双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣联合同种异体鼻中隔四方软骨修补鼻中隔穿孔的临床研究

李 浩,汪 琼,陈其国，李小虎，孙 群，李增丽，陈智慧

(深圳市石岩人民医院耳鼻喉科，深圳，518108)

鼻中隔穿孔是各种原因引起的鼻骨或中隔软骨缺损。临床上报道的修补方法众多，常见有颞筋膜、颅骨骨膜、乳突骨膜、阔筋膜甚至自体肋软骨、同种异体肋软骨、同种异体筛骨板作为移植材料行夹层法修补鼻中隔穿孔，还有单纯用75%酒精处理后的鼻中隔软骨行同种异体移植修补鼻中隔穿孔。临床上有很多耳鼻喉医师采取减张缝合法，游离中鼻甲黏骨膜片修补法等，但术后再穿孔率高，手术失败者常有发生。我院使用鼻内镜下双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣联合同种异体鼻中隔四方软骨修补鼻中隔穿孔治疗鼻中隔穿孔疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取自2008年12月至2013年6月在深圳市石岩人民医院耳鼻喉科因鼻中隔穿孔治疗的患者21例，男18例、女3例，年龄25～51岁，中位年龄32岁。穿孔原因:深圳市某同一工厂长期接触铬酸，病程3个月至4年，导致穿孔7例，外院鼻中隔黏膜下矫正术后穿孔10例，不明原因4例。穿孔部位:鼻中隔前部17例，鼻中隔中部2例，鼻中隔后部2例。穿孔大小:5～18 mm，平均1.1 mm。穿孔形状:圆形13例，椭圆形5例，不规则3例。主要临床症状有吹哨音、鼻塞、鼻腔干燥、头痛、反复鼻出血等。所有病例术前2周每日用0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔2次，鼻内清理、复方薄荷石蜡油润滑鼻腔，术前常规检查均正常，无鼻中隔穿孔修补手术禁忌证。

1.2方法

1.2.1手术器械和设备 德国Storz公司鼻内镜、光源及成像系统，手术器械为常规的鼻中隔矫正器械及一把自制的下鼻甲黏膜刀(刀刃与刀柄成90度夹角)，一把钢尺。

1.2.2移植材料 同种异体鼻中隔四方软骨为本科鼻中隔矫正术时取下，长×宽为:16～28 mm×14～24 mm。取下后生理盐水冲洗干净，浸泡于95%乙醇中，4 ℃冰箱中保存6个月以上备用。所用取下软骨患者术前检查均无等传染性疾病。

1.2.3手术方法 ①患者取仰卧位，手术经鼻内窥镜在经气管插管静脉复合麻醉下进行，双侧鼻腔充分收缩后，将消毒好的纸片放入左侧鼻腔，在纸片上用沾有美蓝的竹棒画出鼻中隔穿孔的形状，用钢尺测量出穿孔上下径大小。用10 mL生理盐水稀释2%利多卡因10 mL加适量0.1%肾上腺素于双侧下鼻甲黏骨膜下浸润麻醉满意后，用自制的黏膜刀在左侧下鼻甲前端及中后部作两条平行横行切口(切口的距离视穿孔前后径而定)，然后在下鼻甲附着处上缘作一纵形切口将横行切口连接，谨慎在骨膜下将黏膜往下鼻甲下缘剥离，估计比穿孔上下径长约2～5 mm后，用下鼻甲剪剪断取出，同样的方法取出右侧黏膜瓣膜。②采用鼻中隔黏膜下矫正术的方法，在距鼻中隔左侧穿孔前缘8～10 mm 处作一“L”形切口，钝性与锐性相结合分离穿孔周围的黏软骨膜和(或)黏骨膜，防止形成新的穿孔。切除偏曲或残余之四方软骨、筛骨垂直板、犁骨及上颌骨鼻嵴，矫正鼻中隔。使穿孔周边两层黏软骨膜和(或)黏骨膜间形成>8 mm“袋”状移植床。③取同种异体鼻中隔四方软骨按大于穿孔约8 mm修剪，用20 mL注射器针头将异体软骨戳成筛网状，软骨置于无菌生理盐水备用。将取下鼻甲黏骨膜瓣根据穿孔大小修剪，确保游离的下鼻甲黏骨膜瓣大于穿孔边缘2 mm，用生理盐水反复冲洗并浸泡备用。④将同种异体鼻中隔四方软骨置于“袋”状移植床中，小心缝合固定。医用胶将双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣的上、下、前、后边缘与鼻中隔穿孔黏膜对齐于四方软骨表面固定良好无移位后，湿润烧伤膏覆盖创面，双侧鼻腔填塞碘仿纱条，注射碱性成纤维细胞生长因子(珠海东大生物有限公司，15 mL装)。

1.2.4术后处理 术后应用抗生素1周预防感染，每天滴入注射碱性成纤维细胞生长因子2次，术后7 d抽出鼻内碘仿纱条。为防止移植物表面干燥、结痂，术后6～12周鼻内交替用碱性成纤维细胞生长因子和生理盐水，每日4～6次，以保持鼻内碱性成纤维细胞生长因子浓度及鼻黏膜湿润。

1.2.5术后随访 术后随访主要观察鼻中隔是否还存在穿孔，穿孔的大小，切口的愈合情况，移植的鼻中隔四方软骨是否移位或者脱位以及是否有排异反应，术后是否存在鼻腔粘连等。其中术后创面愈合分为Ⅰ期愈合和Ⅱ期愈合，Ⅰ期愈合组织修复以原来的细胞为主，仅含少量的纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好；Ⅱ期愈合以纤维组织修复为主，常伴有感染而未经合理的早期外科处理[1]。

2 结 果

术后4～8周鼻腔黏膜上皮完全覆盖穿孔，15例鼻中隔穿孔Ⅰ期愈合，其余6例Ⅱ期愈合，鼻中隔基本平直，移植的鼻中隔四方软骨无移位或者脱位，无排异反应，双侧鼻腔通气良好。随访6～18个月，鼻中隔未见再穿孔。

3 讨 论

单纯黏膜减张移位对鼻中隔小穿孔的患者，可以取得良好的修复结果。对于比较大的穿孔，就无法用该手术方式进行修补。然而常用的单层游离组织瓣，容易移位，液化坏死脱落。手术修补遵循的原则是：修复材料应多层，最好在两侧黏膜中间置入一个结缔组织膺复物形成无张力黏膜瓣封闭穿孔并固定[2]。本研究采取双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣联合同种异体鼻中隔四方软骨修补鼻中隔穿孔，效果显著，手术成功率高。

目前修补鼻中隔穿孔的方法很多，如单纯下鼻甲黏膜瓣修补法[3]、耳屏软骨颞肌筋膜修补法[4]、带蒂咽颊黏膜修补法[5]、同种异体肋软骨修补法[6]、同种异体鼻中隔四方软骨修补法[7]，减张缝合法，游离中鼻甲黏骨膜片修补法，鼻中隔软骨翻瓣法加鼻甲黏膜修补鼻中隔穿孔[8]等。目前，作为移植的材料有自体的颞骨骨膜、耳屏软骨、筋膜等，自体材料需要在身体某个部位另做切口，增加患者的心理负担。人工材料如硅胶、钛网等则需要增加患者的经济负担。而本研究采用的鼻内镜下双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣联合同种异体鼻中隔四方软骨修补鼻中隔穿孔。本组21例患者中，15例鼻中隔穿孔Ⅰ期愈合，其余6例Ⅱ期愈合，鼻中隔基本平直，双侧鼻腔通气良好。该方法取得成功，其优点如下：①既符合黏膜及膺复物的选择，又与手术基本原则吻合。②取材方便，可根据穿孔大小，灵活自如选择下鼻甲黏膜及同种异体鼻中隔四方软骨大小。③同种异体鼻中隔四方软骨材料来源广、易获取，移植物未见排异现象，而下鼻甲黏膜与鼻中隔黏膜结构相似，功能相近，符合鼻腔的生理特点。④两侧下鼻甲黏膜生物胶固定在鼻中隔四方软骨两侧，既有利于黏肌骨膜瓣的平铺，又利于黏膜上皮生长的“爬行”。⑤术后创面涂布湿润烧伤膏，可以防止创面干燥及防止细菌滋生[9]。⑥碘仿纱条主要成分由碘仿、甘油、医用脱脂纱布组成，碘仿化学名为三碘甲烷，通过卤化与氧化菌体原浆蛋白活化基因，发挥杀菌作用，具有防腐除臭功能[10]。⑦医用胶固定下鼻甲黏骨膜瓣的方法不需缝合，操作简单易行；⑧碱性成纤维细胞生长因子对术后局部创面修复有积极作用。通过对21例患者的手术实践，笔者体会到鼻内镜下双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣联合同种异体鼻中隔四方软骨修补鼻中隔穿孔，取材方便、自如，无排异反应；双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣与中间的同种异体鼻中隔四方软骨具有支撑作用，有利于穿孔周围黏膜上皮生长爬行，易成活。双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣联合同种异体鼻中隔四方软骨修补鼻中隔穿孔作为一种方法，简单、安全、有效，可供临床参考。

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