1729例卒中高危人群颈动脉超声筛查结果分析

张振汉，程淑艳，汪燕铭，李宁，2，刘涛

2008年公布的我国居民第3次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民的首位死因[1]。动脉粥样硬化斑块形成一直是广受关注的卒中危险因素[2-4]。研究表明，通过人群卒中危险因素筛查和综合干预，可降低卒中的发生率和复发率[5-6]。本研究通过对我中心服务社区内1729例卒中高危人群进行颈动脉超声检查结果分析，为卒中高危个体存在的主要危险因素进行健康指导、药物干预、介入或手术治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年北京市朝阳区八里庄街道辖区9个社区内40岁以上（1972年12月31日以前出生）的常住人口39 076例为筛查对象，排除无法独立回答问题者，长年卧床，其他身体、精神或环境状况原因导致无法完成筛查或随访者。按照知情同意、自愿的原则，在9个社区内随机发放问卷9000份，其中112份因问卷项目不全被剔除，收回合格问卷8888份。完成8888问卷的人群中，其中男性3756例，女性5132例，年龄40～95岁，平均年龄为（61.0±12.7）岁。通过问卷筛查，确定卒中高危人群1729例，占筛查人数的19.5%。所有高危人群进行颈动脉彩色超声检查，对结果进行分析。

1.2 颈动脉超声检查方法 颈动脉检查采用彩色多普勒超声仪，记录其颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）和动脉粥样硬化斑块形成的情况。常规采用5～10 MHz线阵探头。部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体形肥胖或颈部短粗，必要时可用2～5 MHz凸阵探头或5～8 MHz小凸阵探头或2～3.5 MHz扇形（相控阵）探头。检查颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜，测量IMT。观察有无动脉粥样硬化斑块。

1.3 判定标准 卒中高危人群判定标准：根据国家卫生部卒中筛查方案中对卒中高危人群的判定标准，具有以下≥3项危险因素或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病史者，则判定为卒中高危人群[7]：①血压≥140/90 mmHg，或未知；②心房颤动和心瓣膜病；③吸烟，根据2002年中国居民营养与健康状况调查对吸烟的定义[8]，吸烟为调查日近30 d正在吸烟者；④血脂异常或未知；⑤糖尿病；⑥很少进行体育锻炼，体育锻炼的定义是每周体育锻炼≥3次、每次坚持30 min、持续时间超过1年[9]；⑦明显超重或肥胖［体重指数（body mass index，BMI）≥26.0 kg/m2］[10]；⑧有卒中家族史。

颈动脉粥样硬化斑块的诊断标准：IMT≥1.0 mm为增厚，IMT≥1.5 mm定义为粥样硬化斑块[11]。

1.4 质量控制 本研究由朝阳区疾控中心专业人员对八里庄街道居委会调查员进行统一培训，考核合格后成为本次研究筛查问卷调查员，对居民进行面对面筛查问卷调查。由首都医科大学附属安贞医院的超声专家对本社区卫生服务中心的超声专业医生进行脱产15 d培训并考核，培训合格的超声医师对问卷筛出的卒中高危人群进行颈动脉超声检查。设置质量控制人员进行质量控制，审核数据库，有缺项与错项及时更正，保证录入误差小于5%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计量资料符合正态分布，用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；定性资料用率表示，采用χ2检验，检验水准为0.05；两两比较采用卡方分割法，为减小犯一类错误的概率，根据比较的次数调整检验水准。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 卒中高危人群一般情况及危险因素分布1729例卒中高危人群中男性453例（26.2%），女性1276例（73.8%），年龄40～85岁，平均年龄为（58.8±9.6）岁。40～50岁组291例（16.8%），50～60岁组734例（42.5%），60～70岁组413例（23.9%），70岁及以上组291例（16.8%）。在本研究的高危人群中，危险因素发生率较高的有高血压（64.4%）、血脂异常（61.4%）、卒中家族史（57.9%）、体育锻炼少（54.5%）和超重（41.7%）；女性吸烟比例、既往卒中史、年龄低于男性人群；血脂异常和卒中家族史高于男性，差异有显著性（表1）。

2.2 卒中高危人群颈动脉超声异常与分类 高危人群中，颈部血管超声检查结果正常的有896例（51.8%），超声显示异常的有833例（48.2%），70岁及以上年龄组超声异常发生率最高（81.8%）；40～50岁年龄组超声异常发生率最低（16.2%）。随着年龄的增加，超声异常率率呈上升的趋势（χ2=308.941，P=0.001）。进一步两两比较，50～60岁组较40～50岁组超声异常发生率高（P＜0.001），60～70岁组较40～50岁组（P＜0.001）和50～60岁组（P＜0.001）超声异常发生率高，70岁及以上组较40～50岁组（P＜0.001）、50～60岁组（P＜0.001）和60～70岁组（P＜0.001）超声异常发生率均高，具体结果见表2。

表1 1729例卒中高危人群中不同性别卒中危险因素分布情况

表2 不同年龄组卒中高危人群超声检查结果

超声异常的高危人群中有390（22.6%）例存在IMT增厚，735例存在动脉粥样硬化斑块（42.5%）；其中单纯IMT增厚98例（5.7%），IMT增厚合并动脉粥样硬化斑块形成292例（16.9%），单纯动脉粥样硬化斑块443例（25.6%）。

2.3 不同年龄组卒中高危人群IMT增厚情况在IMT增厚的390例高危人群中，左颈动脉IMT增厚348例，右颈动脉IMT增厚321例，分别占高危人群的20.1%和18.6%。按照年龄分层进行比较40～50岁组、50～60岁组、60～70岁组和70岁及以上组左右侧IMT增厚的比率均差异无显著性（表3）。

对不同年龄段左侧IMT增厚的发生率进行比较显示，各年龄段间存在显著差异（χ2=15.5，P=0.001），进一步两两比较发现，70岁及以上组较40～50岁组、50～60岁组左侧IMT增厚发生的比率明显较高，P分别为0.005和0.001。

对不同年龄段右侧IMT增厚的发生率进行比较，也显示各年龄段间差异具有显著性（χ2=26.7，P＜0.001），进一步两两比较显示，60～70岁组较40～50岁组、50～60岁组发生率高（P＜0.001、P=0.001）；70岁及以上组较40～50岁组、50～60岁组率高（P值均小于0.001）。

2.4 不同年龄组卒中高危人群颈动脉斑块情况735例存在动脉粥样硬化斑块的患者中，346例为单发斑块，389例为多发斑块，分别占高危人群的20.0%和22.5%。不同年龄组存在动脉粥样硬化斑块的比率差异具有显著性（χ2=48.6，P＜0.001）；两两比较显示，40～50岁组动脉粥样硬化斑块发生率低于60～70岁组、70岁及以上组，差异有显著性（P值均小于0.001），50～60岁组动脉粥样硬化斑块发生率也低于60～70岁组、70岁及以上组，差异有显著性（P值均小于0.001）。不同年龄组卒中高危人群颈动脉斑块发生情况见表4。

表3 不同年龄组卒中高危人群颈动脉内中膜厚度情况

表4 不同年龄组卒中高危人群颈动脉斑块发生情况

3 讨论

动脉粥样硬化一直是广受关注的卒中危险因素，而IMT增厚是反映颈动脉硬化的早期标志[2-4]。国外研究表明，颈动脉超声筛查是可以预测卒中发生的重要手段[12-13]。颈动脉超声检查方法简单易行、无创，可以检测血管内膜增厚的部位、斑块的大小以及病灶的位置，大部分颈动脉狭窄可以通过颈动脉超声发现。超声检测颈动脉IMT是近年来国外大规模心血管病临床试验中常采用的临床替代终点之一[14]。

我国北京[15]、江苏[16]、湖北[17]、内蒙古[18]等地区均有采用颈动脉超声检查结果对脑血管疾病危险因素识别、筛查的研究，以及在社区中开展卒中预防和控制的相关研究，但更多的研究是针对卒中患者的研究，对大样本量社区居民进行卒中高危人群筛查及监测的研究较少，这可能与既往研究多由地区中心医院或三级医院主持进行，医院的超声资源多服务于就诊的患者有关。我中心为基层社区医院，超声检查多是面向社区居民。因此我们利用这个特点，对所辖社区的居民进行普查，经过简单经济的问卷筛查出卒中高危人群，然后对高危人群进行颈动脉超声检查，调查和分析高危人群的颈动脉超声特点。

在本次1729例高危人群中，颈部血管超声检查结果显示异常的有833例，达48.2%，说明在卒中高危人群中，颈动脉粥样硬化的比例较高。既往的研究显示，随着年龄的增加，颈动脉超声异常的人群比率也在增加，如张红菊等[19]研究中，随机抽取首钢和石景山区两个社区的社区居民共计1269人，按照36～45岁、46～55岁、≥56岁进行分层，男性IMT增厚与斑块的发生率为10.5%、67.6%、39.6%，女性IMT增厚与斑块的发生率为7.1%、39.6%、86.4%。本研究也得出了类似的结果，在卒中高危人群中，40～50岁、50～60岁、60～70岁和70岁及以上年龄组人群颈动脉IMT增厚和动脉粥样硬化斑块的发生率均有显著差异，而且显示出了年龄越大，这些异常的比率越高的趋势，如40～50岁组人群的超声异常和颈动脉粥样硬化斑块形成的比率分别为16.2%和12.0%，而在70岁及以上年龄组这两个比率则高达81.8%和77.7%。这些趋势不仅提示对于高龄的卒中高危个体，临床医师应该重视其颈动脉IMT增厚和动脉粥样硬化斑块的检查，而且还提示，在社区医院对卒中高危人群进行筛查时，对高龄人群进行颈动脉超声检查的经济效益可能高于低龄人群。

本次研究女性卒中高危人群比例较高，这与我们采用的问卷调查是自愿参加，而女性居民可能更关注自己的身体健康，或者女性社区居民更愿意参加社区活动，导致入组偏倚有关。

总之，我们的研究显示社区卒中高危人群存在较大比例的颈动脉内膜增厚和颈动脉粥样硬化斑块。对这些患者的卒中预防措施与无颈动脉异常的人群应该区分对待；通过对社区高危人群的颈动脉超声筛查，也可能明确地了解社区人群颈动脉异常的分布特点，对针对性的预防措施提供了科学依据。

本研究存在的不足之处是：没有对高危人群进行干预和随访，没有对高危人群近期或远期结局进行调查；另外，没有对颈动脉粥样硬化斑块患者的颈动脉狭窄率进行测量，没有对稳定斑块和易损斑块的情况进行统计，也没有对斑块的位置、大小进行统计分析，在以后的社区研究中，这些指标都是我们研究的重点内容，以能更好地为卒中的预防和诊疗提供基础数据。

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【点睛】

本研究针对社区卒中高危人群进行了较大样本量的颈动脉超声检查，显示颈动脉内膜中层厚度增厚、动脉粥样硬化斑块形成的发生率较高，且这些异常有随着年龄增加而增加的趋势。