军队医院医保门诊共享平台的设计及应用研究

乔岭梅，赵洪强，杨 焱

0 引言

随着社会保障范围的覆盖面不断扩大，军地联合上线运行了实时联网结算系统。近年来，门诊持卡结算在方便居民就医的同时，也给医院门诊应急管理和信息系统管理带来了挑战[1]。医疗保险制度的实施，打破了地方患者到军队医院就医的禁锢。军队医院的成长离不开医保部门的支持，医院规范、透明的诊疗行为是赢得患者和医保行政部门的双重信赖。军队医院医保患者的数量增长迅速，门诊就医人次不断攀升，医师开具大处方、超量开药、重复开药、过度治疗等违规现象的存在[2]，为医保管理和监管加大了难度。为更好地掌握医保门诊患者的既往就诊信息，规范门诊出诊医师的诊疗行为，医院借助社保网络优势，搭建了符合军队医院特色的门诊医保信息预警共享服务平台，即以政策提示和预警功能为主要功能的医保信息网络化管理平台[3]，该平台覆盖所有门诊医生工作站，约束着每一名出诊医师的诊疗活动。目前，该平台运行平稳，使医院的管理效率和水平得以较大幅度的提升，从而带来更大的经济效益和军事效益[4]。

1 系统运行环境和应用条件

系统运行环境为：操作系统Windows XP或Windows 7系统，2 GB内存，100 GB硬盘。

开通门诊联网结算系统的地区，在安装“军卫一号”HIS的基础上，军队医院实行医保门诊联网信息共享预警服务平台与“军卫一号”对接，通过用户在门诊医生工作站终端接口插入医师本人电子密钥的方式进行身份验证，访问社保中心数据库。由于军队医院的特殊性，“军卫一号”按照规定要与外网物理隔绝[5]，特别是军队伤病员信息涉及部队番号、伤病员职级等，医院在实施过程中充分考虑了这些因素，有针对性地搭建了信息共享平台。

天津市社保网络与军队医院的“军卫一号”工程联网采用实时交易模式，医院端配置医保前置服务器（双网卡）和路由器，通过DDN专线与社保中心联接。前置服务器上装有双网卡，一条网线与社保中心专网通过DDN连接，一条网线与医院“军卫一号”工程连接。医院所有需要与社保中心进行通信的计算机，以前置服务器为网关与社保中心服务器通信。为了落实保密规范，又能确保地方医保患者的信息实时上传，军队医院“军卫一号”与医保信息共享预警平台接口的设计，利用网闸技术、安全隔离网关技术，实现医院授权人员的双向访问。其中，网闸技术是在网闸机器上采用非常用操作系统对内、外网分别进行数据校验，采用SU-Gap安全隔离技术，对双方数据进行交互通信，创建一个内、外网物理断开的环境；而网关技术是实现网关内的用户可进行通信访问，未设置网关的用户不得访问数据。这些技术保障解决了医院与医保双方数据的共享与安全，医院系统可实现双向访问，地方医保部门只能实现单向访问，既满足了医保实时联网结算的要求，又较好地落实了军队保密的要求。

2 系统实施

2.1 系统软件实施与培训

要求医院所有门诊医生工作站安装用药信息查询和医保服务平台软件，开放USB接口，使用时对USB接口的连接设备进行入网认证和电子密钥识别。为确保系统顺利运行，需对医院所有门诊出诊医师进行系统软件使用培训，医院所有门诊出诊医师须熟练掌握医保信息预警共享服务平台的应用。

2.2 密钥制作

按照医保要求的标准化格式，在指定终端的USB端口插入电子密钥，系统识别后在信息预警共享服务平台系统内维护医师职业编码及个人信息，为门诊出诊医师制作密钥。保存医师信息并将密钥备案表上传至社保中心，待社保中心审批后进行二次核对密钥信息。通过制作电子密钥，保证了“一人一密钥”，确保划清责权，维护信息安全。

2.3 发放密钥

结合各科室门诊出诊医师备案的情况，逐一核对密钥编码，打印备案信息，确认无误后，以科室为单位发放，医师签收情况留存医保科备案。

3 系统软件应用

系统通过用药信息查询和医保服务平台软件，应用数据挖掘技术，对医保患者的相关信息进行多维度、多层面和多粒度的统计、分析和评估，为职能管理部门有效控制费用及制定管理策略提供有力的数据支撑[6]。医院门诊医生通过登录用药信息查询软件，实时查询患者阶段内在本市各医疗机构就诊的检查、用药信息；利用医保服务平台软件，了解阶段内接诊及社保指标的完成情况，做到有针对性地为患者进行合理诊疗，鉴别并实时控制部分患者恶意套药行为的发生。

3.1 用药信息查询软件

医师通过插入电子密钥登录用药信息查询软件，按照时间查询医师当日所有接诊医保患者的信息，包括当日接诊总人次、总金额以及次均发生金额等信息。

3.1.1 患者就诊信息概况及警示模块

医师根据患者的挂号信息，可以按照时间查询患者一个月内的所有医保就诊次数、发生金额、就诊医疗机构数等。

如果患者就诊次数频繁，反复取药，则患者信息指示灯出现并呈红色频闪，提示医师谨慎为该患者进行诊治。

3.1.2 系统共享患者详细就诊信息模块

若就诊患者为普通门诊患者，医师按照就诊时间可查询患者的详细就诊信息，包括药品费、治疗费、材料费、就诊医疗机构等，并准确计算出患者所用药品的使用天数、剩余天数、用法用量等。

若接诊患者为门诊特殊病患者，通过“门特限定”可以查询该患者既往就诊的详细信息。假如提示医师不可开具，则系统显示药品不可开具的原因，将门诊特殊病患者的使用药品、检查、治疗情况实时反馈给医师。

3.1.3 住院信息共享模块

该模块可以查询医保患者2 a内的住院信息，包括就诊医院名称及诊断等，为医师诊疗提供一定的依据。

3.1.4 接收系统邮件模块

社保中心监控部门针对后台数据向各医院医师发送邮件。系统将自动接收社保中心发给医师的邮件，邮件内容包括医师个人违规情况及社保中心对医师的最新规定等。

3.2 医保服务平台软件

医保服务平台软件可以以图表的形式，实时直观地反映出年度内社保总体指标、重点指标的运行趋势分析，便于医院管理人员及医师了解医院整体及医保患者的就诊情况。

3.2.1 医院总体指标分析模块

医保管理人员可按时间查询社保指标情况，包括总体控制指标和重点指标。总体控制指标主要包括就医人次、医疗费、药品费、检查费、材料费等，重点指标包括疾病病种、药日均、人日均等。阶段内各项指标的运行趋势都有相应的图表展示。

医院总体控制指标和重点指标作为社保中心与医院签订医保服务协议的重要内容，通过软件使医院各部门达到共享功能，便于医院管理人员掌握医院各项指标的运行情况，达到调控管理的目的。

3.2.2 医师个人指标分析模块

根据社保后台设置的指标内容，医师可按时间查询阶段内发生的医疗费、就医人次、药品费、检查费、治疗费、材料费等信息，以及医师接诊患者的人日均、药日均费用等重点指标情况，便于医师掌握自身指标及工作量信息，适时进行调整。

4 讨论

医院充分发挥“军卫一号”网络工程的优势，提高了工作效率，增强了医院的竞争实力[7]。医院HIS与医保信息系统的资源共享，对加强医保管理工作至关重要[8]。门诊医保信息预警共享服务平台系统通过用药信息查询及医保服务平台软件，实时、直观地将医保门诊各种指标的运行情况以及医院、医师整体指标情况反映给医师及医保管理人员，为各医院及医师间提供了一个实时的共享平台，有利于规范医师的诊疗行为，也为规范患者的就医行为提供了事实依据，使有限的医疗资源得到最大最合理的应用。

4.1 规范患者就诊行为，防止医保基金流失

该平台运行后，各医院医师在接诊患者时，能看到患者就诊频次、取药品种及数量，使门诊医师可针对当次就诊患者既往的用药情况，合理地为其开具必需的药品及诊疗项目。对频繁恶意取药或点名开药的情况予以拒绝，切实地用好老百姓的救命钱，防止医保基金的流失，使真正有病的患者能够得到救治。

4.2 利用系统提示，履行个性化诊疗

医师在接诊过程中，根据其近期在其他医院的住院及就诊情况，为每名患者开具更为合理的治疗方案和用药指导。根据患者在其他医院开具的药品数量，可以节省医师开药时的询问时间，按规定为患者开具恰当的药品用量，利用实时看到的真实数据，方便和就诊患者进行沟通，达到合理的个性化治疗。

4.3 强化医师自我约束力，健全院内管理体系

服务平台的广泛应用和数据平台的各种信息的相关提示，使医师从既往的被动管理变为自我约束的主动管理。医师通过对各种筛查数据的掌握，可以对自身用药的合理性进行检查、思考、分析，对不同患者的病情和就诊情况进行归纳、总结，在熟练运用系统软件的基础上，把握好门诊诊疗方向，适时调整自身存在的问题。医师自律性明显增强，开始主动了解、学习医保政策，配合医保监管工作[9]，从而减少医保拒付的发生，使医院的医保管理体系真正做到了过程控制，完善了数据源头的适时管理，提升了医院的信息化管理水平[10]。

总之，借助医保门诊联网信息共享预警服务平台系统，医院管理人员可根据社保设置的指标及医师排行，及时为医院调控整体指标和健全医保服务管理体系提供有效的依据。医院启用门诊医保信息共享预警服务平台系统后，不仅规范了门诊出诊医师的诊疗行为，也遏制了部分医保患者重复购药、恶意骗保的违规行为，保障了社保基金安全，维护了社保和医院的公信力。

[1] 孙文英，孙树学，赵冠宏，等.门诊医疗保险实时结算应急管理探讨[J].中华医院管理杂志，2010（12）：914-916.

[2] 吕昕，陈瑜，杜璇.运用门诊筛查审核系统 加强医保基金合理管控[J].天津社会保险，2013（3）：32-33.

[3] 但秀娟，孙晓玮，史洁，等.军队医院地方医保信息共享综合管理平台的整体设计[J].解放军医院管理杂志，2012，19（8）：751-752，756.

[4] 高社.适应国家医改新形势 探索军队卫生事业费供应保障模式[J].解放军医院管理杂志，2010，17（6）：527-529.

[5] 杨霜英，刘玉秀，张丽.军队医院信息系统与地方医疗保险系统接口的解决方案及实现[J].医学研究生学报，2004，17（1）：62-64.

[6] 林济南.基于商务智能的医院医保业务决策支持系统的研究[J].计算机与现代化，2010（9）：132-134.

[7] 田晓颖，苏晓辉.军队医院HIS系统与天津市医疗保险接口的实施方案[J].医学信息：中旬刊，2011（4）：1 620-1 621.

[8] 陈励阳.利用信息技术提升医保稽核监管效能[J].中国医疗保险，2013（7）：10-12.

[9]王喆.以网络监控加快推动医保信息化建设——基于吉林省的实践[J].中国医疗保险，2013（7）：13-15.

[10]但秀娟，冷金昌，王玉霞.医院医保费用防拒付辅助管理信息系统设计与应用[J].解放军医院管理杂志，2010，17（8）：776-777.