类风湿关节炎中医外治的临床研究进展

2014-03-08李红娟综述刘长信庾科瀚审校

医学综述 2014年16期

李红娟(综述)，刘长信，庾科瀚(审校)

(1.北京中医药大学东直门医院针灸推拿专业，北京 100029； 2.北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科，北京100700)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性、对称性多滑膜关节炎为主要临床表现的免疫性疾病。RA在成年人中的发病率高，发达国家为1%，我国为0.37%[1-2]。RA病程长、致残率高，发病1年内致残率可高达20%,10年内可达60%[3]。目前，RA尚无特效治疗方法，常用西药控制本病的急性发作，但不良反应明显，患者多难以耐受。中医外治法是指以中医理论为指导，将不同类型的中药制剂经体表或官窍作用于人体，以取得局部或全身作用的疗法，其具有疗效迅速、不良反应小、操作简便、可长期应用等特点和优势。2002年《中药新药临床研究指导原则》[4]将RA分为湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒证、肝肾阴虚证及瘀血痹阻5型，现对RA不同证型所采用的中医外治法进行综述。

1 中医外治法分型诊治RA

1.1湿热痹阻证 RA的急性期以湿热痹阻证多见，此期患者肿胀、热痛明显，活动受限。如何迅速缓解症状、减少炎性渗出对疾病的治疗及预后有重要意义。对于本证，在采用西医抗风湿药物治疗的基础上，辅以中药外治，疗效显著。外治以清热除湿、通利关节为主，活血止痛药为辅，通过热熨、外洗、外敷、物理疗法等使药物有效吸收，迅速缓解关节的肿胀、热痛。

焦娟等[5]对67例湿热瘀阻证型RA患者进行随机对照研究，外敷组患者在原西医治疗的基础上内服清热活血方药、外用复方雷公藤外敷剂治疗。治疗后外敷组达到美国风湿病协会(American college of rheumatology，ACR)反应标准(ACR20)的达标率较对照组高出11.8%，28个关节的疾病活动性评分下降值高出0.67。李兴梅等[6]采用金黄散外敷治疗湿热痹阻型RA，60例受试者随机分为对照组和治疗组，结果显示，治疗组临床总有效率83.3%，显著高于对照组的6.7%。周彩云等[7]选取68例湿热痹阻型RA患者作为研究对象，研究组35例患者采用奇正青鹏膏剂外用治疗，对照组33例患者采用扶他林治疗，两组的治疗效果比较差异无统计学意义，但治疗1周末时治疗组关节肿胀评分为(4.0±1.4)分，显著低于对照组的(5.5±1.9)分，说明奇正青鹏膏剂治疗RA的疗效与扶他林相当，但奇正青鹏膏剂消肿作用更强。姜泉等[8]采用中药患处湿敷加直流电脉冲治疗仪治疗50例湿热瘀阻证RA，治疗后显效10例(20.0%)、有效40例(80.0%)，起效时间最快为12 h、最慢17 d,平均5 d，治疗后症状总积分较治疗前有显著改善。郭翠敏等[9]对120例活动期湿热痹阻型RA患者采用内外合治，内治法予以热痹汤加减，外治予以蜡疗、黄藤透骨散外敷。治疗后临床缓解41例(34.2%)、显效49例(40.8%)、有效21例(17.5%)、无效9例(7.5%)，总有效率92.5%。黄晓娟等[10]运用中药涂擦塌渍联合氦氖激光照射治疗湿热痹阻型RA，治疗的有效率为93.55%。曾昭洋等[11]观察敦煌消痹定痛酊外用治疗湿热痹阻型RA，观察期间停用其他治疗本病的中西药物，治疗后的总有效率为97.07%。王守志[12]采用草皮清痹洗剂改善RA患者急性活动期的局部症状(红肿热痛，关节活动功能受限)，对照组采用甲氨蝶呤、帕夫林治疗，观察组在对照组治疗基础上加用草皮清痹洗剂治疗，结果观察组的总有效率较对照组高4%。

1.2寒湿痹阻证寒湿痹阻型多发生于RA急性期，此期患者疼痛显著，遇寒加重，得温则减，关节功能受到限制，严重影响了患者的生活质量。对于本证，在采用西医抗风湿药物治疗的基础上，辅以中药外治或单用中医药外治均可迅速缓解疼痛，恢复关节功能。中医治疗以散寒除湿、通利关节药为主，辅以温经通脉药，通过熏蒸、外洗、外敷、物理疗法等使药物有效吸收，迅速缓解关节的冷痛、肿胀，且部分外治法的疗效与西医内治法相当，其有助于减少西医内服药的种类或剂量，降低药物对肝肾的损伤。

马丛等[13]采用随机单盲对照法将68例寒湿痹阻型RA患者分为治疗组和对照组，治疗组予以中药汤剂+非类固醇抗炎药+多元外治(泡洗、离子导入、穴贴)治疗，对照组予以中药汤剂+非类固醇抗炎药治疗，两组患者均予以甲氨蝶呤或来氟米特治疗。治疗2周后，两组患者的关节压痛、肿胀例数较治疗前显著减少，治疗组的效果较对照组更明显；两组患者晨僵时间较前缩短、握力较前增加，但组间比较差异无统计学意义。李巧林等[14]采用蠲痹汤合中药熏洗治疗风寒湿痹型RA患者，其中对照组24例，予以甲氨蝶呤、美洛昔康片治疗，治疗组28例，在对照组治疗的基础上加用蠲痹汤合中药熏洗治疗。治疗后，治疗组的总有效率为92.9%，对照组为70.8%，两组比较差异有统计学意义。黄颖等[15]运用苗药五藤散外敷联合西药治疗急性期寒湿痹阻型RA患者，将患者分为治疗组和对照组，每组50例，治疗组采用五藤散外敷治疗关节疼痛，对照组口服美洛昔康。治疗后两组患者关节疼痛度、晨僵时间、肿胀度、活动度、红细胞沉降率、C反应蛋白和类风湿因子等指标较治疗前均有不同程度的改善，治疗组的总有效率为78%，对照组为74%。王作民等[16]以冷痛灵喷剂外喷或外敷治疗566例RA患者,结果痊愈398例(70.32%)、显效129例(22.79%)、无效39例(6.89%)，总有效率为93.11%。吴建梅等[17]将52例寒湿痹阻型RA患者分为两组，对照组采用甲氨蝶呤和美洛昔康治疗，治疗组在对照组治疗的基础上配合中药熏洗，结果治疗组患者关节肿胀数、红细胞沉降率及28个关节的疾病活动性评分均显著优于对照组。喻健平等[18]采用中药喻氏外敷颗粒外敷治疗寒湿痹阻型RA患者，对照组口服健脾活血汤，治疗组给予中药喻氏外敷颗粒外敷治疗，结果治疗组的有效率为96.7%，对照组为 66.7%。马志毅等[19]以免疫调节剂作为基础治疗，以自制散寒膏外敷,再以艾条置于关节上施灸治疗100例RA，经治疗后，治愈24例、显效72例、无效4例，总有效率为96%，患者各项临床症状及实验室指标较治疗前有显著改善。

1.3瘀血痹阻证瘀血痹阻证在RA的急性期和缓解期均可见，风、寒、湿、热等邪气夹杂为病，阻滞经络血脉，气滞血瘀，关节疼痛以刺痛为主，入夜加重。李斌[20]采用东乐膏治疗120例瘀血痹型RA患者，其中治疗组采用东乐膏外贴治疗，对照组采用外观气味一致的安慰剂。治疗组的总效率60.4%，显著优于对照组的20.0%。

1.4肾虚寒凝证肾虚寒凝证多见于RA缓解期，也有患者因自身肾虚感寒而至此证，中医采用温肾散寒除痹以减少病情的反复发作。临床可结合经络流注顺序，择时对患者进行艾灸治疗，温肾培元，提高自身正气以驱邪。葛冉等[21]根据子午流注理论，认为十二经脉气血在酉时(17∶00～19∶00)流注肾经，肾经气血最旺盛，祛邪能力增强，此时给予艾灸治疗，扶正祛邪效果最佳。郑琼[22]采用地附饮合艾灸治疗80例肾虚寒凝型RA发现，地附饮合艾灸能有效调节RA患者的免疫功能，影响免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M及补体C3等分子的水平，降低类风湿因子、红细胞沉降率、C反应蛋白的水平，从而有效控制炎症、缓解关节症状。

1.5其他钟丽雁等[23]采用瑶针挑刺法治疗热证、寒证及瘀证的RA患者，以三棱针或银针挑刺肿胀或屈曲变形的关节周围及关节周围压痛点；然后在挑点局部加以拔罐使之尽可能出血，以减轻关节疼痛、改善关节功能。董宏生等[24]对湿热痹阻证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证的急性RA患者进行治疗，观察组服用免疫抑制剂+中药方剂+中医泡洗治疗，对照组服用中药和免疫抑制剂。治疗组关节疼痛、关节肿胀减轻程度明显优于对照组，同时治疗组焦虑自评量表和抑郁自评量表评分的改善程度也显著优于对照组。

2 中医外治法治疗RA的现状

湿热痹阻证、寒湿痹阻证多处于疾病的活动期，因而相关文献报道较多；而瘀血痹阻、肾气虚寒证、肝肾阴虚证多属于疾病的缓解期，其中瘀血痹阻、肾气虚寒证相关文献报道较少，而肝肾阴虚证相关文献未能检索到，说明中医外治法对于RA活动期有明确的治疗作用，可迅速改善病症，但其在RA缓解期的临床研究少。

虽然中医内治和外治法的医理相通，但在用药种类、剂量、方法等方面有其自身的特点，临床研究对中医外治法辩证论治的淡化，使其发展受到限制，不利于外治法的临床辨证论治。此外，虽然外治法灵活多样，但缺乏最佳方案组合的研究。不同外治法有其自身的特点，如何互补、彰显优势、发挥最佳疗效，仍有待进一步临床研究。

3 小结

中医外治疗法在RA的治疗中具有重要的、不可替代的作用。中医外治宗师吴师机在《理瀹骈文》中提到“外治之理即内治之理：外治之药即内治之药，所异者，法耳”[25]。外治和内治用药机制相同，只是给药途径不同。

中医外治法治疗寒湿痹阻证、湿热瘀阻证的报道较多，外治的方法也很多，临床疗效明显、作用迅速、使用方便、其中有些外治法的疗效可与西医外治或口服药物相当。中医外治疗法善于借鉴、吸纳现代物理疗法，进而促进了药物的吸收，增强了疗效，且一般无明显不良反应，安全性好。

导师刘长信教授擅长运用腿浴疗法治疗RA，提出急性期以邪实为主，重在祛邪以治标，以疏经通络、化瘀止痛为基础，辩证分寒证或热证，辅散寒祛湿或清热祛湿药；在缓解期，提出以本虚为主，在方中加入补益肝脾肾和补益气血药。药物通过“从外达内”的透皮吸收，减轻长期服用中药和西药带来的肝肾损害。

临床应根据患者的个体情况，结合中医基础理论辩证治疗，采用一种或多种外治疗法综合治疗，对局部关节疼痛、肿胀、晨僵较明显的患者也可以外治法为主。

[1] Gabriel SE,Michaud K.Epidemiological studies in incidence,prevalence,mortality,and comorbidity of the rheumatic diseases[J].Arthritis Res Ther,2009,11(3):229.

[2] Xiang YJ,Dai SM.Prevalence of rheumatic diseases and disability in China[J].Rheumatol Int,2009,29(5):481-490.

[3] 丁永明,傅华,朱靳良,等.关节炎对生活质量的影响及防治对策[J].上海预防医学杂志,2000,12(10):489-490.

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版,2002:115-117.

[5] 焦娟,姜泉.复方雷公藤外敷降低类风湿关节炎疾病活动度的研究[J].中国中西医结合杂志,2012,32(11):1470-1472.

[6] 李兴梅.金黄散外敷治疗类风湿关节炎湿热痹阻证的近期临床观察[D].四川:成都中医药大学,2009.

[7] 周彩云,潘峥,马芳，等.奇正青鹏膏剂外用治疗类风湿关节炎止痛消肿作用的临床对照试验[J].中国骨伤,2009,22(12):917-919.

[8] 姜泉,焦娟.清热活血法外治类风湿关节炎疗效观察[J].中医正骨,2006,18(3):21-22.

[9] 郭翠敏,苏佳.内外合治活动期类风湿关节炎120例疗效观察[J].河北中医,2011,33(5):693-694.

[10] 黄晓娟,蒋鹏娜,李连茂,等.中药涂擦塌渍联合氦氖激光照射治疗类风湿关节炎的临床研究[J].中国药房,2010,22(27):2572-2574.

[11] 曾昭洋,杨国栋,宋贵杰,等.敦煌消痹定痛酊治疗类风湿关节炎活动期56例[J].中医研究,2008,21(3):36-39.

[12] 王守志.草皮清痹洗剂改善类风湿关节炎急性活动期局部症状疗效观察[J].中国中医急症,2012,21(7):1187-1188.

[13] 马丛,王玉明,董宏生.中医多元外治法治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎疗效观察[J].北京中医药,2011,30(4):243-245.