中国急性脑梗死院前延误影响因素分析

宋彦丽，刘改芬，王艳云，潘岳松，张润华，王伊龙，赵性泉，李子孝，王春雪，王拥军

卒中是世界最常见的第二位致死性疾病，也是全球主要的致残性疾病[1]。目前，卒中已经成为中国首位的致死性疾病，卒中日渐上升的发病率和死亡率给中国医疗保健体系带来了巨大的负担[2-3]。

国内外的循证医学证据表明，超早期使用重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）进行溶栓治疗可使许多急性脑梗死患者获益，但超时间窗溶栓会增加出血风险[4-7]。许多障碍阻止了静脉溶栓的进行，其中院前延误是最主要的原因，仅有20%～25%的急性脑梗死患者在发病3 h内到达医院[8-10]。本研究利用中国国家卒中登记数据库，在来自全国各地多中心的急性脑梗死患者中探讨院前延误的影响因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象 中国国家卒中登记研究于2007年9月～2008年8月连续收集了来自全国132家二级和三级医院的急性卒中住院患者，详细情况已在其他文献中介绍[11]。本研究的研究对象为该数据库中明确诊断为急性脑梗死，并且发病至就诊时间间隔明确的患者。

1.2 入选标准 ①符合世界卫生组织规定的脑梗死定义[12]；②头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）排除脑出血和蛛网膜下腔出血；③发病距就诊日期在14 d内；④排除其他非血管性原因导致的神经功能缺损，例如：原发性脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下血肿、癫痫发作后麻痹及脑外伤等。本研究得到首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会的批准。

1.3 资料收集 本研究利用中国国家卒中登记研究收集的有关患者院前延误的信息，包括[11]：人口统计学信息（年龄、性别、种族、婚姻状况、文化程度）、居住方式（独居/与他人同居）、医保方式（城镇职工医疗保险、公费医疗、商业保险、自费等）、院前急救（是否使用救护车、到达急诊的时间）、发病前独立生活能力［改良Rankin量表（modif i ed Rankin Scale，mRS）评分＜2分］、既往史（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动）、首发症状（运动、感觉、失语等）。

1.4 研究方法 该研究以3 h为分界点，将患者分成发病至到院时间≤3 h和＞3 h两组，分别比较两组患者不同因素的差异，并采用Logistic回归分析，探讨造成脑梗死患者院前延误的影响因素。本研究定义的发病时间是患者最后看起来正常的时间。

1.5 统计学方法 对于定量资料符合正态分布，用均数±标准差表示，否则用中位数（四分位数间距）来表示；计数资料用频数和百分比来表示。定量资料比较用t检验，计数资料比较用卡方检验，并采用多因素Logistic回归分析进行混杂因素的校正。所有统计学分析用SAS 9.3软件（SASⅠnstitute Ⅰnc，Cary，North Carolina）进行分析，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 临床特点 该研究共纳入10 503例患者，平均年龄为（65.63±12.31）岁，其中男性6477例，占61.67%。发病至到院中位时间为5 h（2 h，6 h）。在3 h以内到达医院的患者仅有2267例，占21.58%，超过3 h到达医患者有8236例，占78.42%。其中，在3～6 h、6～12 h、12～24 h、24～72 h、72 h以上到达医院的比例（图1）。

图1 患者发病至就诊时间分布情况

2.1 院前延误影响因素的单因素分析 人口统计学信息：仅有不到1/4（21.58%）的患者在发病后3 h内到达医院。两组患者进行比较，发现使院前延误时间缩短的因素有：高龄、汉族人群、使用急救车到达医院、居住在东部地区。导致院前延误时间延长的因素有：单独居住、自费医疗、睡醒时发现症状。而性别、婚姻状况、文化程度、发病前的独立生活能力在两组的分布无显著差异（表1）。

既往史分析：既往冠状动脉粥样硬化性心脏病史、心房颤动病史使院前延误时间缩短。既往高血压病史、糖尿病史导致院前延误时间延长。既往史中吸烟、饮酒、高脂血症、卒中家族史、脑梗死、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TⅠA）、脑出血、蛛网膜下腔出血的患者在两组的分布均无显著差异。

首发症状分析：首发症状中，肌力下降、失语、痫性发作、认知功能障碍、意识障碍均可导致院前延误时间缩短。

2.3 院前延误的影响因素的多因素分析 校正其他混杂因素后，造成院前延误时间延长的独立相关因素有：单独居住［比值比（odds ratio，OR）1.760，95%可信区间（confidence interval，CⅠ）1.307～2.371）］、自费医疗（OR 1.235，95%CⅠ 1.081～1.411）、睡醒时发现症状（OR 1.678，95%CⅠ 1.489～1.891）、发病前mRS评分＞2分（OR 1.445，95%CⅠ 1.207～1.730）、既往高血压病史（OR 1.114，95%CⅠ 1.004～1.238）、糖尿病病史（OR 1.141，95%CⅠ 1.006～1.293）、首发症状为失语（OR 1.380，95%CⅠ 1.239～1.536）、视野缺损（OR 1.458，95%CⅠ 1.036～2.051）。校正其他混杂因素后，使院前延误时间缩短的独立相关因素有：高龄（OR 0.992，95%CⅠ 0.988～0.997）、使用救护车转运（OR 0.340，95%CⅠ 0.300～0.384）、既往饮酒史（OR 0.895，95%CⅠ 0.802～0.999）、冠状动脉粥样硬化性心脏病史（OR 0.786，95%CⅠ 0.684～0.903）、心房颤动病史（OR 0.535，95%CⅠ 0.452～0.635）、首发症状为意识障碍（OR 0.660，95%CⅠ 0.561～0.776）。

表1 发病至到院时间≤3 h和＞3 h患者的基线特征比较

（续表）

表2 院前延误影响因素的多因素Logistic分析结果

3 讨论

本研究显示仅有21.58%的急性脑梗死患者在发病后的3 h内到达医院。与西方发达国家相比[8，13-14]，我国院前延误现象较严重。这一方面是由于发病时间的定义不同：有的研究定义发病时间为开始出现症状的时间或患者/家属发现卒中征象的时间[15]，而本研究的定义是患者最后看起来正常的时间，考虑到相当部分卒中发生在睡眠中，这部分患者定义为睡觉前的时间或者夜间最后一次醒来时正常的时间，可能增加了到院时间大于3 h患者的比例。另一方面由于我国居民的卒中知晓率低[16]，不能及时发现症状，影响就诊，从而导致院前延误。

本研究的结果发现，随着发病年龄的增加，患者的院前延误时间在缩短，这与Lacy等[17]的结果是一致的，这可能是由于高龄患者对卒中的警觉性较高，能够及早意识到卒中的发生，尽早就医。这提示医务宣传工作者，应该加强公众，尤其是年轻人群卒中的宣传教育，提高卒中的知晓率。同时发现，单独居住的患者造成院前延误的可能性是与他人同居的1.76倍，这是由于单独居住者不易及时发现症状，即使发现症状，意识到需要就医，但由于周围没有足够的人员帮助，从而延误了就诊时间，国内外研究也发现了与之类似的结果[18-20]。应该提倡老年患者与配偶或子女同住，早期发现卒中症状，及时就医。

本研究还显示，患者使用救护车到达医院的比例显著低于使用其他交通工具（出租车、私家车、自行车等），而使用救护车可以显著缩短院前延误时间。这与国内外研究的结果是一致的[14，19，21-23]，都提示使用医疗急救转运系统能够降低院前延误时间。因此，应该加强公众急救知识的宣教，提高救护车的使用比例，缩短院前延误时间。

Moser等[24]并未发现卒中危险因素（包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒史）和伴发疾病（包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、急性心肌梗死）与院前延误的相关性。本研究发现，既往高血压、糖尿病史造成院前延误（P＜0.05），这可能是由于长期高血压使患者的卒中意识降低，以致发生卒中时误认为是高血压的症状，而糖尿病患者会将卒中症状误认为低血糖，从而延误了就诊时间。而既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动病史会缩短院前延误时间，这说明公众对心脏病的意识程度高于卒中。这提示医务人员要进一步加强公众卒中的宣传教育，加强卒中及其危险因素的认识。

Wang等[25]对小卒中患者院前延误分析，显示首发症状为运动症状、感觉症状、失语的患者到院时间较早，而首发症状为意识障碍者到院时间较晚。而本研究结果与之相矛盾，首发症状为失语和视野缺损可造成就诊时间延长，而首发意识障碍的患者就诊时间较短，这说明意识障碍者更容易引起重视，而失语、视野缺损容易被忽略，但需要进一步的探讨。

该研究提示我国居民卒中的知晓率较低，必须加强公众，尤其是高危人群对卒中的认识及症状的判别，提高公众对急救系统的使用，尽可能缩短院前延误时间，使更多的患者得到最佳诊治。同时，该研究还存在一些不足之处：①参与该研究的医院都是市区里的大医院，而来自偏远地区、贫困地区的小医院并没有包括在内，使得该研究的代表性具有一定的局限性；②发病至就诊时间可能不太确切，因为有些患者对发病时间不能准确判断，只能是估计的发病时间，导致院前延误时间的不精确；③该研究针对的是住院患者，并没有纳入只在门诊、急诊就诊的患者，结果不能外推到全部卒中人群。因此，在接下来的研究中，要克服以上不足，得出更加可靠的结论，以改善卒中院前延误的现状，使更多的患者得到最佳治疗，提高患者的生存率和生活能力。

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