糖尿病对人工全膝关节置换术围手术期的影响

于大淼,廉永云

(哈尔滨医科大学附属第四医院骨五科，哈尔滨 150001)

目前统计结果显示，国外糖尿病发病率为4.6%，我国为8.6%，其中50岁以上为10%[1]。约8.55%的膝关节骨性关节炎为糖尿病患者，人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是重建膝关节，治疗骨性关节炎，恢复膝关节功能的有效方法。多数文献报道[2-6]，糖尿病患者行人工TKA后感染发生率，术后出现并发症的可能性显著增加。有研究证实，危重患者高血糖与增加患者病死率相关，与非糖尿病患者相比，危重的糖尿病患者可能存在免疫细胞功能异常，致感染增加[1]。本研究对34例合并糖尿病患者行TKA，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2008年8月至2010年12月哈尔滨医科大学附属第四医院骨五科收治的接受TKA患者161例(226膝)，其中合并有糖尿病者34例(42膝)：男3例(4膝)、女31例(38膝)，平均年龄34～85(64.8±19.8)岁；患者中双膝置换8例、单膝置换26例。患糖尿病病程平均(5.6±2.6)年，应用胰岛素控制血糖者22例、口服降糖药物者12例。膝关节美国纽约特种外科医院(HSS)评分为29～45(37.0±7.0)分。

1.2方法

1.2.1术前血糖的监测与控制 34例患者术前血糖控制在6.7～10 mmol/L,尿糖±～+为宜。患者每日测三餐前和睡前血糖及尿糖。拜耳血糖仪测定隐性糖尿病或能用饮食控制者(13例),根据尿糖结果决定是否应用胰岛素(诺和锐30r，美国诺和诺德公司生产)。如果血糖>17 mmol/L,且伴有酮症酸中毒,应用Watt′s法[2]。术后血糖的监测与控制糖尿病对手术的影响主要取决于术前2周对血糖的控制,血糖<7.8 mmol/L为宜。尽快恢复术前口服降糖药或胰岛素皮下注射,监测血糖、尿糖,调整用药至维持量。

1.2.2手术方法 膝关节前正中皮肤切口，髌骨旁内侧入路，均采用硬膜外和腰麻，均使用气囊止血带。在截骨完成后，放松止血带彻底止血，然后再次使用气囊止血带止血，庆大霉素生理盐水脉冲冲洗创口后，骨水泥依次固定胫骨假体、股骨假体，34例患者均未置换髌骨。再次庆大霉素生理盐水脉冲冲洗后，创口内放入万古霉素粉剂1 g，留置引流管1枚，关闭切口。术后6 h嘱患者开始练习足踝背伸和跖曲动作；术后12 h开始皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓形成10～14 d；磺苄西林钠(深圳四环医药有限公司)4.0 g，每日2次，静脉滴注，预防感染5～7 d；留置引流管24～48 h；术后14 d拆除缝合线；镇痛采用围术期多模式镇痛方法；术后48 d开始扶助行器练习行走以及术后48 d开始练习膝关节屈伸动作；出院时患膝关节>90°应尽量伸直。术后加强功能锻炼，因膝关节骨性关节炎合并糖尿病的患者术前由于疼痛无法锻炼，对血糖影响较大。术后早期功能锻炼对降血糖有益。

1.3膝关节HSS评分判定标准 评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，评分<59分为差，60～69分为中，70～84分为良，>85分为优[7]。

2 结 果

2.1术后随访 34例患者均获得平均30个月的随访(18～48个月)。膝关节HSS评分由术前的29～45(37.0±7.0)分提高到术后的80～98(89±8)分(t=2.21，P<0.05)，其中优38膝,良3膝，优良率为97.6%。膝关节活动范围由术前的平均50°～96°(73±22)°增加到术后的100°～120°(110±9)°(t=2.31，P<0.05)。

2.2感染并发症及处理 34例患者中共有2例患者发生膝部感染并发症：1例患者住院期间切口发生浅部感染，经过一次清创手术后愈合。1例患者在术后2个月出现膝关节深部感染，形成窦道，细菌培养为肺炎克雷伯杆菌，给予切开清创，抗生素持续冲洗治疗，切口愈合后4个月，感染再次复发，在外院进行膝关节镜下关节病灶清理术，术后2个月，感染第三次复发；给予解脱假体，安装万古霉素抗生素骨水泥临时占位器处理。二次术后出现糖尿病足，双侧足拇趾反复感染，出现溃疡面，行膝关节融合术。

3 讨 论

根据文献报道，不同血糖水平与感染性并发症的荟萃分析显示,血糖从8.0～8.9 mmol/L，感染的并发症增加42%，而从8.3 mmol/L增加到10.0 mmol/L，则感染性并发症可增加61%[1]。控制应激性高血糖有助于下调炎性介质水平，改善代谢与免疫功能，从而改善重症患者的预后。同时合并的微血管及大血管并发症亦有可能增加病死率。糖尿病是手术后出现并发症的危险因素[3-6]。

糖尿病是TKA围术期高血糖的常见原因，是一种进展性疾病，可影响全身多种组织器官。因此根据手术的风险和麻醉计划，对糖尿病患者进行术前评估，尤其对高血糖但未诊断为糖尿病的患者进行全面地评估是极其重要的。在急性病和危重病患者中(尤其是24～48 h)，高血糖是一种正常的应激反应，保护机体不受损害；而在慢性期(≥5 d)由于多种激素的变化，高血糖对机体可造成直接危害。

糖尿病患者生命体征监测时间应延长，更加密切观察心肺功能变化，合理分析因手术打击而导致的血糖升高，采用多种思维模式(关注糖尿病膳食,合理分配糖、脂肪、蛋白质三大物质吸收，监测观察三大物质代谢情况)结合内分泌科会诊意见，控制血糖：建议药物控制血糖术后7 d内维持在7.0～8.0 mmol/L,7 d后维持在6.0～7.0 mmol/L。

3.1骨科手术与糖尿病的相互影响 ①术中应注意对切口周围皮肤的保护，不能过分牵拉，导致皮缘坏死，增加感染概率。②应尽量减少手术操作步骤，节省手术时间，降低因应激性手术打击而导致一过性血糖增高。③尽量少切除骨质，因为糖尿病患者骨质疏松较正常人明显，切除骨质相对过多，术后膝关节稳定性较差或影响假体的使用年限并可能成为诱发患者的感染因素。另外，还要注意防止患者出现低血糖：术前常规禁食；术中通常给予患者晶体较多；加上患者对手术的过多恐惧感，无法正确使用胰岛素等均或多或少增加了术中及术后出现低血糖的风险。糖尿病患者糖原贮备低，术前、术中、术后都应该补充糖溶液，此时一定要在糖溶液中加入胰岛素(4～5 g加1 U胰岛素)，这样既增加了糖原贮备又不引起血糖过高，增加手术及围术期的安全性(正常人体成人糖原贮备300～400 g)，而糖尿病患者其贮备量不足正常人一半，有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如神经细胞和红细胞每日消耗的糖原100～150 g。

3.2术后并发症及其原因 糖尿病患者术后的主要并发症为感染，对于TKA患者以及术者来说，感染尤其是糖尿病患者术后发生深部感染将是灾难性的。其出现感染的原因：①术中缝合时皮下脂肪清创不彻底，伤口愈合能力较差；局部组织尤其是皮下脂肪组织电刀灼伤，增加了糖尿病患者潜在的感染因素。②操作不够规范，术中无菌观念不强，很多医师对于自身的无菌要求还停留在骨科创伤手术的层面上。③多种原因引起的血糖升高。④患者围术期内环境的变化，尤其是白蛋白<27 nmol/L的患者因切口愈合较晚，感染概率增加，体质恢复较慢，患者自身抗感染能力大大降低[7]。⑤手术方式。哈尔滨医科大学四院骨科全膝关节置换仍采用水泥型关节，这不但增加了术后松动的概率，还增加了感染的潜在因素[7]。

预防感染是糖尿病患者进行TKA需要注意的第一要素，如何强调术中无菌观念以及围术期对于内环境的调节十分重要。

综上所述，合并有糖尿病的患者应用人工TKA重建膝关节功能可以获得满意的临床效果。围术期血糖控制是预防感染的关键因素之一。糖尿病患者术后发生深部感染时，其预后欠佳。

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[2] 王志伟，吴岳嵩，纪方，等.老年尿病患者股骨颈骨折髋关节置换术围手术期处理[J].中国矫形外科杂志，1999，11(6)：78-79.

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[4] Robertson F,Geddes J,Ridley D,etal.Patients with Type 2 diabetes mellitus have a worse functional outcome post knee arthroplasty:a matched cohort study[J].Knee,2012,19(4):286-289.

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[6] Moon HK,Han CD,Yang IH,etal.Factors affecting outcome after total knee arthroplasty in patients with diabetes mellitus[J].Yonsei Med J,2008,49(1):129-137.

[7] Yang K,Yeo SJ,Lee BP,etal.Total knee arthroplasty in diabetic patients:a study of 109 consecutive cases[J].J Arthroplasty,2001,16(1):102-106.