初次髌骨脱位诊治策略

唐 祝(综述)，蒋电明(审校)

(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400000)

初次髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，常发生于青少年和高强度体力活动的年轻运动员。损伤往往伴有韧带松弛、Q角偏大、膝外翻、滑车发育不良、高位髌等解剖异常。初次髌骨脱位年发病率约6/10万，发病率在不同人群之间存在差异[1]；在10～17岁年龄段上升至29/10万[2]；而女性的年平均发病率为104/10万[3]。随着膝前疼痛、复发性脱位等一系列后遗症状的出现，一些学者开始提倡早期介入手术治疗。该文就初次髌骨脱位诊治等研究现状予以综述。

1 受伤机制

创伤性髌骨脱位与体能活动相关性最大，常由膝关节旋转过程中受到一轴向外翻应力所致[4]。当膝关节处于屈曲位，股骨向内侧旋转，胫骨向外侧旋转时，髌骨容易出现脱位。髌骨受侧方应力从滑车越过外侧髁至其外侧[4]。膝内侧的直接暴力也可引起外侧脱位，但极少见[5-6]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可以观察到髌骨内侧与股骨外侧髁发生撞击所致的骨折或骨挫伤(骨小梁的微裂)。膝关节内侧组织的损伤程度从部分撕裂到完全断裂不等[5]。

2 病理解剖

髌骨脱位的诱因包括高位髌骨、髌骨外侧倾斜、滑车发育不良、Q角增加、股内侧肌发育不全或股外侧肌肥大、距下关节内旋和股骨的前倾角增加等[7-8]。在极少数情况下，可能会存在韧带松弛。急性髌骨脱位可能会引起复发性髌骨不稳定，体能活动水平下降。持续性的膝前疼痛是因为髌骨或股骨外侧滑车关节面的软骨损伤或髌股关节骨关节炎引起。

解剖结构异常是发生初次髌骨脱位的重要危险因素,而复发性髌骨脱位存在解剖异常和内侧髌韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)等结构损伤两个危险因素,后者往往易被忽视[9-10]。MPFL损伤预示着保守治疗后膝关节的不稳定性[7,11-12]。膝关节后内侧组织分为三层，浅层的缝匠肌层，其下的内侧副韧带和最里层的关节囊。膝关节后内侧组织是控制膝关节外翻和胫骨外旋的重要结构，暴力损伤后将影响膝关节后内侧角的稳定性。

MPFL是抑制髌骨外移的最主要的韧带，提供50%～60%的抑制力[4,6-7,13]。临床上94%～100%初次髌骨脱位的患者有内侧髌韧带的损伤[14]。MPFL是一薄的横向韧带，起于股骨内上髁与内收肌结节之间，向外止于髌骨内缘的上1/2，其浅层纤维向后延伸并与后关节囊融合，附于股内侧肌的底面[15]。股内斜肌(vastus medialis oblique muscle，VMO)是限制髌骨外移最重要的肌肉，它在0°～30°膝屈位时肌紧张程度最大，是起主要作用的动态限制结构。MPFL与VMO筋膜之间通常存在网格纤维相互链接。

3 诊 断

急性髌骨脱位后，X线片可观察髌骨位置及评估骨软骨骨折，包括患膝正侧位片及轴位片[7]。MPFL损伤可通过MRI确诊，MRI对于鉴别MPFL股骨端断裂比关节镜检查更准确[16-18]。目前根据MRI可将MPFL损伤模式分为四种类型，即髌骨止点损伤、韧带体部损伤、股骨止点损伤及多部位损伤。Seeley等[19]分析了111例儿童患者的MRI发现，87例患者存在MPFL损伤(78.4%)。髌骨止点损伤34例(31%)、股骨止点损伤14例(13%)、复合伤37例(33%)。此外，38例膝关节有骨软骨损伤，25例损伤位于髌骨关节面，5例位于股骨外侧髁，8例两处均存在损伤。以往的研究大多报道MPFL损伤位于或接近股骨止点处[20-22]。然而，目前的文献并不支持Seeley等的观点，同时大多数研究也不把他们的观点作为选择治疗措施时的参考[4]。

4 治 疗

4.1手术干预 虽然大多数学者建议初次髌骨脱位后应采取保守治疗，但是游离骨软骨碎片需复位、软骨损伤、存在影响髌骨内侧韧带稳定性因素的髌骨半脱位等情况属于手术适应证[8]。一些学者认为急性髌骨脱位应修复MPFL，MPFL髌骨止点或股骨止点处重新固定可有效地防止髌骨再脱位[9,21,23]。但是,没有充分的证据证明初次髌骨脱位后修复MPFL可降低再脱位的发生率[21,24-25]。急性髌骨脱位患者MPFL损伤模式是不同的，对MPFL损伤部位的误诊可能会影响修复手术的成功率[18]。部分学者认为，急性髌骨脱位应行MPFL重建术[7,11,15,26]和(或)胫骨结节移位术[27-28]，对高运动量的患者更应如此[8]。关于手术操作方面，Smith等[1]最近一项Meta分析发现，相比保守治疗，急性髌骨脱位后手术治疗能显著地降低再脱位的风险，但是并发髌股关节骨关节炎的风险增高。髌股关节骨关节炎的发生率较高可能是因为手术方式不同造成，这些手术可能使膝关节运动力学发生改变，而后引起退行性变。目前，MPFL重建已占主导地位，是最主要的术式的选择，这是因为MPFL是髌股关节最重要的稳定装置。相反骨挫伤并非必须手术治疗。

4.2保守治疗 保守治疗的临床效果存在争议，已报道的再脱位率从13%～52%不等，47%～85%的患者有较好的主观评分[14,29]。有些学者报道称，手术干预并不能比保守治疗更好地预防复发性脱位以及脱位后膝关节功能恢复[12,30]。但是相对于手术治疗，保守治疗常导致较高的再脱位率[9,11,13]。Kang等[14]发现同是采用保守治疗，MPFL-VMO重叠区损伤比非重叠区损伤有更好的临床结果，包括较低的髌骨不稳定率和较好的主观功能评分。保守治疗是MPFL重叠区域损伤治疗的首选。MPFL-VMO重叠区损伤有更大的愈合可能性是因为它在髌骨止点处纤维连接非常广泛。若损伤位于股骨止点处，保守治疗的复发率较高，因为MPFL在此处相对薄弱，保守治疗让MPFL自然愈合疗效较差。Kang等[14]得出MPFL股骨止点处损伤，回缩的韧带可以改变它在股骨附着点的位置，移位破坏了MPFL横向抑制力的功能，患者可能再脱位出现临床疗效不佳的结论。

4.3存在的问题 初次髌骨脱位后如何处理仍存在分歧。急性脱位时建议行患膝MRI检查，以明确诊断及MPFL的损伤类型，评估附属结构损伤，同时评估髌股关节的解剖因素。由于软骨损伤的发病率高，伤后应立即行MRI[16-17]。大多数首次外伤性髌骨脱位采用保守治疗，但目前手术治疗已成为一种趋势，这与保守治疗后再脱位率高及出现膝前疼痛等后续症状有关[8]。存在严重的软骨损伤或影响膝关节内侧稳定性的髌骨半脱位时，手术干预将是必要的，此时膝关节内侧稳定性的修复或重建需遵循软骨损伤的治疗[8]。内侧髌韧带重建对于稳定膝关节的疗效比单纯修复更可靠，但需观察内侧髌韧带的损伤部位。目前没有明确证据支持骨挫伤需手术修复，除非需要修复内侧髌韧带时才行手术治疗。纠正解剖异常一般不作为原发性髌骨脱位后的首选治疗，即使行手术纠正也需治疗方案个体化[9,23]。但原发性脱位的骨骼未成熟和青少年患者，可能存在严重滑车发育不良或对齐异常，无论初次脱位后手术与否，这都是需要处理的。

5 结 语

关于初次髌骨脱位的治疗目前很少有随机的对照研究，在其治疗和处理上存在争议。初次髌骨脱位的预后不但与治疗方式的选择相关，也与解剖异常和MPFL损伤模式等因素有关。充分认识髌骨脱位的诱因及病因有助于指导治疗方案的选择，早期有意识的针对性治疗可降低其复发概率。因此，进一步地随机研究需要明确，个别预先存在的易患不稳定因素和内侧稳定装置的损伤模式是否会影响初次髌骨脱位后治疗方案的选择。

[1] Smith TO,Song F,Donell ST,etal.Operative versus non-operative management of patellar dislocation.a meta-analysis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(6):988-998.

[2] Colvin A C,West RV.Patellar instability[J].J Joint Surg Am,2008,90(12):2751-2762.

[3] Sillanpää P,Mattila VM,Iivonen T,etal.Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation[J].Med Sci Sports Exerc，2008,40(4):606-611.

[4] Petri M,von Falck C,Broese M,etal.Influence of rupture patterns of the medial patellofemoral ligament(MPFL) on the outcome after operative treatment of traumatic patellar dislocation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(3):683-689.

[5] Hsiao M,Owens BD,Burks R,etal.Incidence of acute traumatic patellar dislocation among active-duty United States military service members[J].Am J Sports Med.2010,38(10):1997-2004.

[6] Toritsuka Y,Horibe S,Hiro-oka A,etal.Medial marginal fracture of the patella following patellar dislocation[J].Knee,2007,14(6):429-433.

[7] Sillanpää P J,Mäenpä HM.First-time patellar dislocation:surgery or conservative treatment?[J].Sports Med Arthrosc，2012,20(3):128-135.

[8] Stefancin JJ,Parker RD.First-time traumatic patellar dislocation:a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res，2007,455:93-101.

[9] Camanho GL,Viegas AC,Bitar AC,etal.Conservative versus surgical treatment for repair of the medial patellofemoral ligament in acute dislocations of the patella[J].Arthroscopy，2009,25(6):620-625.

[10] Nikku R,Nietosvaara Y,Aalto K,etal.The mechanism of primary patellar dislocation:trauma history of 126 patients[J].Acta Orthop,2009,80(4):432-434.

[11] Bitar AC,Demange MK,D′Elia CO,etal.Traumatic patellar dislocation nonoperative treatment compared with MPFL reconstruction using patellar tendon[J].Am J Sports Med,2012,40(1):114-122.

[12] Palmu S,Kallio PE,Donell ST,etal.Acute patellar dislocation in children and adolescents:a randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(3):463-470.

[13] Sillanpää PJ,Mattila VM,Mäenpää H,etal.Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation.A prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(2):263-273.

[14] Kang HJ,Wang F,Chen BC,etal.Non-surgical treatment for acute patellar dislocation with special emphasis on the MPFL injury patterns[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(2):325-331.

[15] Panni AS,Alam M,Cerciello S,etal.Medial patellofemoral ligament reconstruction with a divergent patellar transverse 2-tunnel technique[J].Am J Sports Med,2011,39(12):2647-2655.

[16] Elias DA,White LM,Fithian DC.Acute lateral patellar dislocation at MR imaging:injury patterns of medial patellar soft-tissue restraints and osteochondral injuries of the inferomedial patella[J].Radiology,2002,225(3):736-743.

[17] Smith TO,Drew BT,Toms AP,etal.Accuracy of magnetic resonance imaging,magnetic resonance arthrography and computed tomography for the detection of chondral lesions of the knee[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(12):2367-2379.

[18] Balcarek P,Walde TA,Frosch S,etal.MRI but not arthroscopy accurately diagnoses femoral MPFL injury in first-time patellar dislocations[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(8):1575-1580.

[19] Seeley M,Bowman KF,Walsh C,etal.Magnetic resonance imaging of acute patellar dislocation in children:patterns of injury and risk factors for recurrence[J].J Pediatr Orthop，2012,32(2):145-155.

[20] Balcarek P,Ammon J,Frosch S,etal.Magnetic resonance imaging characteristics of the medial patellofemoral ligament lesion in acute lateral patellar dislocations considering trochlear dysplasia,patella alta,and tibial tuberosity-trochlear groove distance[J].Arthroscopy,2010,26(7):926-935.

[21] Mariani PP,Liguori L,Cerullo G,etal.Arthroscopic patellar reinsertion of the MPFL in acute patellar dislocations[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(4):628-633.

[22] Sanders TG,Morrison WB,Singleton BA,etal.Medial patellofemoral ligament injury following acute transient dislocation of the patella:MR findings with surgical correlation in 14 patients[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(6):957-962.

[23] Schöttle PB,Scheffler SU,Schwarck A,etal.Arthroscopic medial retinacular repair after patellar dislocation with and without underlying trochlear dysplasia:a preliminary report[J].Arthroscopy,2006,22(11):1192-1198.

[24] Christiansen SE,Jakobsen BW,Lund B,etal.Isolated repair of the medial patellofemoral ligament in primary dislocation of the patella:a prospective randomized study[J].Arthroscopy,2008,24(8):881-887.

[25] Sillanpää PJ,Mäenpä HM,Mattila VM,etal.Arthroscopic surgery for primary traumatic patellar dislocation a prospective,nonrandomized study comparing patients treated with and without acute arthroscopic stabilization with a median 7-year follow-up[J].Am J Sports Med,2008,36(12):2301-2309.

[26] Smith TO,Walker J,Russell N.Outcomes of medial patellofemoral ligament reconstruction for patellar instability:a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(11):1301-1314.

[27] Merican AM,Kondo E,Amis AA.The effect on patellofemoral joint stability of selective cutting of lateral retinacular and capsular structures[J].J Biomech,2009,42(3):291-296.

[28] Nietosvaara Y,Paukku R,Palmu S,etal.Acute patellar dislocation in children and adolescents.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91 Suppl 2 Pt 1:139-145.

[29] Buchner M,Baudendistel B,Sabo D,etal.Acute traumatic primary patellar dislocation:long-term results comparing conservative and surgical treatment[J].Clin J Sport Med,2005,15(2):62-66.

[30] Hing CB,Smith TO,Donell S,etal.Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,11:CD008106.