“三明治”教学法在临床药师在职培养中的应用实例

艾伟鹏，吕小娟，田晓东（广东医学院附属南山医院药剂科，广东深圳 518052）

为促进药物合理应用，原卫生部在2011年颁布的《医疗机构药事管理规定》中，要求各医院应配备相应数量临床药师，深入临床开展工作。同时，要求各医院应重视临床药师的培养和使用，充分发挥其在临床药物治疗工作中的作用。但是，由于我国临床药学工作起步较晚，对于如何培养临床药师，特别是在岗培训方面经验有限，药师人才培养存在困难[1-2]。虽然原卫生部在2006年开始启动临床药师培训试点基地，由于各基地没有良好的教学经验可以借鉴，均是在各自的教学过程中逐渐摸索和总结，导致教学质量参差不齐，难以满足当前实际需求。因此，如何利用自身条件，尽快培养出适应临床需求的临床药师队伍，是医院药学部门亟需考量的问题。笔者尝试采用“三明治”（Sandwich）教学法，并结合医院实际情况，对临床药师进行科内培训，取得满意效果，现总结介绍如下。

1 Sandwich教学法简介

Sandwich 教学法最早产生于19 世纪英国桑德兰技术学院，后由德国海德堡大学医学院引入医学小班课堂教学[3]。该法类似于“三明治”结构，是一种在小班教学中，穿插小组讨论、交叉学习、小结汇报等多层环节，使教师与学生、学生与学生之间不断交流与沟通，从而提高学生自主学习能力的教学方式[4]。2006年，华中科技大学同济医学院首次引进该方法用于临床教学，并逐步向其他院校推广运用，均取得良好效果[5-6]。

2 Sandwich教学法的一般程序

教师提前准备教案或学习内容，提出问题，学生（参与者）分组讨论、汇报，教师（主持者）总结，充分调动参与者主动学习的积极性和责任感，促进其学习、思考以及表达能力的提高。Sandwich教学法实施流程详见图1。

图1 Sandwich教学法流程图Fig 1 Flow chart of Sandwich teaching methods

2.1 课前准备

确定主持人或主讲者，多数由资深临床药师承担并确定学习内容，学习内容不限，可以是某一药理专题，也可以是具体病例讨论。主持人应熟悉学习内容，并预先准备好3～5 个可供讨论的问题。

2.2 学习流程

（1）主持人（教师）于学习开始前根据参与人数将学生分为3～5 组，每组3～5 人，分别命名为A、B、C、D、E 组，组内成员分别编号为1、2、3、4、5。实习生或进修生一般分散到各组，尽量不单独成组。

（2）主持人简单介绍学习内容或病例，并提出具体问题，分配到各组进行讨论。

（3）各组根据所分配到的问题查阅相关文献资料，也可提出新的问题，组内之间互相学习讨论，并整理出较统一的意见。

（4）各组学员交叉学习。小组讨论结束后，主持人以数字编号将参训人员重新组成新的小组（如A1、B1、C1、D1、E1 重新分为一组）。在新的小组内，各成员分别汇报在上一组中的讨论结果。此环节要求每个成员都要发言，既锻炼了自己的表达能力，同时也分享了其他组问题的讨论结果，达到快速积累知识的目的，如果发现新的问题也可继续查阅文献或讨论。

（5）参训人员集中汇报。所有参训人员集中在一起，按最初的分组情况，每组各派1 人汇报所在组的讨论结果，组间可以补充，也可提出异议。

（6）主持人小结。主持人根据各组讨论结果进行梳理，查漏补缺，形成统一意见。

（7）“金鱼缸”环节。主持人总结后如果仍存有未能解决的问题可进入此环节，由各组指派1 人组成新的小组，继续查找解决方案并进行讨论，其他人旁听也可自由加入，即所谓“金鱼缸”讨论。

3 应用实例

3.1 案例介绍并分组

主持人介绍病例：患者女性，65 岁，体质量58 kg，身高148 cm，因“诊断糖尿病3年余，视物模糊半年”入院，既往有高血压病10年，血压最高达180/120 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），未规律监测血压，有痛风及高脂血症病史，未规律诊治。入院辅助检查结果：血压：154/87 mm Hg，随机血糖：8.7 mmol/L，甘油三酯（TG）：2.73 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）：0.82 mmol/L，尿酸：505 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶：55 U/L，γ-谷氨酰转肽酶：64 U/L。临床诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变？；高血压病（3 级，极高危组）；高脂血症；痛风。当前用药：阿司匹林肠溶片100 mg，qd；那格列奈片120 mg，tid；阿卡波糖片50 mg，tid；盐酸二甲双胍片0.25 g（晚餐后口服）；厄贝沙坦片150 mg，qd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，qd；阿托伐他汀钙片20 mg（qn）；秋水仙碱0.5 mg，q6h；双氯芬酸钠75 mg，qd；碳酸氢钠片1.0 g，tid。根据参加学习的药师人数分为3 组（A、B、C 组），每组3 人（以A1、A2、A3；B1……；C1……等表示）。

3.2 设置问题并分组讨论

主持人根据病例提出3个问题。问题一：针对该患者的糖尿病症状，如何制订用药方案及用药监护计划？问题二：针对高血压和高脂血症，如何制订用药方案及用药监护计划？问题三：针对痛风症状，如何制订用药方案及用药监护计划？A、B、C 组各负责其中1 个问题，各组可自行安排讨论时间，通过查找相关文献、指南或自身掌握的知识进行组内讨论，一般在1～2 d内完成。

3.3 交叉学习

原小组讨论结束后，主持人重新分配学员形成新的小组，如A1、B1、C1组成一组，A2、B2、C2组成另一组，A3、B3、C3组成一组进行交叉学习。例如，A组负责问题一，在新的小组内汇报关于2型糖尿病的用药方案及监护计划时，也能分享到来自其他两组的关于高血压、高脂血症以及痛风的治疗方案和用药监护讨论结果，这样可以使学员在有限时间内了解更多知识。

3.4 集中汇报及小结

所有人员重新集中，由A、B、C 组各推荐1 人汇报讨论结果，通过以上多个环节的讨论学习，此时每个参与者对该病例已有了较为全面的了解，讨论过程中各人均可提出新的见解，以加深印象并开拓思路。例如，针对该患者体质量超标，TG较高等指征，有药师建议通过调高二甲双胍片用量，减少那格列奈片用量对症处理，此举可减少血糖风险，或降糖药考虑改为噻唑烷二酮类（如吡格列酮），有报道该药在降糖的同时对降低TG 和提高HDL 有显著效果[7-8]，以此减少用药种类。在药学监护方面，通过各小组分别对不同药物的介绍，发现该患者所用药品中有多个药品存在相似不良反应或相互作用，一起使用可能引起不良反应叠加效果。依此制订出相应监护计划：针对老年高血糖患者，提出血糖控制目标以达到标准值高限即可，以适应老年患者耐受低血糖能力较差的特点，而对于2型糖尿病患者的血压控制目标值一般为130/80 mm Hg，目的是减少心血管事件的发生，等等。通过以上讨论，可充分调动各药师的参与积极性，既提高了参与者的归纳总结能力和语言表达能力，同时也提高了其认识问题的广度和深度。最后，主持人进行小结，同时汇报该病例在临床的治疗进展以及来自临床医师的诊疗理念，理论与实际紧密结合，可进一步加深理解，拓展思维。

4 效果及体会

4.1 学习教案准备简易，流程易于实施

以往科内学习，案例准备、讨论及问题解答等资料往往由1 个人从头负责到底，耗时耗力，而听者被动学习，参与性不高，学习效果有限。采用Sandwich教学法，主持人仅需提供学习案例并引出问题，问题解答却由所有参与者一同完成。学习过程分工合作，流程易于操作，与以往相比，制订的学习计划更容易得到实施。

4.2 学习效率高，方式灵活多变

Sandwich 教学法通过分组分别解决不同的问题，又通过交叉学习掌握其他组的问题及解决方法，达到在较短时间内掌握更多知识的目的，提高了学习效率。学习时间和方式灵活多变，临床药师可在不影响日常工作情况下自由安排时间进行分组讨论，利用医院的信息系统查阅文献，使讨论能够更加充分、深入，达到更好效果。此外，Sandwich 教学法的每一环节并不是一成不变的，可根据学习的内容、参加的人数以及问题的讨论空间等进行增减，如“金鱼缸”环节[9]。通过全体药师广泛讨论的某一病例，也可扩展为“床边”药学教学或药学大查房案例，进一步丰富临床药学的教学工作内容。

4.3 学习积极性提高，掌握知识较牢固

Sandwich 教学法以参与学习者为主体，主动寻找问题答案，并通过交流与讨论，不断提高分析问题和解决问题的能力，知识掌握更为牢固。该方法实施以来，受到我院药师的积极响应，不仅临床药学室的药师学习积极性明显提高，也吸引了部分药房药师参与进来，达到提高整体药学人员业务能力及人才储备的目的。

4.4 增强团队意识，培养良好表达能力及沟通技巧

当前，临床药师进入临床的障碍不仅是医学知识薄弱，临床用药技能不足，还存在与医、护、患的沟通能力不强等问题[10-11]。Sandwich教学法鼓励团队间互动互助，通过不断的讨论与沟通，弥补了自身学习上的不足，同时也锻炼了自我表达能力、沟通技巧及与他人合作的能力。

4.5 存在问题

Sandwich 教学法属于多层结构学习法，需要反复查阅资料，发现问题、解决问题并展开讨论，故每次学习周期较长，需要予以坚持。此外，Sandwich 教学法在国内外医学院校中主要应用于小班教学规模，参加人数虽没特别规定，但如果参与人数过少也将影响分组及学习效果，故建议应尽量发展多些药师参与进来。如碰到参加人数不便于分组，也可安排“落单”者随机跟组参与学习。

5 结语

Sandwich 教学法是一种开放式的、较灵活的、容易实施的教学方法，应用于医院临床药师的在职学习，可以将散在的医、药知识融会贯通，有利于药师灵活分析和解决临床实际问题，并在合作学习的过程中轻松、牢固地掌握知识。我院模拟的Sandwich 教学法通过实践，证明其适用于当前医院的临床药师在职培养。但是，该方法也存在一些不足，如缺乏临床的支持、讨论的问题欠深入、药师的队伍欠稳定等，仍需要不断的完善和积累经验。

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