基础设施。一套远程医疗系统的数据转化特点是能够识别输入设备(从患者到远程医疗中心)和输出设备(从远程医疗中心到患者)的数据，并自动地计算及处理大量的数据，识别临床恶化事件，并优先被患者及他人发现。

2.2远程医疗对心衰患者预后的影响 Anker等[13]论述了远程医疗在心衰患者远程管理中的角色。远程医疗的核心是对疾病恶化的早期探查和适当的医疗干预，其解答包含了人类的互动。如在患者与内科医师或护士之间的电话谈话中能够发现抑郁——被认为是心衰预后差的危险因素[14]。一个远程医疗管理系统包含已被选择的生理性数据同步转化至远程医疗中心，识别早期心衰的恶化事件并被警报。这种方法的优点在于能及时地对所管理的患者用药，并且让患者能够积极地参与到自己的健康管理中来，以患者为中心，展示一种个性化健康管理[15]。但难点在于机器预测价值具有可变性，如合并慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病和一些影响心衰预后的变异因素，对这些合并症的评估及测量需要新的敏感技术。

3 远程医疗方法及临床试验结果

3.1远程医疗方法 国外文献报道了远程医疗中评估远程变量的方法，包括非侵入性及侵入性变量。非侵入性变量包括收缩压及舒张压、脉搏、三导联心电图、收缩间期、心率变异率、体质量、血糖、利尿钠肽、血氧饱和度、超声心动图变量、自我管理问题；侵入性变量包括肺动脉压、左心房压、阻抗、监测危及生命的心律失常(如心房颤动及心室纤颤)[13]。

3.2临床试验结果

3.2.1非侵入性的方法 Inglis等[16]对8232例心衰患者以电话支持或远程监控作为管理的主要组成部分进行了系统综述和荟萃分析，结果表明远程监控能降低34%的全因病死率；与常规护理组相比，心衰的再住院率在电话支持组降低23%，远程监视组降低21%。这个荟萃分析显示两种方法均能降低住院率，提高生活质量，降低费用，且能被患者接受。另外，与常规组相比，远程医疗系统更具有效性，同时，也证明比护士指导的电话支持系统好。

远程监控主要通过电子技术装置自动地传输数据至网络数据库，包括患者的体质量、血压和心率，当超出已拟定的范围时，邮件警报就会传输至医务人员及心衰诊所中进行干预。Dendale等[17]采用该方法将160例心衰患者[左心室射血分数为(35±15)%，平均年龄(76±10)岁]随机分为远程监控组和常规护理组，进行为期6个月的随访发现，远程监控组全因病死率较常规护理组显著降低(5% vs 17.5%,P=0.01)；远程监控组再住院时间少于常规治疗组(13 d vs 30 d,P=0.02)；评价每例患者的住院次数，远程监控组少于常规治疗组(0.24 次 vs 0.42 次,P=0.06)。这充分表明了远程医疗中医务人员与心衰门诊管理合作能够降低心衰的病死率、再住院率及住院天数。

其次，对利尿钠肽的监测也具有指导意义。在HABIT研究中，18.4%心衰失代偿趋势上升时利尿钠肽相应风险增加59.8%，30.2%下降趋势时相应风险降低39%，44.3%体质量增加时，心衰相应风险增加26.1%，表明对于高风险的患者，家庭监视利尿钠肽可指导治疗[18]。

在远程监控中，患者的依从性及试验的样本量会影响结果。在Tele-HF试验[19]中，监测系统采用电话互动、声音反馈来获得患者每日的症状及体质量信息。主要终点事件为6个月之内任何原因的再住院及死亡。结果显示，远程监控和常规组在主要终点事件上没有差异，远程监控组为52%，常规为52%(HR1.04,95%CI0.91～1.19)。26周后，坚持这种干预的只有55%。在TIM-HF试验[20]中，使用无线蓝牙装置和个人数字化助手，将数据转化至远程医疗中心进行技术处理。患者用这些装置传输体质量、血压、心率，做日常的自我评估工作，数据被传输至医师指导的药物支持远程医疗中心，医师提供全天24 h，每周7 d的指导服务。结果显示，任何原因引起的再住院率远程监视组为8.4%，常规组为8.7%(HR0.97,95%CI0.67～1.41；P=0.87)。两组在整体病死率、心血管死亡率和再住院率上没有差异。

3.2.2侵入性方法 植入式心脏除颤器及心脏再同步化治疗已经成为心衰治疗的重要组成部分。植入设备中胸内阻抗的监测及计量被认为是预测肺淤血的标志[21]。Yu等[22]发现在心衰开始恶化的前15 d阻抗开始减少，在漂浮监测中，阻抗的变化与肺毛细血管楔压有很大的相关性。研究人员利用每日60 Ω的阻抗，发现在每例患者一年的监测中心衰的恶化有76%的灵敏度及1.5%的假阳性。但在SENSE-HF试验[23]中，未能显示相同的效应，该灵敏度预测心衰事件为42%，积极预测价值为38%。另外，van Veldhuisen等[24]以监测工具来跟踪胸内阻抗的变化和其他诊断参数。从控制阻抗到阻抗监控治疗方面全因病死率和再住院率没有差异，但住院天数减少，住院花费减少，提示监测腔内血流动力学能够对已植入型心脏转复除颤器及心室同步化起搏-电复律除颤器的患者恶性事件的发生监测有积极作用，需要努力将阻抗技术应用于多中心的日常规律水平中。

在Abraham等[25]的研究中，将纽约心功能分级Ⅲ级、不考虑左心室射血分数及既往因心衰住院的患者随机分为植入式无线血流动力监测中心电子系统组(270例)和常规护理组(280例)。在干预组，患者每日进行标准肺动脉压监测和标准护理。在植入心脏射频传感系统后患者可携带过夜的一个无源、无线、无电池的射频传感系统[26]。平均随访15个月后，植入式无线血流动力监测系统能够减少与心衰相关的再住院率，在前6个月内为30%，剩下时间减少36%，植入式无线血流动力监测系统组住院天数低于常规护理组。

在COMPASS的心衰研究中通过持续监测心衰患者腔内压力进行心衰管理[27]。试验中，所有的患者通过家庭监测系统(记事装置)至少每周1次传输监测数据。该装置监测右心室压力的绝对值，并评估肺动脉舒张压。研究的主要终点事件是因心衰的再次住院率，入住急诊室和紧急临床静脉输液。6个月的事件在监测组为0.7%，在对照组为0.89%(P=0.33)。这项干预并没有减少心衰相关的事件，可能是减少峰值压力的策略不足，亦或是样本量不足。

植入式无线技术的进步与肺毛细血管压力监测设备系统、左心房压力监测系统使家庭监测系统更完善、更具有发展潜力[21]。直接左心房压力监测植入无线技术作为一项管理战略，提供给医师指导患者进行自我管理监测[28],尤其是对于中晚期心衰患者来说是有效及安全的[29]。

4 问题及展望

在进行信息传输时，远程医疗双方和网络运营商之间没有法律制约。专业的法律条款尚未在远程医疗中发展起来。同时，建立一个远程医疗系统的软硬件价格高，现在国家对远程医疗项目还没有统一的收费标准和劳务补偿规定，这将在人口水平上大大地影响这些系统的应用。

对心衰患者的管理方法大多数是非侵入性的。很少有试验对侵入性的方法进行研究。将来，大多数的系统将结合侵入性方法和非侵入性对日常监测进行管理。将监测和管理用于远程医疗管理中，这样就可以通过专一的远程医疗服务中心进行组织。随着这些技术的发展，远程医疗系统将会为患者和医师之间建立相互交流的桥梁，这将充分发挥患者的自我管理能力，使患者能够解释并对他们自己产生的生理信息进行应答[23]。心衰的干预措施是复杂的，其有效性不是本质对立的，也不是万能的[30]。虽然远程医疗尚未达到鼎盛时期，但其前景是非常乐观的。

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