石氏伤科牛蒡子汤化裁治疗痹证浅析

陈 蓓，石关桐，李国中，郑英杰，汪建胜

(上海市曙光医院宝山分院，上海 201900)



石氏伤科牛蒡子汤化裁治疗痹证浅析

陈 蓓，石关桐，李国中，郑英杰，汪建胜

(上海市曙光医院宝山分院，上海 201900)

目的：探讨石氏伤科牛蒡子汤化裁治疗痹证的用药特色。方法：对7例临床病例的用药情况进行分析，对药对、主治病症、治法、兼证等进行分类与总结。结果：通过临床验案分析发现，石氏牛蒡子汤化裁治疗痹证疗效显著，远期效果较好。结论：石氏牛蒡子汤能体现石氏伤科理伤特点，证法合参，调治兼邪，治疗痹证，常能取得满意效果。

牛蒡子汤；痹证；痰湿；兼邪

世恒言：医有十三科，科自专门，各守师说，少能相通者，其大较然也[1]。况十三科一理以贯之，石氏伤科作为沪派伤科大家之一，亦认为治伤必兼治外邪，选方尤重脏腑气血的调理。常言：肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。本文自1978年5月—1983年5月期间石幼山老先生临证医案采用牛蒡子汤加减方治疗的痹证(如骨关节炎等)病例中筛选7例，总结其用药特点，现报道如下。

1 临床资料

7例患者中男性2例，女性5例，年龄19～60岁，平均年龄41岁。疾病种类包括髋关节创伤性炎1例、肩周炎2例、骨性关节1例、致密性骶髂炎1例、膝关节滑膜炎1例、髋关节炎1例。所有患者均采用牛蒡子汤加减方治疗，服用时间1～5周，预后转归均为好转。

2 牛蒡子汤简介

牛蒡子汤是石氏伤科较为常用的一则经典方剂，其方药组成为牛蒡子、白僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、半夏、白芷、桑枝。因肥人多痰湿，且素人嗜食肥甘厚腻，则痰湿内生，故以牛蒡子汤主治之，也是石家论治兼邪的佐证。方中牛蒡子辛苦性寒，于升浮之中又有清降之性，故能宣肺利气，豁痰消肿，通利气血十二经络；白僵蚕辛平宣化，消痰散结而和气血，入肝经息风止痉、祛风止痛，为厥阴肝经之药。二味合用，宣滞破结，善搜筋络顽痰浊邪，是为主药；助以秦艽之辛寒，独活之辛温，和血舒筋，通达周身，透阳明之湿热、理少阴之伏风；更伍白芷之辛温，芳香通窍、活血破瘀、化湿排脓而生新；半夏之辛温，燥湿化痰、消痞散肿而和胃；复使白蒺藜之辛温，疏肝风、行气血且散瘀结；桑枝能养筋透络，祛风湿而利关节。全方以辛取胜，宣达气血，开破痰结；疏肝宣肺，导其壅滞；寒温兼用，温而不燥，寒而不凝，泄风逐湿之力尤捷。证见周身四肢、颈肩腰骶麻痹痠痛，牵强掣痛或早期筋膜损伤，筋结筋块或骨骱宿伤，关节不利；或兼身热或见形寒，苔白而腻者，均可加减用之，每多取益[2]。

3 汤剂化裁方法

本研究中7例患者均未全方使用牛蒡子汤，方中各种药物使用频率不一。所有患者共使用方剂20首，其中牛蒡子出现6次，白僵蚕12次，白蒺藜18次，独活14次，秦艽1次，半夏2次，其他药物则随证加减施之。由于秦艽、半夏出现次数较少，分析时无特别意义，故此忽略之。白蒺藜使用频率最高，独活次之，继而白僵蚕，再者牛蒡子。与这四味药物相关的一些中医临床辨证之证(即病案中出现的)大致罗列如下：痰湿有形之邪阻滞之证、气血经络失和之证、表里实热之证等；症状具体表现为局部关节牵拉疼痛、活动不利、关节红肿热痛、身热不扬、头晕乏力、纳差、大便燥结等。

4 病案举隅

病案一：沈超华，女，46岁，1979年11月20日入院，住院号：79/716。诊断：左肩凝症。气血失和，风湿入络，今夏两肩关节酸痛逐渐增剧，偏左更甚，不能高举、后弯，头痛阵作，咽痛声轻，夜寐欠安，脉弦，苔薄。方拟：活血祛风、舒筋通络、祛湿化痰。组方：半夏10g、僵蚕6g、蒺藜12g、钩藤12g、当归10g、桂枝6g、白术6g、白芍6g、独活6g、川芎6g、姜黄6g、青皮5g、陈皮5g、红花3g、开金锁12g、夜交藤15g，七贴。

11月27日，二肩关节气血失和，风湿互阻，疼痛仍剧，不能举提后弯，偏左更剧，头晕心慌，夜寐汗多欠安，再拟：活血益气，祛风舒筋，化痰宁神。组方：黄芪12g、当归10g、僵蚕6g、蒺藜12g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g、桂枝6g、白术6g、白芍6g、独活6g、川芎6g、姜黄6g、陈皮5g、淮小麦30g、远志6g、开金锁12g、夜交藤15g，七贴。

12月4日，病肩关节气血未和，风湿逗留，疼痛夜来较甚，不能高举，偏左尤甚，汗出略瘥，咽略痛，胃纳尚可，寐欠安；再拟：活血益气，化痰祛风，舒筋通络。组方：炙黄芪12g、党参10g、丹参10g、防风6g、蒺藜12g、僵蚕10g、独活6g、桂枝6g、白术6g、白芍6g、姜黄6g、陈皮6g、红花3g、开金锁12g、夜交藤15g，七贴。

12月11日，病肩关节气血未和，夜痛仍存，活动欠利，痛又定处，胃纳可，寐尚安；治拟：行气活血，祛痰通络。组方：天麻粉(吞)1.5g、白蒺藜12g、半夏9g、僵蚕9g、钩藤12g、秦艽6g、当归9g、川芎6g、炙南星6g、青皮4.5g、陈皮4.5g、红花3g、没药4.5g、全蝎粉(吞)1.5g，七贴。

按语：患者两肩关节酸痛，抬举不利，且值年已五旬，故患肩气血失和，风湿侵扰，定为肩凝之症。方中用药先期以半夏、僵蚕祛湿消痰；蒺藜、当归、桂枝等温经养血活血；白术、白芍敛阴柔肝，青陈皮行气疏肝；后期则以炙黄芪、党参、丹参等补气活血。既祛瘀不伤正，亦扶正不留瘀，标本同治。

病案二：张双林，女，42岁，入院时间：1979年5月25日，住院号：79553。诊断：左膝关节滑囊炎。5月30日：左膝关节于1977年冬损伤后，气血凝滞，痰湿互阻，肿胀疼痛屈伸牵制，右足背素有陈旧性骨折，半年前2、3、4跖骨又起肿痛，骨膜增厚，头晕纳呆，经过各种治疗未见好转，近经中药外敷、内服后较有好转，脉细弦滑，苔薄腻。方拟：活血舒筋，消肿化痰湿。组方：牛蒡子10g、僵蚕12g、白蒺藜12g、独活6g、南星6g、苍术6g、忍冬藤12g、赤白芍各10g、牛膝10g、威灵仙12g、甲片6g、青陈皮各5g、茯苓12g、萆薢12g，六贴。

6月19日：气血失和，痰湿未清，左膝关节肿痛较减，右足背跖骨肿痛已瘥，再拟：活血舒筋，消肿化痰湿。组方：牛蒡子10g、僵蚕10g、白蒺藜12g、青蒿6g、独活6g、南星6g、苍白术各6g、赤白芍各10g、忍冬藤12g、威灵仙12g、青陈皮各5g、红花3g、豨莶草12g、牛膝10g、萆薢12g，十贴。

按语：患者即有宿伤，久而未愈成劳伤，故石老认为其痰湿内生，凝滞气血，故而关节肿痛，头晕纳呆，脉弦滑，苔腻。方中委以牛蒡子、僵蚕、白蒺藜重用，臣以南星、苍术健脾化痰，佐以祛风通络之独活、牛膝，行气之青陈皮等，共奏化痰湿、通经络之功效。

5 讨论

通过对以上四味药物及对应具体症状结合分析，可以得出以下结论：①白僵蚕出现于4个病案中，包括肩凝症和膝髋关节炎。因肩凝症有肌腱、肌肉等软组织钙化现象，关节炎有关节肿胀、肿痛等症状，这与中医认为的痰湿等有形之邪积聚于局部相类，故认为白僵蚕的消痰散结功效对其有较好疗效；②白蒺藜+独活出现于5个病案中，其在气血经络失和之征的使用率较高，症状可见头晕乏力、筋络疼楚、脉弱无力等，故认为白蒺藜加独活疏风通络、行气血之功效较强；③牛蒡子出现于3个病案中，患者多为痰湿有形之邪阻滞经络及伴有实热征象的表现，如关节红肿热痛、伴身热不扬、大便燥结难解、脉数等，故认为牛蒡子豁痰消有形之邪、清热泻实的效果值得肯定。虽然石幼山老先生这几则医案中牛蒡子汤全方八味药物未能尽用，但主要药物的使用仍能体现其用药思想之一二。

石氏伤科认为：“气血兼顾，以气为主，以血为先”，其理气理血之概念得益于明·李中梓《医宗必读卷十·痹》中“治风先治血，血行风自灭”的点拨。骨伤病症辨证一般以气血为纲，可分为伤血、伤气及气血两伤三类。瘀血阻滞，不通则痛。瘀血不去久居体内，可防碍新血之化生，标本皆虚，故治宜气血同调，以补为要。此外，理气理血之中需兼顾痰瘀，以豁痰祛瘀为治则而选取相应药物应用于方中，多能取得意料之外的效果。痰瘀作为石氏认为的兼邪之一，在用药时备受重视。石老曾说牛蒡子汤主要用于痰湿入络的治疗，其方义能很好地体现石氏理气血、顾痰瘀的学术思想。痰湿入络其症或由损伤、或由积劳过劳所致，症状表现多种多样，或关节肿胀，或筋块，或麻痹疼痛，或有身热，所谓痰生百病也。因此，石老在治疗痹证这类疾病时，使用内服方药或重以君臣药或辅以佐使药，随证悉用牛蒡子、白僵蚕、白蒺藜、独活等特色中药以减轻病患症状，疗效甚虞。从长期患者随访情况来看，病症反复亦得到有效控制。幼山先生所主张的治伤从痰论治是伤科的进一步发展，同时也是石氏理伤的特点之一，值得临床推广。

[1] 唐·蔺道人著,胡晓峰整理. 正体类要合仙授理伤续断秘方[M].北京:人民卫生出版社,2006:1-53.

[2] 朱世增.石筱山论骨伤科[M].上海:上海中医药大学出版社,2009:1-182.

(责任编辑：尹晨茹)

2014-08-05

陈蓓(1981-)，男，上海市宝山区中西医结合医院主治医师，研究方向为中医骨伤学。

R255.6

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1673-2197(2014)22-0109-02