急性淋巴细胞白血病的诊断治疗新进展

刘 玲(综述)，王晓桃(审校)

(1.桂林医学院，广西 桂林 541000； 2.桂林医学院附属医院血液科，广西 桂林 541000)

SEER-17数据显示表示，急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)发病率为17.3/100万，急性T淋巴细胞白血病( acute T lymphocyte leukemia，T-ALL)占ALL的25%[1]，平均年龄50岁左右，男女发病率无差异。T-ALL最基本的治疗方法为化疗。首先是诱导缓解治疗，目的是迅速和大量地减少体内白血病的细胞负荷，恢复正常的造血功能，达到缓解的目的。其次为缓解后的治疗，缓解后治疗主要包括固强化治疗、维持治疗以及中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia，CNS-L)的防治等，目的是为了消灭体内残存的白病细胞，以防复发并延长生存期。干细胞移植是一种重要的缓解后治疗方案的选择，也是唯一根治该病的治疗方法。近几年靶向治疗是部分具有特殊靶基因患者可选择的治疗方法。应根据患儿就诊时提供的完整的资料信息，对每个病历进行预后评价，选择最佳的治疗方案。

1 免疫表型、分子生物学表达与预后

免疫表型分析是诊断T-ALL的重要手段，欧洲白血病免疫学分型协作组为T细胞免疫分型奠定了基础[2-3]。根据欧洲白血病免疫学分型协作组分类，一个疗程诱导缓解达完全缓解率与免疫分型有较大的差异，pro/pre T-ALL的患者达完全缓解约56%，不成熟的T-ALL患者达完全缓解约为56%[4]；皮质/成熟的T-ALL则达91%[5]；pre-αβ的T-ALL患者达97%。根据患者是否表达CD13和(或)CD33，欧洲白血病免疫学分型协作组将成人T-ALL分为MyAg+组或MyAg-组。MyAg-组的完全缓解率为80%，而MyAg+组的完全缓解率则为57%[6]。免疫分型不同的患者其总体生存率也存在差异，采用MRC UK ALL Ⅻ/ECOG E2993方案的研究发现，CD13+组的5年总体生存率为35%，CD13-组的5年总体生存率为61%；CD1a+组的5年总体生存率为64%，而CD1a-组的5年总体生存率约为39%；表达在皮质、胸腺细胞阶段的CD1a，提示有良好的预后。MRC UK ALL Ⅻ/ECOG 2993的研究显示，在CD1a+患者组5年的总体生存率为64%，而在CD1a-组为39%[7]。

T细胞前体-ALL是一种T-ALL早期亚型，研究发现T细胞前体-ALL的病理生理类似于骨髓造血过程，突变的T细胞前体-ALL，常见于AML(如酪氨酸激酶3或RAS基因)，这为激酶抑制剂治疗该类患者奠定了基础[8]。基因表达分析发现，16%的T-ALL患者有T细胞白血病同源盒蛋白(T-cell leukemia homeobox protein，TLX)1或TLX3易位，而基因编码LMO1LMO2易位则为2%。GRAALL03研究报道，高水平的TLX1(HOX11)的3年无病生存和3年的的总体生存率分别为54%、64%，而低水平的HOX11则分别为24%、36%[9]。

信号通路异常与T-ALL发生有较大的关系。Notch1的表达失调与人类T-ALL的发生密切相关，几乎所有的T-ALL都高表达Notch1。超过半数的人类T-ALL中已发现了突变型Notch1基因。Cornej等[10]研究发现，Notch1通路与磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路之间存在联系，Notch1能提高磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路的表达水平。Espinosa等[11]研究表明，Notch1能激活IκB的活性，上调核因子κB的活性，导致核因子κB异二聚体的形成，从而抑制细胞的凋亡。除了核因子κB通路，与Notch1相互作用的通路还有磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路、Hedgehog通路、Wnt通路等。

2 初始化治疗

T-ALL一旦确诊后，根据ALL的不同亚型，危险度分层，病程进度，患者的客观条件和愿望来制订治疗策略，包括诱导缓解、巩固强化、维持治疗及中枢神经系统白血病预防[11]。

2.1诱导缓解治疗 诱导缓解治疗目的是获得完全缓解。我国已制订关于T-ALL治疗的专家共识，其中最主要的方案包含长春新碱或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物如柔红霉素、去甲氧柔红霉素、阿霉素、米托蒽醌等、糖皮质激素(泼尼松、地塞米松等)构成的方案，包含或不包含左旋门冬酰胺酶，部分方案还包含环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-巯嘌呤和依托泊苷。诱导缓解治疗需要在不同的时间点判断疗效，常用的时间点为治疗的第2，4，8周，包括细胞形态学、分子生物学方法或流式细胞术在不同水平的检测，以预测疗效、调整治疗。鉴于大部分方案治疗后的完全缓解率可达80%～90%，目前也无公认的最高完全缓解率的治疗方案。诱导缓解方案的目标应着眼于尽可能地降低诱导治疗的相关毒性反应及治疗后微小残留(minimal residual disease,MRD)的水平。

T-ALL的MRD量决定是否能持续缓解、达到长生存的重要因素[12]。MRD监测可以采用抗原受体基因重排、合适的融合基因(方法)和白血病免疫表型(多色流式细胞仪)等。MRD水平(尤其是诱导缓解治疗中或诱导缓解治疗结束时的MRD水平)与复发的危险直接相关。目前MRD监测已广泛地用于危险度的评估、指导临床治疗。

2.2巩固强化治疗 巩固强化治疗原则上采用多药联合，交替序贯，加大剂量和CNS-L的防治。治疗是采用原诱导缓解的方案的改良方案与非诱导化疗方案，以及大剂量化疗交替循环进行，高危组争取在第一次完全缓解期进行造血干细胞移植。目前公认采用大剂量环磷酰胺是十分有益的。对于预防对CNS-L，研究显示，规范的鞘内注射化疗药物取代全颅脑照射，鞘内注射主要药物包括地塞米松、环磷酰胺、阿糖胞苷三联或两联用药[14]。鞘内注射一般应达6次以上，高危组患者可达12次以上，鞘内注射频率一般不超过每周2次。

3 造血干细胞移植

目前，T-ALL在第一次完全缓解期如何选择异体造血干细胞移植已达成共识，达第一次完全缓解期后有合适供体的患者(尤其是高危组患者、MRD监测持续阳性或>10-4的标危组患者)建议行异体造血干细胞移植治疗。无合适供体的高危组患者(尤其是微小残留病持续阴性者)、标危组患者可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行自体造血干细胞移植。自体造血干细胞移植后的患者应继续给予维持治疗，免疫治疗和(或)短期小剂量维持化疗可进一步清除移植后MRD，提高自体造血干细胞移植的总体疗效[14]。无移植条件的患者、持续属于低危组的患者可继续巩固强化治疗。通过完全缓解后早期序贯强化巩固治疗4个疗程以上达到“体内净化”再进行移植，同时改进移植技术，特别是并发症的防治，如移植后进行巨细胞病毒相关并发症的监测和防治，以降低移植相关病死率，是目前提高异体造血干细胞移植总体疗效的主要途径。

4 挽救治疗

尽管经初次诱导缓解能达到很高的完全缓解，但大部分患者仍会复发。复发后经挽救治疗达第二次完全缓解期后仍会很快复发，中位生存期短，总体生存率低。目前关于挽救治疗的策略仍建议患者参加临床试验用药，以第一次完全缓解期持续时间、体能状况、组织器官功能以及遗传/分子学信息进行综合考虑。挽救治疗的目的尽量达第二次完全缓解期，然后行异体造血干细胞移植进行巩固强化。挽救化疗通常采用一线治疗最有效的化疗方案组合,包括长春新碱、恩环类药物和泼尼松等,如长春新碱+多柔比星+地塞米松方案，加左旋门冬酰胺酶，大剂量甲氨蝶呤；也可选用大剂量阿糖胞苷；或选用其他诱导和巩固治疗阶段的新药(如柔红霉素和阿糖胞苷，米托蒽醌和胺吖啶)、克拉霉素等。应用长春新碱+多柔比星+地塞米松方案)治疗64例复发耐药的ALL，完全缓解率为39%，中位完全缓解持续时间为7个月，中位生存时间为6个月，2年总体生存率为8%。以大剂量阿糖胞苷为基础的化疗方案，再次缓解率为17%～70%[15]。

5 新药治疗

5.1嘌呤核苷类似物 萘拉滨是一种鸟嘌呤核苷酸类似物，对原始及成熟 T 淋巴细胞具有特异细胞毒性。最初对萘拉滨的研究主要是关于复发难治的T-ALL[16]。目前有研究报道，萘拉滨650 mg/m2联合大剂量阿糖胞苷、大剂量甲氨蝶呤、大剂量环磷酰胺与大剂量糖皮质激素相结合方案治疗初诊的T-ALL，完全缓解率高达92%[17]。约1/3的复发T-ALL患者经萘拉滨治疗可以实现完全缓解，但重要的神经毒性包括共济失调，甚至昏迷，大多是可逆的。GMALL团队研究126例复发难治的T-ALL中有45例(36%)患者达到完全缓解，完全缓解患者有80%继续异体造血干细胞移植，3年的无病生存率约占36%。

氯法拉滨是嘌呤核苷类衍生物。临床前研究表明，氯法拉滨具有抑制DNA修复的作用，能破坏线粒体膜的完整性，最终导致程序性细胞死亡[18]。有研究报道，氯法拉滨在治疗较大数量的T-ALL患者中得出有效的结论，目前数据尚未公开[19]。研究表明，氯法拉滨联合依托泊苷、环磷酰胺或阿糖胞苷治疗85例难治、复发的T-ALL，总体有效率达35%，随访1年，总体生存率为10%[20]。

呋咯地辛属于嘌呤核苷磷酸化酶抑制药。嘌呤核苷磷酸化酶缺乏会导致T淋巴细胞减少症，对正常B淋巴细胞无影响。因此，嘌呤核苷磷酸化酶抑制药可以选择性地抑制T淋巴细胞介导的疾病，或作为T淋巴细胞选择性化疗药物，可以抑制多种因素诱导的T淋巴细胞增殖[21]。该药物在Ⅰa期临床试验中用于治疗T淋巴细胞白血病，即将展开的Ⅱb期临床试验将评估该药物分别进行静脉注射和口服时的疗效。在第一阶段研究中，两例首次复发T-ALL患者中，有1例快速改善幼稚细胞计数，但没用明确的数据支持[22]。

5.2靶向治疗 Notch1抑制剂的一个关键步骤在其激活蛋白水解作用，临床前模型表明,抑制Notch1受体可减少γ分泌酶抑制剂的增长和扩散，并抑制Notch1活化及下游的蛋白激酶[23]。Okuha等[24]将Wnt抑制剂环巴胺及Hedgehog抑制剂槲皮素分别作用于Notch1突变的T-ALL细胞，结果表明，这两种药物能降低Notch1蛋白的表达。Tatarek等[25]研究发现，使用γ分泌酶抑制剂治疗后的小鼠，其体内白血病细胞较未使用γ分泌酶抑制剂的对照组显著减少，这与γ分泌酶抑制剂能完全解除突变的Notch1的跨膜亚单位有关。研究糖皮质激素耐药的ALL细胞表明，γ分泌酶抑制剂和糖皮质激素诱导凋亡细胞死亡，可以减轻小鼠的胃肠道毒性[26]。γ分泌酶抑制剂已应用于临床T-ALL细胞的治疗，在活体上表明γ分泌酶抑制剂(如雷帕霉素)联合处理T-ALL细胞，可抑制白血病细胞的生长[27]。

尚处于临床开发的靶向制剂有Lmo2基因、嵌合T细胞受体基因、前凋亡蛋白Bim路等靶向药物。有研究表明，直接针对性阻断Lmo2基因的靶向治疗对T-ALL可能有效。Biagi等[28]研究表明，嵌合T细胞受体具有免疫定向免疫细胞的活性，临床试验证实嵌合T细胞受体具有抗肿瘤活性。Bim在T、B淋巴细胞均表达，目前有结果显示促进Bim表达上调，可增加T-ALL细胞对化疗药物的敏感性[29]。

5.3单克隆抗体 目前，对T-ALL的单抗临床试验研究极少。Campath21H是CD52抗体[24]，在正常的B及T淋巴细胞及多数恶性肿瘤淋巴细胞表面均表达CD52，Campath主要是通过抗体依赖的细胞毒作用及补体固定作用导致细胞溶解，从而达到定向杀伤表达CD52+的细胞作用，Campath可以清除外周血、骨髓及其他累及器官的淋巴细胞。Campath21H对常规治疗产生耐受的T幼淋巴白血病细胞的总有效率达75%，完全缓解率达60%，Campath21H对移植物抗宿主反应也有较好的治疗效果。

6 小 结

阐明T-ALL的发病机制，发现特异高效的T-ALL治疗靶点，是目前成人T-ALL的研究重点。随着对成人T-ALL的白血病干细胞的免疫学特征及信号通路的认识更加清晰，研制出针对患者占主导地位的免疫特征及信号通路，有选择性地选择单克隆抗体、信号通路抑制剂或特异性白血病干细胞拮抗剂，以达到靶向治疗的目的。异体造血干细胞移植技术的不断完善，也为T-ALL患者长期存活提供了方向。

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