加拿大卒中监测系统简介及其对北京卒中监测的启示

刘改芬，房继明，潘岳松，姜勇，宋彦丽，张润华，谢学勤，王伊龙，赵性泉，王拥军

卒中监测对于长期、动态地了解卒中其发病率、病死率、死亡率和疾病负担水平，以及其发展趋势，了解医疗服务质量及其主要影响因素，了解卒中患者的预后，为卒中的预防和治疗提供循证医学证据，对于卫生政策决策者制订有效的防治防控策略、评价和提高防治效果、降低疾病负担具有非常重要的意义。目前，在国际上，如加拿大和芬兰等国家已经建立了先进的卒中监测方法和模式[1-2]，通过链接卫生行政数据库和临床数据库，开展以人群/医院为基础的卒中流行水平监测和医疗服务质量、卒中预后及其疾病负担等进行监测，对于提高医疗质量，降低卒中病死率、死亡率等方面发挥了重要作用[3]。本文对加拿大的卒中监测系统进行介绍，并就其对北京卒中监测系统的建立和完善的启示进行探讨。

1 加拿大卒中监测系统简介

加拿大卒中监测系统包括临床登记数据库和卫生行政数据库两大部分，并通过唯一的健康卡号对两类数据库进行链接，开展加拿大卒中的流行水平、病死率、再住院率、死亡率、医疗服务质量、疾病负担等进行监测，并开展卒中医疗质量影响因素、预后影响因素等方面的科学研究工作。

1.1 卒中临床登记数据库 临床登记数据库主要包括加拿大卒中网络登记（Registry of Canadian Stroke Network，RCSN，www.rcsn.org），目前被称作安大略卒中登记（Ontario Stroke Registry，osr.ices.on.ca）和安大略省卒中临床稽查数据库（Clinical Audit Database）[1]。RCSN是全球最大的卒中登记之一，建立于2001年，主要目的为监测卒中的医疗服务和预后，同时也将其丰富的临床数据用于临床科学研究[4-5]。RCSN经历了三个阶段，目前处于第三个阶段，包括：①2003年7月～2009年3月以医院为基础（hospital-based）的卒中登记，纳入了39 905例患者，收集了包括患者人口统计学信息、卒中事件发生时间及首发症状、严重程度评分［美国国立卫生研究院卒中量表（National Ⅰnstitutes of Health Stroke Scale，NⅠHSS）］、急诊信息、疾病史、住院检查、操作及用药信息如影像学检查、溶栓操作［重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）］、抗栓治疗、心房颤动抗凝治疗、院内并发症及出院转归等信息。卒中登记数据库涵盖了从卒中症状发生到出院的一系列临床信息，可以获得卒中临床类型、危险因素、患病率以及预后的主要影响因素等信息。虽然无出院后的随访信息，但可以与卫生行政数据库进行链接，获得患者出院后的存活、再入院的资料。卒中登记是卒中监测系统的一个重要部分，可以监察、评估卒中医疗质量及其改进，为政策决策者提供依据，并形成卒中管理中最佳实践的推荐建议。②2002年以来每两年一次的安大略省卒中稽查研究，此研究是以人群为基础（population-based）的、在所有卒中患者中进行随机抽样，由经过培训的护士等第三方独立地从病历中摘录抽中患者的人口统计学、卒中发病、急诊、影像学检查、治疗（尤其是溶栓治疗）、疾病史、出院转归、出院带药等详细信息。此数据库可以和卫生行政数据进行链接。与第一、二阶段的RCSN相比，鉴于要求知情同意所导致的偏性，为提高研究效率，在第三阶段中，安大略省新的健康隐私法律［个人健康信息保护法（Personal Health and Ⅰnformation Protection Act）］允许RCSN在不需要知情同意的情况下，在医院患者中开展以提高医疗服务为目的的卒中登记。

以医院为基础的临床登记包含丰富的临床信息，与卫生行政数据库相比这是它的一个优势，但是不能代表整个卒中人群。卒中稽查数据库包含了远比卫生行政数据库丰富的临床信息，而且，与以医院为基础不同，它是以人群为基础的。所以，卒中稽查数据库更适用于卫生服务提供者进行以关注卒中医疗质量监察和评估为目的的监测。

1.2 加拿大以人群为基础的卫生行政数据库在加拿大，重要的卫生行政数据库（Health Administrative Database）包括人群登记信息数据库（Registered Persons Database，RPDB）、出院病例首页数据库（Discharge Abstract Database，DAD）、安大略省医疗保险信息数据库（Drug Bene fi t Database，OBD）和加拿大人口统计数据库（Canadian Census Database）。RPDB由安大略省卫生与长期关爱部维持，提供所有拥有安大略省健康卡号码的居民的基本人口统计学信息，如性别、出生日期、全死因死亡日期等。将RCSN与人群登记信息数据库链接可以获得某段时期内患者的院外死亡情况，如30 d死亡或1年死亡等。DAD由加拿大卫生信息研究所（CanadianⅠnstitute for Health Ⅰnformation，CⅠHⅠ，www.cihi.ca）维持，提供加拿大境内所有住院患者个人水平的信息，包括患者的人口统计学信息、合并症、院内进行操作和治疗、院内并发症、住院时间、院内死亡和出院去向等。链接DAD和RCSN，通过国际疾病编码-10（Ⅰnternational Code of Disease 10，ⅠCD10）可以抓取到由于卒中或其他疾病导致的再入院，通过ⅠCD10加拿大干预分类（Canadian Classif i cation of Ⅰnterventions，CCⅠ）抓取患者接受的治疗和操作。OBD包括了所有65岁以上安大略省居民的处方药。这个数据库包括了药物确认信息编码、分发量、分发日期以及每个处方的用药天数。通过患者唯一的标识信息，可以将临床登记数据库中的卒中患者与OBD进行链接以获得卒中发病之前和出院之后的用药信息，如降压药物、抗栓药物的使用等。使用加拿大人口统计数据库可以估算患者的社会经济学状况，如平均社区收入等）、社会人口统计学因素（如职业和教育等）。在人口统计数据中，使用最小地理单位作为地区来报告人口统计信息。临床登记数据库中，可以通过患者主要居住地的邮政编码来确定其所处的地区，进而与人口统计数据中的相应地区的人口统计信息进行匹配。

卫生行政数据库提供了大量有价值的信息，可以用来回答一些既定的问题，如利用RPDB中的全因死亡和DAD中信息获得卒中发病率和患病率等。但是DAD中缺乏详细可靠的临床信息，如卒中病因诊断、危险因素、卒中发病时间和治疗（如抗栓治疗）等，在RPDB中缺乏具体死亡原因。而且，卫生行政数据库的完整性和准确性一直都是一个问题[6]。

在加拿大，所有医院都被要求必须向CⅠHⅠ每季度提供卫生行政数据，即DAD、国家急诊监测信息系统（National Ambulatory Care Reporting System）、RPDB和OBD，这些数据库都已累积10余年到20余年。通过唯一的患者健康卡号码对数据库进行横向链接，从而获得更为综合全面的信息。这些信息将汇集到临床评估科学研究（Ⅰnstitute for Clinical Evaluative Sciences，ⅠCES），对这些数据库进行分析，向卫生部提交疾病报告，为医疗健康决策者提供发病、诊断、治疗报告，为政府和临床医生进行以证据为基础的卫生/诊疗决策提供科学证据，在卒中防控和促进医疗质量改进工作中发挥重要作用。同时还可以为临床科研工作者提供一个从事学术研究的平台。图1 简明地展示了加拿大多部门信息系统整合及研究、报告体系。

2 目前北京的卫生行政数据库和临床登记数据库状况

2.1 北京的卫生行政数据库 目前，北京市已经建立了一些成熟的、常规稳定运行的卫生行政数据采集系统，包括北京市出院病例首页信息系统、北京市死亡原因监测系统和北京市医疗保险数据系统。还有正在试运行的卫生行政信息采集系统，如北京市门、急诊病例监测系统正在北京市部分地区试运行并逐步完善。北京市出院病例首页信息系统始建于2003年，要求北京市二级及以上医院（不包括部队系统）各医院每季度向北京市公共卫生统计信息中心上报病案首页信息。该信息以电子数据的形式构成电子数据库。信息系统逐步完善，于2007年在北京市按统一新标准进行信息采集，继而北京地区医疗机构住院病案首页内容进一步完善并于2012年1月1日起正式启用。病案首页数据包括患者人口统计学信息、入院和出院时间、ⅠCD-10编码的疾病诊断（包括主要疾病诊断及最多7项伴随疾病诊断）、住院期间的手术和操作、是否发生医院内感染、出院转归、医疗付款方式、医疗费用及其构成等信息。每年北京市公共卫生信息中心与北京市统计局对全市二级及以上医院医疗机构进行联合统计执法检查，并组织专家对《北京市出院病人调查表》及附页进行抽查，基本信息填写准确性达95%以上，诊断的一致性为98.2%[7]。北京市死亡原因监测系统在1975年以来覆盖全部北京市户籍人口，2004年开始医疗机构死亡病例网络直报，死因监测覆盖率100%，已建立起较为完善的全市死因统计管理系统和质量控制措施[8]。死因监测的主要内容包括：人口统计学信息、出生日期、死亡日期、死亡地点、疾病名称、直接死因、其他死因、最高诊断单位、最高诊断依据和根本死因（ⅠCD-10编码）等信息。北京市医疗保险数据系统已稳定运行10余年，包含了享有北京市医疗保险的患者门诊和住院就医的疾病诊断、所接收操作项目名称及使用药物名称、用量及使用天数，以及其相应的医疗费用。正在北京市部分地区试运行的北京市门、急诊病例监测系统，涵盖了在门、急诊就医患者的人口统计学信息、疾病诊断及其接受检查、治疗情况，目前正在不断完善中。北京市卫生信息行政数据库概况见表1。

图1 加拿大多部门信息系统整合及研究、报告体系

2.2 卒中登记研究和社区人群监测工作 近年来，在中国也开展了一些卒中临床登记研究和社区人群卒中监测工作。2007年9月～2008年8月，首都医科大学附属北京天坛医院牵头开展了中国急性脑血管事件登记研究[9]，包括了来自27个省和4个直辖市的132家二级或三级医院，患者知情同意后参与研究，其主要内容包括患者人口统计学信息、脑血管事件、院前急救系统信息、就诊时信息（首发症状、NⅠHSS评分等）、既往病史、门急诊干预及检查（影像学检查、溶栓等）、住院治疗、预后及出院带药等，并在3月、6月和12月进行随访。2010-2015年“十二五”期间，由首都医科大学附属北京天坛医院牵头继续开展“中国脑血管病患者住院期间医疗服务质量监测项目”，了解我国城市二级及以上医疗服务机构脑血管病患者住院期间医疗服务质量水平及影响因素，为确定脑血管病患者住院期间医疗服务质量关键绩效指标改进的优先领域、制订改进策略和措施提供科学依据。在2009年，北京市公共卫生中心和首都医科大学联合开展了北京市二级及以上医院的卒中医疗资源现况调查，了解北京市卒中相关医疗资源，包括设备资源、人力资源及管理资源等方面的现况，提供了北京市各医院卒中医疗的总体概况、人力资源、卒中诊断技术、卒中相关管理制度等调查，初步了解了北京市卒中医疗资源状况。2013年，在北京市科学技术委员会的支持下，借鉴加拿大卒中稽查研究模式，通过随机抽样，在北京市卒中患者中开展了脑血管病医疗质量监测工作，由经过专业培训的第三方独立地从病历中摘录抽中患者的人口统计学、卒中发病、急诊、影像学检查、治疗（尤其是溶栓治疗）、疾病史、出院转归、出院带药等详细信息。同时，在北京市科学技术委员会的支持下，正在开展北京市心脑血管病危险因素社区人群监测的前瞻性队列研究，在社区人群中进行心脑血管病危险因素、患病、发病、就诊及治疗和预后的前瞻性队列研究。

综上所述，在北京市已经具备了丰富的卫生行政数据库和卒中临床研究，并开展了以社区人群为基础的卒中监测，已经具备了建立国际先进水平的卒中监测系统所需要的信息资源，借鉴加拿大及国际上其他国家成功的卒中监测系统经验，有机整合卫生行政数据库、临床研究和社区人群研究，将可能建立一个常规化、制度化、科学化的国际先进水平的卒中监测体系。首都医科大学附属北京天坛医院的王拥军教授提出了“北京脑血管病监测、流行趋势和医疗质量体系”（Cerebrovascular Accident Monitoring，Epidemiology And CaRe QuAlity System，CAMERA）项目，勾画出了北京卒中监测系统的蓝图（图2）。将北京市出院病例首页信息系统、北京市死亡原因监测系统和北京市医疗保险数据系统、卒中登记研究、卒中稽查研究、卒中医疗资源调查、社区人群卒中监测等系统联合起来，将这些数据库进行链接和有机整合，优势互补，便可获得在卒中的流行水平如发病率、患病率、病死率、死亡率、住院率、医疗费用、疾病负担等，了解卒中的医疗服务质量及其主要影响因素、了解影响患者预后的主要因素，促进医疗服务质量的改进，从而在卒中预防、控制和改善患者结局中发挥重大作用。但是，这需要多部门、多学科的组织协调和合作，需要政府及相关单位的组织协调以实现多个信息系统的有机整合。另外，在技术层面也需克服一些难题，如在个体信息身份唯一识别码尚未完善的情况下各个系统之间准确链接的实现等。

表1 北京市卫生信息行政数据库概况

图2 北京卒中监测系统蓝图注：CAMERA：北京脑血管病监测、流行趋势和医疗质量体系

1 Fang J, Kapral KM, Richards J, et al. The Registry of Canadian Stroke Network:An evolving methodology[J].Acta Neural Taiwan, 2011, 20:77-84.

2 Meretoja A, Roine RO, Kaste M, et al. Stroke monitoring on a national level:Perfect stroke, a comprehensive, registry-linkage stroke database in Finland[J]. Stroke, 2010, 41:2239-2246.

3 Kapral MK, Fang J, Silver FL, et al. Effect of a provincial system of stroke care delivery on stroke care and outcome[J]. CAMJ, 2013, 185:E483-E491.

4 Kapral MK, Laupacis A, Phillips SJ, et al. Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network.Stroke Registry of the Canadian Stroke Network[J]. Stroke,2004, 35:1756-1762.

5 Kapral MK, Silver F, Richards J, et al. Registry of the Canadian Stroke Network. Progress Report 2001-2005. Toronto:Institute for Clinical Evaluative Sciences 2005[EB/OL]. http://www.ices.on.ca/Publications/Atlases-and-Reports/2005/RCSN-progressreport-2001-2005[2005-09](2014-06-01).

6 Shahian DM, Silverstein T, Lovett AF, et al.Comparison of clinical and administrative data sources for hospital coronary artery bypass graft surgery report cards[J]. Circulation, 2007, 115:1518-1527.

7 谢学勤, 张秀英, 赵冬, 等. 北京市居民冠心病住院率及其变化趋势[J]. 中华心血管病杂志, 2012, 40:188-193.

8 韦再华, 高燕琳. 2007年北京市居民死亡原因分析[J]. 首都公共卫生, 2009, 3:278-281.

9 Wang Y, Cui L, Ji X, et al. China National Stroke Registry Investigators. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events:design, rationale, and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke, 2011, 6:355-361.