危重症患者临床营养治疗的卫生经济学评价

范 旻，拜格彦，姚俊英，韩 丁(综述)，陶应龙(审校)

(新疆维吾尔自治区人民医院临床营养研究所，乌鲁木齐 830000)

近几年对营养问题的研究多集中在营养不良所导致的临床结局和营养支持疗效方面，很少关注营养不良和临床营养治疗的卫生经济学指标。其原因是人们很难用单一的货币形式来估计营养不良以及营养治疗所导致的结果[1]。研究是否使用营养支持及不同的营养支持方案对有营养风险患者的临床结局和诊疗费用的影响，是有关营养支持是否让患者受益的重要课题，是有关转化医学T3阶段[2]。合理营养用药的药物经济学课题也是政府医疗保险目录今后需要的资料，如社会劳动保障部2009版的医疗保险目录，就将患者是否有营养风险作为报销营养支持费用的依据[3]。营养支持在危重症患者的治疗过程中可以预防和减轻营养不良，纠正患者的异常代谢。但在临床实际工作中，一部分临床医师对营养支持的重要性并未有所认识，也有一部分临床医师对营养治疗的认识不全即不加选择地滥用的现象并不少见。危重症患者接受营养支持的比例仍然不高，且营养支持方法欠规范[4]。目前国内缺乏对于临床营养治疗卫生经济学的系统研究，有关危重症患者的临床营养治疗卫生经济学评价的研究也不多。

1 营养风险筛查对住院患者住院费用的影响

营养风险是患者潜在的营养相关问题导致不良临床结局的风险，在危重症患者中普遍存在，此部分患者从营养支持中获益的可能性比较大。王艳等[5]对275例住院患者的营养支持、临床结局及住院费用等进行成本/效果分析，结果显示，有营养风险的患者中只有42.5%应用了营养支持。对有营养风险的患者进行营养支持可以降低感染性并发症的发生率，使发生感染性并发症的风险降低68%，与无营养风险的患者相比，有营养风险的患者并发症的发生率及病死率均有所增加，住院时间延长，住院费用增加[6]。有营养风险的患者如果不接受营养支持使住院患者出现并发症的机会增加、住院时间延长，这均是增加住院费用的因素。危重症患者存在诸多营养问题，如果及时对存在营养风险和营养不足患者给予合理的营养支持，可以改善大多数患者的临床结局，对缩短住院时间、降低病死率起到重要作用[7-8]。营养支持是否能改善有营养风险患者的结局、合理的营养治疗能否使患者受益并减少总的诊疗费用，这对患者来说很有意义，对国家来说是合理运用有限的资源，故有重要的现实意义。

2 肠外营养和肠内营养住院时间及治疗费用的比较

虽然不同疾病或同一种疾病在不同的疾病阶段，以及医疗水平不同的医院之间患者日费用和住院总费用差距较大，但从国内和国外的研究来看，对于临床应适合用肠内营养的营养不良患者，如果给予肠外营养治疗，会增加患者的治疗费用。

一般而言，住院时间的缩短有助于住院总费用的降低。王银银等[9]通过对直肠癌患者的肠内营养和肠外营养的比较得出肠内营更为经济的结论，肠内营养组治疗费用为(1400±150.6)元，显著地低于肠外营养组的(3886±357.5)元。王细生等[10]和颜强等[11]的研究显示，肠外营养组的住院天数[胃癌(31±11) d，食管癌(30±6.5) d]与肠内营养组[胃癌(26±5.5) d,食管癌(26±3.5) d]相比，差异有统计学意义。崔少罡等[12]在胃代食管术后的研究中指出，肠内营养组平均住院天数(18.89±6.96) d与肠外营养组(19.44±4.63) d相比并无显著性差异。Abou-Assi等[13]通过随机对照研究得出,胰腺炎肠外营养组每例患者的平均住院费用为34 530美元，而肠内营养组只有26 464美元，前者显著高于后者的住院费用。由此可见，营养支持可降低住院费用，肠内营养较肠外营养更经济有效。也有不同的研究显示，全肠外营养是增加住院费用中的一个因素，而肠内营养支持对总住院费用无影响[5]。

3 肠内营养和肠外营养并发症及其治疗费用的比较

有关肠内营养和肠外营养并发症的治疗费用比较文献不多。营养支持的收益在于其能减少并发症的发生率并缩短住院时间，从而降低费用，节约成本[14]。国内一项对腹部手术患者的随机对照研究中，报道了肠内营养组2例并发症的治疗费用为48.6 元/d，显著低于肠外营养组2例并发症的治疗费用280.4元/日[15]。内镜下经皮胃造口进行肠内营养给药时，易发生伤口感染，胃造口不愈等并发症，这些并发症在临床治疗过程中十分常见，可这些并发症所产生的费用，在临床营养治疗成本的测算中是被忽视的。有关回顾前瞻性观察重症监护病房(intensive care unit，ICU)危重患者行营养支持的并发症情况，显示肠内营养组高血糖、腹泻、腹胀、应激性溃疡等并发症的发生率均低于肠外营养组[16]。故有效地调节危重症患者的代谢改变，进行合理、有效的营养支持，可减少并发症的发生、降低病死率及治疗费用。

4 早期个体化肠内营养干预对危重症患者治疗费用及住院天数的影响

蔺素萍等[17]和韩婷等[18]实施个体化营养治疗结果显示，在护理服务满意度、平均住院日、住院总费用方面均优于常规组，与常规组相比营养指标改善明显；个体化营养组给予营养液15 d的成本显著地高于常规组；住院期间肺部感染、泌尿系统感染、腹泻及褥疮的发生率均显著地低于对照组。观察消化道肿瘤患者术前个体化营养支持对术后并发症的影响研究结果显示，个体化营养组患者血清总蛋白和白蛋白高于对照组，感染性并发症的发生率低于对照组，两组比较差异均有统计学意义[19]。个体化营养是由营养医师按患者实际情况进行综合分析评价后采取的营养支持方案，故优于常规的营养支持方案。

5 免疫增强剂及微生态制剂营养支持的经济学效益

Weimann等[20]研究报道，含有ω-3多不饱和脂肪酸的肠内营养与标准肠内营养相比，患者的病死率可从32%降至19%，感染率也有明显下降。在毒素持续灌注模型、革兰阴性细菌感染模型及盲肠结扎穿刺模型中证实，补充口服ω-3多不饱和脂肪酸可提高脓毒症的生存率[21-22]。Weiss等[23]研究发现，手术患者给予含鱼油脂肪酸的肠外营养，其术后机械通气的应用、呼吸机使用时间及平均住院天数减少，再入ICU的概率及病死率均有明显下降。

谷氨酰胺的缺乏对免疫系统功能会造成影响。在生理情况下，谷氨酰胺是一种非必须氨基酸，但在应激情况下，体内消耗谷氨酰胺速度大于产生速度，此时谷氨酰胺就成为一种条件必须氨基酸。国内已有文献报道重症慢性阻塞性肺病患者补充谷氨酰胺和生长激素可改善患者的营养状况[24]。叶嘉等[25]对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者进行谷氨酰胺和生长激素强化营养治疗研究中发现，谷氨酰胺和生长激素强化营养治疗可改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者营养状态及免疫功能。

江华等[26]运用循证医学的方法，进行核酸及核苷酸用于营养及免疫调节治疗的早期卫生技术评估得出，在外科术后患者应用免疫肠内营养制剂可降低感染率、缩短住院时间并可能减少住院费用，但不能确定作为组分之一的核苷酸的作用。不能肯定免疫核酸是否具有免疫调节作用的结论。

Rayes等[27]对腹部大手术患者进行益生菌治疗效果的随机对照试验研究，结果显示，益生菌可显著地降低术后细菌感染发生率。Olah等[28]报道添加益生菌LP-299v的肠内营养可减少急性胰腺炎患者感染率。然而Besselink等[19]在采用多种益生菌制剂(嗜酸乳杆菌、干酪乳杆菌、唾液乳杆菌、乳酸球菌、双歧杆菌)治疗重症胰腺炎的比较研究中发现，益生菌不仅未降低重症胰腺炎患者的感染率，而且病死率倍增。有关微生态制剂的国内外多数研究显示，益生菌用于危重症患者可以其恢复失衡的肠道微生态，有效预防机械通气患者胃肠内营养过程中腹泻的发生即提高肠内营养的耐受度、降低感染并发症、缩短肠内营养达标时间，有利于肠内营养治疗的顺利进行[30]。微生态营养虽能改善肠道微生态，但对改善全身免疫功能能力有限。

6 不同营养输注途径和方式的费用比较

肠外营养有三种不同的血管入径即经周围静脉中心静脉插管和经外周中心静脉插管。Cowl等[31]在2000年发表的随机对照研究中比较了经外周中心静脉插管与经中心静脉插管在肠外营养中的并发症和费用。在感染性并发症方面,尽管经外周中心静脉插管感染性并发症的发生率比经中心静脉插管低(2.0对4.0/1000导管置管日)，但是差异无统计学意义，而且经外周中心静脉插管和维护的费用每日约为22美元，显著地高于经中心静脉插管(每日16美元)。Periard等[32]的随机对照研究比较了经外周中心静脉插管和周围静脉输液的安全性、舒适性以及成本效益，结果显示，经外周中心静脉插管能增加患者的舒适性，但是也增加深静脉血栓的发生率，而且费用较高。

谭太昌等[33]用不同的营养支持方式对食管切除术后的患者进行随机对照研究，结果显示，感染相关性并发症发生率和住院时间的差异均无统计学意义。陈志等[34]研究显示，对需行肠内营养的ICU患者留置鼻胃管与经皮内镜下胃造瘘两种不同的肠内营养途径相比，经皮内镜下胃造瘘是一种更安全有效的输注途径，能显著地降低不良反应发生率，缩短患者ICU 入住时间，降低医疗花费。朱明炜[35]研究结果显示，经皮内镜下胃造瘘并发症的发生率为3%～6%，其中致死率为0.3%～1.0%。

7 小 结

对于医疗卫生机构来说，如何利用有限的医疗资源，最大限度地使人民群众受益，产生尽可能大的社会和经济效益；对于患者及家属来说，如何选择最经济有效的服务，这些都有重要的现实意义。在目前的研究来看，对于临床营养的经济效益主要集中在观察和研究治疗费用的节约等方面，但是对于间接的效益，即对于并发症的发生率、免疫能力下降或提高、再次住院率、生活质量等效益没有进行合理的测算。而营养支持的效果，是通过长期的患者生活质量所反映的。因此，应该重视该部分效益的搜集和测算。可以看出国内营养支持治疗的卫生经济学评价方法不健全，没有统一的测算方法，有待于进一步提高和健全评价方案。

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