飞蚊症病因研究进展△

李丰 游志鹏 谢琳

许多前来眼科门诊就诊的患者描述自己眼前有飞蚊或蝇虫飞动，此即为眼科常见的飞蚊症。临床上，有时会因为患者“飞蚊”数量不多，视力无明显下降，无其他伴随症状，而误将病理性飞蚊症诊断为生理性飞蚊症，延误了疾病的最佳治疗时机。我国学者郎雪华等［1］对眼科主诉飞蚊症的患者进行视力、验光、裂隙灯、散瞳眼底检查、眼部B型超声、血液化验等检查，发现200例有飞蚊症的患者中，122例查出各种病理体征，占总人数的61%，78例有飞蚊症患者视力无影响，未查出病理体征，占总人数的39%。Hollands等［2］研究发现，急性发作的飞蚊症或闪光感患者，视网膜裂孔的发生率为14%。由此可见，病理性飞蚊症有较高的发病率，应在临床上引起足够的重视。

1 生理性“飞蚊”

1.1 玻璃体结构及功能 生理性飞蚊症多由于玻璃体变化所导致。正常玻璃体是一种透明的胶状物质填充于晶状体后面的眼球空腔，有助于稳定视网膜各层和视网膜血管［3］，由三维胶原纤维、亲水的透明质酸和少量可溶性蛋白组成，另外还有无机盐离子、氨基酸、维生素C、脂类等物质。玻璃体主要成分是水，大约占99%，水使玻璃体保持良好的透光性。玻璃体是眼内最大的屈光间质，其屈光指数与房水相似。玻璃体本身无血管和神经，其营养来自邻近的视网膜脉络膜和房水，玻璃体疾病可继发于玻璃体周边部位的病变。

1.2 生理性飞蚊症的病因

1.2.1 玻璃体动脉残留 胚胎6～7周时，玻璃体动脉从视盘经玻璃体到达晶状体，11周开始退化，胚胎8个月时玻璃体动脉一般完全闭塞，萎缩吸收，少数人因玻璃体动脉不萎缩或者萎缩不完全而导致玻璃体动脉残留。患者可无症状或感觉眼前有条索状黑影飘动。眼底检查可见视盘前方有灰白色半透明的条索状、扇形或漏斗状物伸向玻璃体，该组织随眼球运动向相反方向运动，灰白组织中有时可见到血细胞。玻璃体动脉残留一般不影响视力，但某些玻璃体动脉残留患者也可发生一些严重并发症，如近视、斜视、白内障、眼球震颤和玻璃体出血等［4］。

1.2.2 玻璃体混浊 人出生时玻璃体呈现凝胶状，4岁时玻璃体开始出现液化迹象。液化是指凝胶状的玻璃体逐渐脱水收缩，水与胶原分离。随着年龄的增长，玻璃体内水的成分明显增多，同时胶状成分逐渐减少。80～90岁时，50%以上的玻璃体液化。玻璃体的脱水收缩形成液腔，在此过程中有形成分被析出，形成玻璃体混浊，在玻璃体内形成各种形状的漂浮物，导致飞蚊症的症状。眼底检查时可见混浊物漂浮于玻璃体。

1.2.3 玻璃体后脱离 玻璃体后脱离是指玻璃体皮质和视网膜内界膜之间分离，通常继发于玻璃体液化，玻璃体后脱离程度与玻璃体液化量成正相关。好发于45岁以上的人群［5］。当玻璃体发生后脱离时，视盘周围的胶质组织随同皮质一起被撕脱，入眼的光线将其投影于视网膜上而形成眼前漂浮物。随着玻璃体后脱离的进展，眼前漂浮物逐渐增多。玻璃体后脱离是急性飞蚊症和散光发作的最常见病因［6］，在70岁以上的人群中发病率高达66%［7］。眼底镜检查时，可见一环形致密混浊圈，为视盘和玻璃体附着部撕开所致。裂隙灯下检查可见玻璃体后部有一巨大空腔，眼球转动时玻璃体漂浮度大。玻璃体后脱离是视网膜裂孔形成的危险因素，所以要定期复查眼底，尤其是当患者“飞蚊”数量增多、视力明显下降时，应及时就诊［8］。

虽然玻璃体后脱离多随年龄的增长而多发，但也可继发于外伤、手术、玻璃体内炎症、视网膜疾病等。高度近视可促进玻璃体后脱离的发生［9］，近视可使玻璃体后脱离发生提前。

1.3 治疗 飞蚊症对患者造成的影响可轻可重，有的患者得知自己所见的“飞蚊”是良性病变之后，即不再关注眼前的“飞蚊”，眼前“飞蚊”对他们的生活并不造成任何影响;然而有的患者在发现“飞蚊”后过度担心，他们害怕“飞蚊”是眼内的肿瘤或将来可能失明，紧张的心理使得他们越来越关注眼前的“飞蚊”，日常生活受到极大影响。Cipolletta等［10］从心理学的角度对飞蚊症患者进行研究，发现飞蚊症对患者的影响可能与患者对疾病的感知、医生对疾病的解释方法、患者对医生及药物的信任度有关。因此，在临床遇到生理性飞蚊症的患者，详尽的解释和心理安慰是十分必要的。

生理性飞蚊症如不影响患者的视力和日常生活，一般无需治疗或仅给予改善玻璃体混浊的药物治疗。但是某些严重的飞蚊症可导致间歇性视物模糊、视物遮挡感、视轴区的漂浮物晃动等症状，可严重影响患者的生活和工作中的重要活动，如阅读、驾驶、近距离工作等［11］，有许多患者迫切希望眼前“飞蚊”消失。国外已有许多玻璃体切割治疗飞蚊症的报道。Sehiff等［12］于2000年报道了玻璃体切割治疗玻璃体混浊的案例，接受手术的为5名男性的6只眼睛，飞蚊症持续存1 a以上并严重影响患者的工作和生活，患者均有强烈的通过手术减轻症状的愿望，术后患者视力提高或等同术前视力，未出现手术并发症，生活质量提高，5例患者均表示高度满意。随后有不少学者对玻璃体切割手术治疗严重影响视力的飞蚊症进行研究。Mason等［13］对玻璃体切割术治疗飞蚊症的安全性、有效性和术后生活质量进行评估发现，25 G玻璃体切割术治疗飞蚊症能有效改善患者视力，提高患者生活质量，并有术后并发症发生率低等优点，认为玻璃体切割术是治疗飞蚊症的一种可行的手段。虽然现今有许多文献报道玻璃体切割治疗飞蚊症是安全有效的［14-17］，并能得到大部分患者的满意，但在研究中仍然存在术后视网膜脱离、白内障等并发症发生的报道。现今，飞蚊症仍不属于玻璃体切割手术适应证，因此，术者除了要严格选择病例和具备精湛的手术技术外，还应让患者充分了解手术风险及术后并发症。玻璃体切割治疗飞蚊症的相关文献报道有限，手术安全性仍存在许多争议，需要更多的临床研究来评估手术治疗飞蚊症的疗效及安全性。

2 病理性“飞蚊”

2.1 玻璃体积血 玻璃体本身无血管，不发生出血。玻璃体积血多由于视网膜、葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚积于玻璃体内形成。眼部手术、眼外伤、视网膜静脉周围炎、糖尿病视网膜病变、高血压性视网膜病变以及视网膜血管阻塞等均可导致玻璃体积血的发生。玻璃体少量积血时可形成飞蚊症的症状，眼底检查可见玻璃体有血性浮游物。玻璃体积血可掩盖更加严重的眼底病变，应通过辅助检查眼底B超等查明原因。少量积血时可待其自行吸收或给予药物治疗，怀疑存在视网膜裂孔或其他眼底疾病时，应待血液下沉后给予眼底激光等治疗。出血量大、积血不吸收或合并视网膜脱离等严重眼底疾病时应及时手术治疗。

2.2 眼内炎 玻璃体是细菌等微生物良好的生长基，细菌等微生物进入玻璃体内可导致眼内炎。眼内炎根据感染源的不同可分为内源性眼内炎和外源性眼内炎。内源性眼内炎多由于血源感染或者免疫抑制所致，内源性眼内炎相对少见，大约占所有眼内炎总数的2% ～8%［18］。外源性眼内炎多由于眼外伤、眼球异物或者眼内手术所致。近年来，随着玻璃体内药物注射治疗的普及，由玻璃体药物注射导致的眼内炎逐渐增加［19］。根据病史、临床表现、眼部辅助检查和实验室检查可得出诊断，确诊眼内炎最有价值和最可靠的方法是眼内液的微生物检查。确诊后根据微生物的种类给予恰当的抗炎治疗。眼内炎患者可出现飞蚊症的症状，那是因为炎症细胞进入玻璃体后可导致玻璃体浸润，造成玻璃体混浊，炎症控制或转归后，飞蚊可减少或消失。

2.3 葡萄膜炎 葡萄膜炎是一类常见的眼科疾病，其病因十分复杂，可由细菌、病毒、真菌和寄生虫等多种病原体感染以及自身免疫、风湿性疾病、外伤和肿瘤等多种原因引起［20］。根据炎症累及的部位不同将其分为前、中间、后和全葡萄膜炎4种类型［21］。后葡萄膜炎是指脉络膜、视网膜及视网膜血管的炎症，易累及玻璃体，可见玻璃体混浊及炎性细胞浸润。后葡萄膜炎的主要症状是视功能障碍，并常有飞蚊症的表现。眼底检查可见不同形状的玻璃体混浊，眼底可见略圆形或不规则形病灶，边界不清，至晚期浸润水肿逐渐吸收，形成萎缩性病灶，边界清楚，有色素脱失和增生［22］。确诊后给予皮质激素眼局部和全身结合治疗，因身体其他部位疾病不能给予皮质激素治疗者，可给予中药治疗。

2.4 视网膜裂孔和视网膜变性 近视、视网膜变性和眼外伤是视网膜裂孔发生的危险因素。视网膜裂孔易导致视网膜脱离，液化的玻璃体可通过裂孔流入视网膜下，将视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，导致视网膜脱离。33% ～46%的视网膜裂孔患者会发展成为视网膜脱离［2］。视网膜周边部退行性病变是指以往正常的视网膜结构因退行性变、血管损害或机械性牵拉所致的改变。视网膜裂孔和视网膜变性因造成局部视野缺损均可导致飞蚊症。视网膜裂孔和视网膜变性是导致视网膜脱离的主要病因。眼底检查时应仔细，尤其是视网膜周边部位，一旦发现裂孔或变性区应及时给予眼底激光等治疗，预防视网膜脱离的发生。

2.5 糖尿病视网膜病变 糖尿病是全身系统性疾病，糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。糖尿病患者较高的血糖水平可损伤脉络膜血管壁，使脉络膜更加容易受到损伤和出血，并可导致血管渗漏，最终导致局部视网膜的损害并出现局部视野缺损。在某些情况下，视网膜的损伤可刺激新生血管的形成，新生血管易出血渗漏，最终导致瘢痕的形成损伤局部视野［23］。糖尿病视网膜病变可导致视野暗点，出现类似于飞蚊症的症状。眼底镜下可见糖尿病视网膜病变特殊眼底表现，结合血糖检测可确诊。确诊后应告知患者严格控制血糖，根据眼底病情决定是否行激光光凝术或者手术治疗。

2.6 视网膜分支静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞是一种由静脉阻塞引起的眼底血管疾病，累及黄斑部者可严重影响视力。本病病因复杂，常由多种因素造成，Rogers等［24］的研究表明，视网膜分支静脉阻塞全身危险因素包括年龄、肥胖、心血管疾病和糖尿病等;相关的眼部危险因素包括眼解剖结构、青光眼、屈光不正和视网膜微血管病变等。根据阻塞程度分为缺血型和非缺血型。患者可出现不同程度的视力下降，部分患者仅以眼前团状黑影飘动为主要症状就诊。眼底检查可见阻塞处静脉受压变细，远端扩张迂曲，沿静脉呈扇形分布的浅层和深层出血［22］。重者形成周边大片无灌注区，有的可见视网膜新生血管。结合眼底荧光血管造影可确诊，根据诊断及疾病程度，给予药物或激光等治疗。

2.7 其他 除以上病因外，外伤、眼部手术、眼内异物、眼部肿瘤以及眼部寄生虫等都可导致飞蚊症的发生。一经发现，应依据病因给予正确的治疗。

3 总结

飞蚊症是门诊患者的一种视觉现象，以前许多医生依据“飞蚊”影响视力的程度及“飞蚊”发生是否突然，作为进一步检查的依据。尤其对视力无明显改变、飞蚊数量较少且恒定不变的患者一般不再做眼底或其他检查［1］，或只用直接检眼镜观察眼底。单纯的直接检眼镜法观察眼底是不足的，因为许多视网膜裂孔或脱离发生在视网膜的周边部［25］。因此，眼科医生在门诊遇到主诉飞蚊症的患者，无论视力是否明显改变，飞蚊数量多与少，都应在患者眼压正常的情况下散瞳观察眼底，对患者眼底后极、中周及周边部各个方位，包括上方、颞上方、颞侧、颞下方、下方、鼻下方、鼻侧、鼻上方的玻璃体及视网膜进行全面的检查，必要时结合其他辅助检查，如眼底照相、眼B超和眼底血管造影等。对检查后未发现阳性体征者应向患者详细解释病情，消除患者的紧张情绪，告知患者注意事项及复诊时间;对发现阳性体征者应依据其他辅助检查确诊疾病种类，依据病情给予适当的治疗。

飞蚊症在眼科门诊非常多见，病理性飞蚊症的出现几率很大，详尽的眼底检查是十分必要的。眼科医生应重视飞蚊症病因检查，避免漏诊。

1 郎雪华，陈明华，姚娜.眼科门诊飞蚊症200例检查诊断分析［J］.临床眼科杂志，2014，22(1):75-76.

2 Hollands H，Johnson D，Brox AC，Almeida D，Simel DL，Sharma S.A-cute-onset floaters and flashes:Is this patient at risk for retinal detachment［J］?JAMA，2009，302(20):2243-2249.

3 Petrash JM.Aging and age-related diseases of the ocular lens and vitreous body［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54(14):54-59.

4 Stěpánková J，Dotr'elová D.Pars plana vitrectomy due to the intravitreal hemorrhage caused by persistent hyaloid artery in three children［J］.Cesk Slov Oftalmol，2014，69(6):243-247.

5 Schweitzer KD，Eneh AA，Hurst J，Bona MD，Rahim KJ，Sharma S.Predicting retinal tears in posterior vitreous detachment［J］.Can J Ophthalmol，2011，46(6):481-485.

6 Kahawita S，Simon S，Gilhotra J.Flashes and floaters－ A practical approach to assessment and management［J］.Aust Fam Physician，2014，43(4):201-203.

7 Gariano RF，Kim CH.Evaluation and management of suspected retinal detachment［J］.Am Fam Physician，2004，69(7):1691-1698.

8 Sarrafizadeh R，Hassan TS，Ruby AJ，Williams GA，Garretson BR，Capone A Jr，et al.Incidence of retinal detachment and visual outcome in eyes presenting with posterior vitreous separation and dense fundus-obscuring vitreous hemorrhage［J］.Ophthalmology，2001，108(12):2273-2278.

9 Itakura H，Kishi S，Li D，Nitta K，Akiyama H.Vitreous changes in high myopia observed by swept-source optical coherence tomography［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2014，55(3):1447-1452.

10 Cipolletta S，Beccarello A，Galan A.A Psychological perspective of eye floaters［J］.Qual Health Res，2012，22(11):1547-1558.

11 Wagle AM，Lim WY，Yap TP，Neelam K，Au Eong KG.Utility values associated with vitreous floaters［J］.Am J Ophthalmol，2011，152(1):60-65.

12 Sehiff WM，Chang S，Mandava N，Barile GR.Pars plana vitrectomy for persistent，visually significant vitreous opacities［J］.Retina，2000，20(6):591-596.

13 Mason JO，Neimkin MG，Mason JO，Friedman DA，Feist RM，Thomley ML，et al.Safety，efficacy，and quality of life following sutureless vitrectomy for symptomatic vitreous floaters［J］.Retina，2014，34(6):1055-1061.

14 Sebag J，Yee KM，Wa CA，Huang LC，Sadun AA.Vitrectomy for floaters:Prospective efficacy analyses and retrospective safety profile［J］.Retina，2014，34(6):1062-1068.

15 de Nie KF，Crama N，Tilanus MA，Klevering BJ，Boon CJ.Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters:Clinical outcome and patient satisfaction［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251(5):1373-1382.

16 Schulz-Key S，Carlsson JO，Crafoord S.Longterm follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters:Complications，outcomes and patient satisfaction［J］.Acta Ophthalmol，2011，89(2):159-165.

17 Stoffelns BM，Vetter J，Keicher A，Mirshahi A.Pars plana vitrectomy for visually disturbing vitreous floaters in pseudophacic eyes［J］.Klin Monbl Augenheilkd，2011，228(4):293-297.

18 Wong JS，Chan TK，Lee HM，Chee SP.Endogenous bacterial endophthalmitis:An east Asian experience and a reappraisal of a severe ocular affliction［J］.Ophthalmology，2000，107(8):1483-1491.

19 Kessner R，Golan S，Barak A.Changes in the etiology of endophthalmitis from 2003 to 2010 in a large tertiary medical center［J］.Eur J Ophthalmol，2014，［Epub ahead of print］.

20杨培增，张震，王红，周红颜，黄祥坤，李兵.葡萄膜炎的临床类型及病因探讨［J］.中华眼底病杂志，2002，18(4):253-255.

21 Jabs DA，Nussenblatt RB，Rosenbaum JT;Standardization of Uveitis Nomenclature(SUN)Working Group.Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data.Results of the first international workshop［J］.Am J Ophthalmol，2005，140(3):509-516.

22刘家琦，李凤鸣，主编.实用眼科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2010:295，412-414.

23 Raphail AM，Bach EC，Hallock RM.Classroom demonstration of the visual effects of eye diseases［J］.J Undergrad Neurosci Educ，2014，12(2):A150-153.

24 Rogers S，McIntosh RL，Cheung N，LimL，Wang JJ，Mitchell P，et al.The prevalence of retinal vein occlusion:Pooled data from population studies from the United States，Europe，Asia，and Australia［J］.Ophthalmology，2010，117(2):313-319.

25 Johnson D，Hollands H.Acute-onset floaters and flashes［J］.CMAJ，2012，184(4):431.