肝硬化食管胃底静脉曲张内镜防治进展

李永仙(综述)，何夕昆，韦 嘉※(审校)

(1.昆明医科大学第一附属医院感染科，昆明650032； 2.昆明医科大学第四附属医院消化科，昆明 650021)

门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张出血(esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)是危及患者生命的内科急症，约50%的肝硬化患者会存在EGVB[1]。在肝硬化患者并发上消化道出血的原因中，EGVB占47.5%，其中食管静脉曲张出血占近50%[2]。EGVB病死率约为20%，再出血率高达50%～80%[3]。EGVB是肝硬化患者常见的并发症和主要死亡原因之一。EGVB来势凶猛、病情危急、病死率及再出血率高，如何预防及治疗EGVB一直以来都是研究的热点，很多学者认为内镜治疗是EGVB重要的治疗手段之一。该文就EGVB的内镜治疗进展予以综述。

1 内镜下套扎术

1.1原理 内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)的原理是在内镜下通过橡皮圈的机械作用套扎曲张静脉，阻断血流、形成血栓并逐渐机化闭塞血管，其后被套扎的曲张静脉及其表面黏膜组织缺血坏死、脱落，局部形成浅溃疡，愈合后留下结缔组织瘢痕，起到治疗和预防EGVB的效果[4]。操作方法包括单发结扎术、尼龙绳结扎术、多连发结扎术[5]。

1.2临床应用 1986年Van Stiegmann等[6]首先研发出食管静脉曲张套扎装置并且提出内镜下食管静脉曲张套扎术，此后EVL不断成熟和发展，1911年在国内各大医院开展，现已成为EGVB重要的预防及治疗的方法之一。EVL针对性强、快捷、有效、并发症少，很多学者的研究也支持这一观点。丁建[7]回顾性分析126例急诊行EVL患者的临床资料显示，急诊止血成功率为99.2%。熊锦华等[8]对比EVL和药物保守治疗108例患者的资料显示，EVL止血成功率为100%，再出血率为5.56%，并发症发生率为16.67%，住院时间为(9.2±2.0) d。研究表明，与药物保守治疗相比，EVL止血成功率高、再出血低、并发症少、住院时间短。陈光兰等[9]对118例患者的随访观察也表明，与普萘洛尔预防EGVB相比，EVL能显著降低静脉曲张程度、出血率和病死率，且对肝功能无明显损害，是预防EGVB的有效方法。

随着套扎方法和内镜技术的不断改进，并发症逐渐减少，但是治疗后再出血仍然是EVL的一个严重并发症。Lo等[10]研究发现，EVL后早期再出血与患者的预后有关，如何预防和预测EVL后再出血也是目前研究的热点。陈伟娟等[11]研究表明，EVL术后24 h内C反应蛋白升高，再出血的风险较大，禁食时间需延长，必要时采取措施预防再出血，也提示EVL后C反应蛋白水平升高有可能成为预测再出血的危险因素，但其临界值及灵敏度和准确度有待进一步研究。邓国孙[12]研究发现，肝功能Child-pugh分级、凝血酶原时间、门静脉血栓、血红蛋白为早期再出血的独立危险因素。

2 内镜下硬化剂注射治疗术

2.1原理 内镜下硬化剂注射治疗术(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)是通过内镜下曲张静脉内或者静脉旁注射硬化剂使曲张静脉发生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，逐渐形成肉芽组织再纤维化闭塞管腔，同时静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化，有效地防止静脉旁静脉曲张。EIS主要作用于黏膜表层及深层的曲张静脉，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，故其可显著降低静脉曲张复发率和再出血概率[13]。临床常用硬化剂包括5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、5%油酸氨基乙酸等[6]。

2.2临床应用 1973年国外首先报道经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血，我国于1990年初在各级医院普及推广，至今仍是控制食管静脉曲张出血的重要治疗手段之一[14]。相关研究也表明，EIS治疗食管静脉曲张出血安全有效，并发症少。林香春等[15]研究显示，EIS急诊止血率为93.3%，静脉曲张治疗有效率为93.7%，长期有效率为90.2%。陈力强等[16]研究显示，急诊止血率为92.86%，与林香春等[15]的结果相近。刘尚忠[17]对100例EGVB患者的研究显示，EIS及EVL在止血率及病死率上差异无统计学意义，都是安全有效的治疗及预防EGVB的方法，但EIS术后平均住院时间少于EVL。

EIS治疗食管静脉曲张主要是通过消除曲张的静脉达到治疗目的，疗效明确，并发症包括术后感染、发热、疼痛、溃疡、异位栓塞、再出血、肺浸润、食管狭窄等，以疼痛、发热、溃疡最为常见，而以术后出血、异位栓塞、食管穿孔、肺浸润最为严重[18]。

3 内镜下组织胶注射治疗

3.1原理 组织胶属α-氰丙烯酸酯类胶，在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应而固化。内镜下组织胶注射治疗静脉曲张就是利用其原理，即经内镜注射组织胶，其与血液接触后快速聚合固化，有效闭塞曲张静脉，从而控制曲张静脉出血。常用的组织胶是N-丁基-2-氰丙烯酸盐。注射方法目前主要使用“三明治夹心法”[6,19]。

3.2临床应用 1978年，Lunderquist等[20]首次采用经皮经肝的方法应用组织胶。1986年，Soehendra等[21]第1次用组织胶治疗胃底静脉曲张。Al-Ali等[22]研究显示，内镜下氰基丙烯酸酯注射治疗有效率为95%，无严重的并发症，再出血率为8%。一项临床研究显示，对127例胃底静脉曲张患者(100例为曲张静脉出血止血治疗，27例为预防治疗)行内镜下组织胶注射治疗，有效率为98.4%，并发症的发生率为3.1%，1年的再出血率为18.1%，6个月、1年、3年、5年的累计生存率为92.1%、84.2%、64.2%和45.3%[23]。也有研究显示，预防胃静脉曲张出血使用氰基丙烯酸酯比β阻滞剂更有效，更能提高生存率[24]。熊小强等[25]Meta分析显示，治疗胃底静脉曲张时组织胶注射法较EVL再出血率低，而并发症发生率相似，所以应首选组织胶注射法。

内镜下组织胶注射治疗静脉曲张有再出血、早期排胶、异位栓塞、败血症、发热、胸痛等并发症，其中比较引人关注的一个并发症是异位栓塞。日本学者研究发现，血流速度越快、注射速度越慢、黏合剂浓度越低，形成的凝固物越细长，易形成异位栓塞[26]。Cheng等[27]回顾性分析了753例使用N-丁基-2-氰丙烯酸盐治疗胃静脉曲张出血的患者资料,结果显示异位栓塞发生率为0.7%。

4 经内镜钛夹治疗

金属钛夹止血机制是通过钛夹的机械力量将病灶及其周边组织夹闭，阻断血流达到止血目的，由于钛夹张开角度有限，只适用于轻中度曲张静脉患者，其止血成败取决于是否准确有效地使用钛夹夹住出血的血管残端[28]。Morimoto等[29]报道,对1例酒精性肝硬化所致孤立性胃底静脉曲张出血的患者，使用金属夹成功止血16 d后，又采用经静脉球囊闭塞逆行栓塞术治疗，2个月后复查胃镜胃底曲张静脉显著缩小。因金属夹10～14 d后会自行脱落，单独使用钛夹止血治疗在钛夹脱落后再出血的风险大，不宜单独用作曲张静脉破裂出血的治疗，可与组织胶注射、硬化剂注射等联合使用。

5 超声内镜引导下的治疗

5.1超声内镜引导下组织胶注射 目前胃底静脉曲张出血多采用组织胶注射治疗，但组织胶注射治疗效果及再出血、异位栓塞等并发症的发生率受所注射的组织胶剂量、注射速度、曲张静脉血量速度及直径等影响[30]。而组织胶具体的使用剂量、注射速度等目前尚无统一的标准，并且急诊止血治疗时受胃内潴留的血液、食物等影响视野，不方便操作。超声内镜引导下组织胶注射不受血液、潴留的食物等影响，视野清晰，可以更加准确、有效地将合适剂量的组织胶注射到曲张静脉，能提高止血率及降低异位栓塞的发生率，但因超声内镜引导下组织胶注射技术要求高且耗时，目前开展不多[31]。

5.2超声内镜引导下线圈栓塞治疗 胃底静脉曲张采取何种方法预防和治疗最合适目前还没有统一标准。Romero-Castro等[32]报道,在超声内镜和X线透视的引导下使用线圈栓塞胃底曲张静脉预防出血4例，结果显示，3例静脉曲张消失，未发现有并发症，1例死亡。此研究为胃底静脉曲张出血的预防开辟了一条新的途径，但此项技术的有效性和安全性尚需临床进一步研究。

6 内镜联合治疗

6.1EVL、EIS联合治疗食管静脉曲张 EVL及EIS治疗各有优缺点，EVL并发症较EIS低，但因EVL主要结扎固有层静脉，食管壁交通支和外膜静脉残留，所以曲张静脉复发率较EIS高。故两者联合治疗食管静脉曲张可优势互补，降低治疗后曲张静脉的复发率及减少再出血的风险。贺晓娟等[33]和董瑞等[34]研究显示，EVL、EIS联合治疗食管静脉曲张后，曲张静脉消失率高于单一治疗，再出血率低于单一治疗。王柏清等[35]荟萃分析也显示，EVL、EIS联合治疗后静脉曲张消失率较EVL高，并发症发生率较EIS低，曲张静脉复发率较EVL低，因此EVL、EIS联合治疗食管静脉曲张与EVL或EIS相比更具优势，值得进一步推广。

6.2组织胶联合EVL或EIS治疗食管静脉曲张 贾丽萍等[36]研究表明，单独使用EVL或EIS治疗食管静脉曲张可加重胃底静脉曲张和门脉高压性胃病。因此，对于同时存在食管和胃底静脉曲张的患者选择组织胶联合EVL或EIS治疗效果会更佳。何顺辉等[37]采用套扎与组织胶注射1次完成及套扎与组织胶注射分次完成两种方法治疗食管胃底静脉曲张患者80例，结果食管静脉曲张者总有效率为97.5%，胃底静脉曲张者总有效率为96.3%，1次完成和分次完成两种方法疗效差异无统计学意义，但1次完成与多次完成比较，住院次数少，住院时间较短，麻醉次数少，总费用低，表明应用胃底曲张静脉组织胶注射联合食管曲张静脉套扎，疗效可靠，操作安全，值得临床推广应用。

7 展 望

内镜下的套扎、硬化剂、组织胶注射、联合治疗等是目前公认地预防和治疗EGVB的有效方法，止血成功率高，并发症少，疗效确切，但各种方法疗效存差异，各有优缺点，如何进一步提高疗效，预防和减少并发症等治疗原则也未统一，临床医师应根据患者的具体情况、医师的技术经验及医院的条件选择合适的治疗方法，使患者受益最大化。因EGVB的根源在于肝硬化所致的门静脉高压，而内镜治疗未能改变肝硬化及门静脉高压这一现状，从某种意义上来说内镜治疗对于肝硬化门静脉高压所致的EGVB只是一种对症治疗手段，想要彻底预防和治疗肝硬化门静脉高压引起的EGVB，从根源上去除肝硬化这一病因，最有效的方法是肝移植，但肝移植因费用高、肝源稀缺、免疫排斥等，绝大部分肝硬化的患者不能实施，所以早期预防和治疗肝脏的疾病，防止发展为肝硬化尤为重要，值得临床进一步研究。

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