835例多发伤的临床特点及救治探讨

李 意，李新志，吴志强，谢德平，朱 蕾

（三峡大学仁和医院骨科，湖北宜昌443001）

随着全球各行各业的快速发展，创伤已成为严重危害人民生命健康的主要因素之一。在发达国家创伤所导致的死亡人数、死亡比例居高不下，目前创伤死亡率在发展中国家也呈明显上升趋势，特别是在40岁以下的人群中[1]。创伤尤其是多发性创伤由于其病情复杂、变化迅速、失血量多，常伴有失血性休克、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症，使得急救工作变得更加困难，如果处理不当或者抢救不及时就可能危及创伤患者的生命。因此，院前急救医务工作人员快速到达事故现场采取及时有效的抢救措施是降低创伤患者的死亡率和致残率的关键。本文通过对835例多发伤患者病历资料进行回顾性分析，旨在了解多发伤发生的规律和临床特点，以便于进一步探讨对多发伤的急救治疗、预后预测及其防护措施的执行提供科学的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2008年1月到2012年1月通过本院急诊科出动“120”接诊的多发伤患者835例。纳入标准：（1）两个或两个以上解剖部位同时或者相继发生创伤；（2）各部位伤中至少有一处较严重，即使单独存在也可威胁患者的生命；（3）各个部位创伤中均为机械因素造成[2]。上述资料中，不包括在此期间内发生的大型突发事件；“120”救护车到达现场未见患者、中途返回以及转院患者的出诊资料；对于病历缺失、不完整的资料（缺失项大于3项）予以筛除。

1.2 方法

1.2.1 制作调查表 本调查表的设计参照北京大学交通中心发行的《严重创伤救治规范的研究与推广》项目实施标准操作规程（SOP）中的数据采集表，具有良好的信度和效度。

1.2.2 调查方法 对调查员进行专项培训，统一标准，收集并统计调查表，将数据输入电脑数据库（Microsoft Excel），调查表的录入采用平行双录入的方式完成。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件统计进行分析。计量资料用±s表示，采用χ2检验，对计数资料进行分析，差别的显著性用t（t＇）检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 经统计发现，835例院前急救多发伤患者中男性创伤患者为640例，女性患者为195例，男女比值为3.28∶1.00，男性与女性多发伤患者的分布差异有统计学意义（P＜0.05）；多发伤患者平均年龄为42.30岁。按上述年龄段分为9个区间，多发伤例数分别为1～10岁12例、11～20岁35例、21～30岁143例、31～40岁192例、41～50岁215例、51～60岁144例、61～70岁60例、71～80岁26例、≥81岁8例，可见多发伤高发年龄段为31～50岁（407例，占48.74%）。

2.2 时间分布 多发伤患者按年份分布依次为2008年169例、2009年206例、2010年233例、2011年227例；月份分布中以8、9、11月份接诊的多发伤患者居多，整体上以下半年比上半年多；星期分布中以星期天多发伤患者例数居多（128例，占15.33%）；全天时间中以18：00～20：00多发伤患者例数居多（131例，占15.69%）。

2.3 致伤原因分布 835例多发伤患者中致伤原因居前3位的是交通事故（613例，占73.41%）、高处坠落伤（106例，占12.69%）、摔伤（56例，占6.71%）。从以上可看出交通事故所致多发伤发生率最高，交通事故按年份分布依次为2008年118例 （69.82%）、2009年154 例 （74.76%）、2010年174 例（74.68%）、2011年167例（73.57%）；2010年交通事故所致多发伤发生率最高，而2011年虽然交通事故所致创伤患者例数（625例）高于往年，但是因交通事故所致多发伤的例数较2010年有所减少，见表1。

表1 交通事故所致“120”急救多发伤患者的分布情况

2.4 结局、死亡时间及创伤部位分布 在院前急救835例多发伤患者中，81例患者回院后抢救失败死亡，754例行住院治疗；754例住院多发伤患者中50例患者住院救治过程中死亡，故总体上来看多发伤患者死亡人数为131例（男105例、女26例，男女比例4.04∶1.00，平均年龄43.64岁），死亡率为15.69%。131例死亡多发伤患者年代分布依次为2008年（30例）、2009年（35例）、2010年（33例）、2011年（33例），多发伤死亡发生例数最高的时段为18：00～20：00（25例，19.08%）。住院多发伤患者涉及的创伤部位分布位居前三位的分别为胸部（487例）、头颅和脑（431例）、下肢（301例）。

2.5 部分预后指标分布 835例多发伤患者手术例数为491例（其中急诊手术217例、择期或者限期手术356例）；273例患者行输血治疗；754例行住院治疗的多发伤患者平均住院时间为41.29d；救治过程中漏诊例数为395例，漏诊率为52.39%；平均住院治疗费用为30 885.32元。

2.6 院内评分分布 多发伤患者院内AIS-ISS评分中，平均ISS值为26.39分，将多发伤评分ISS值分为0～15分、16～25分、26～50、51～75分这4个区间（表2），835例院前急救多发伤患者分布例数依次为196、280、319、40例。死亡多发伤患者的ISS值绝大部分集中在26～75分的区间中，死亡患者的平均ISS值为38.13分，死亡患者中以重度颅脑损伤和或合并胸腹部联合伤为主。

表2 院前急救多发伤患者在ISS值区间中分布情况

3 讨 论

多发伤救治一直以来是临床创伤救治工作的难点，多发伤患者的临床特点归结起来为4个“高”即休克发生率高、低氧血症发生率高、死亡率高、感染并发症发生率高。多发伤由于伤情危急、复杂，早期容易造成漏诊误诊。据笔者统计可知在本院多发伤患者男女比例更高，男性患者更易导致多发伤，而年龄分布以及时间分布与创伤总体患者基本上相一致。但是多发伤的24h分布中高发时间段（18：00～20：00）较总体创伤人群的高发时间段有所提前，这个时间区间正是下班以及聚会的高峰期，车辆明显增多，频发交通事故导致多发伤的发生达到小高峰。多发伤尤其严重多发伤的发生据文献统计在和平时期多见于交通事故、高处坠落伤、挤压伤等，而在战争时期则多由于火器伤所致[3]。这与本研究结果相似，本院多发伤患者的致伤原因中位居前3位的是交通事故、高处坠落伤、摔伤。在本院急救的创伤患者中大部分患者（65.00%）由交通事故所致，在多发伤患者致伤原因中交通事故的比例则更高（73.41%）。

3.1 急救方式的探讨 创伤患者急救的最终目的是挽救患者生命并且最大限度的恢复患者的生理功能，目前国内外对于院前急救采用“先送后治”还是“先治后送”的方式，仍然有不同的看法[4-6]。北美大部分国家主张对严重创伤尤其多发伤患者院前急救的措施尽量简化，采用“先送后治”的方式[7]。但无论采取何种方式，院前急救医务工作人员在对创伤患者进行快速的院前创伤评分的同时，应先做好呼吸道管理，保持呼吸道通畅，维持循环系统的生理功能，迅速的对骨折进行固定、出血部位止血包扎等基础生命支持措施（BLS）。前面已述严重创伤尤其多发伤患者往往有不同程度的通气障碍，造成低氧血症，据统计早期低氧血症发生率可高达90%。尤其是颅脑损伤合并休克的患者，常常因舌后坠、吸入胃内容物、血液或者分泌物堵塞气道导致呼吸困难，严重者可窒息，因此使气道保持通畅是创伤救治中的最优先的步骤。控制活动的出血是急救早期的重要手段，最简单的止血方法就是直接加压止血进行伤口包扎。但对于有四肢的活动性出血，在压迫止血无效时可考虑用止血带止血，但是应严格按照操作标准实施，防止应用止血带所带来的相关并发症[8]。高级生命支持措施（ALS）指的是在院前急救工作人员或者院内麻醉医师进行的有创的急救措施，如建立静脉通道液体复苏、胸腔穿刺引流、静脉给药、气管插管、抗休克裤的使用等等。气管插管（ETI）能够有效地保持气道的通畅，避免误吸的发生，并方便进行辅助呼吸以及氧气的供给。而建立静脉通道进行积极的液体复苏可以使动脉血压维持正常的范围，有效地防止休克的发生。必要时可考虑输血治疗。ALS虽能够在早期有效的稳定严重创伤患者的病情，但是在事故现场对创伤患者实行ALS如气管插管、静脉给药等措施需要很高的技术操作性，如果急救人员操作技术不熟练，动作不够迅速，势必起到反作用，必定会延长创伤患者送至医院进行系统治疗的时间，反而对患者不利[9]。对于在院前实施BLS和（或）ALS，Liberman等[10]通过 Meta分析发现，ALS组创伤患者的死亡危险性比BLS组高2.59倍，认为目前没有充足的证据说明ALS对创伤患者有利。Bakalos等[11]通过回顾性对照研究发现在7 659例心脏骤停患者中，ALS组与BLS组相比较明显提高了生存率，但是在16 857例创伤患者中，ALS组与BLS组相比较并没有提高生存率。

3.2 院内急救的救治 在院内，创伤患者救治应该遵循VIPCO救治程序即通气、灌注、监测搏动、控制出血、手术。在院内救治中尽早实施确定性手术是挽救多发伤患者生命的基础。但是在初期与之相矛盾的是对于严重多发伤患者往往需要多处手术，且手术大而复杂，往往超过了患者生理极限，再冒然行传统手术容易导致患者出现“致命三联征”：低温、酸中毒、凝血功能障碍。据文献报道国内外学者目前多采用损害控制手术（DCO）的方式治疗严重多发伤患者，但其适应证的把握尤为关键。笔者认为，大多数严重创伤患者可按非DCO方式处理，并不需要采取DCO及再手术的方式进行处理。经统计可知本院多发伤患者中491例行手术治疗，其中行急诊手术的例数为217例，而择期或限期手术的例数为356例。

3.3 死亡高峰期 死亡是创伤患者的最坏结局。创伤患者有3个死亡高峰期，这一研究报道首先由Trunkey[12]在1983年提出来的，分别为伤后数分钟至1h内、数小时内以及1～4周内，其死亡数量分别约占创伤死亡总数的50%、30%、20%，然而 Gunst等[13]、Evans等[14]通过调查研究认为，目前创伤死亡呈现的是双峰分布。Gunst等[13]发现在创伤死亡的患者中，多数创伤伤员（约占61%）是受伤后最初几分钟至1h内死亡的，有29%的创伤患者是在早期（2～4h）死亡的，而只有约9%的创伤患者是在后期死亡的；与经典的三峰分布比较，晚高峰（第三死亡高峰期）的比例明显是减少的。对于本研究所收集的131例死亡创伤患者中，创伤后24h内死亡的患者人数为117例（77.86%），而1～4周内死亡的创伤患者人数为30例（18.32%），余下死亡的人数为6例（3.82%），通过本研究发现，晚高峰即第三死亡高峰期依然存在，但无论是三峰分布还是双峰分布，患者生存与死亡的时间宽度很窄，能否及时有效地进行急救，决定了患者的死亡率与致残率。

综上所述，创伤和其他疾病一样都是有规律可循的，创伤发生具有一定的时间、地点、年龄、性别、职业等分布特征的。通过对本地区多发伤发生规律及临床特点进行探讨分析，合理组织医护人员进行专项培训和分配急救资源，重视和加强多发伤的急诊救治，做到统一规划、统一标准、统一管理模式，以提高急救突发事件处置能力，可有效的挽救急危重患者的生命，大大地降低患者的致死率和致残率，这将对整个城区的急救服务质量提高起到积极推动作用。

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