延髓梗死合并同侧上肢远端急性缺血1例

温宏峰，李继来，王培福

1 病例介绍

患者，男性，50岁。因头晕17 h，左手末端青紫15 h于2014年1月27日入院。患者于入院前17 h劳动中突发头晕，呈头昏沉感，无视物旋转，伴有走路不稳，身体向左偏，有轻微左面部及半身麻木感，无头痛，无口角歪斜及肢体乏力。发病后2 h，患者到附近诊所就诊，考虑脑供血不足，给予改善循环治疗。输液过程中患者感觉左手末端胀痛并发现颜色发暗，逐渐加重，头晕持续无改善。发病后8 h，患者自觉左手末端疼痛愈发剧烈，左手食指、中指、无名指、小指第1、2、3指节全部发黑，无明显肢体力弱。遂转诊至我院急诊，完善心电图、上肢血管超声、颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）等检查。以左手坏疽收入血管外科，后转入神经内科。

患者既往高血压病史3年，血压最高160/130 mmHg，未规律用药；糖尿病病史2年，未服药。脑梗死病史2年，遗留左侧肢体稍力弱。

入院时体格检查：体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：20次/分，血压：右侧174/105 mmHg，左侧120/70 mmHg，心律不齐，脉搏短绌，左侧脉弱，左手第2、4、5指末节皮肤青紫，局部触痛，皮温低，无其他肢体异常。神经系统专科查体：神清、言语流利，左眼裂略变小，左侧面部少汗，双侧瞳孔等大圆形，直径3.0 mm，直接、间接对光反射灵敏，粗测视野无缺损，双眼球运动充分，无眼震，无复视；示齿口角不偏、伸舌居中，右侧肢体肌力5级，左侧肢体上肢近端肌力5－级，远端4级，左下肢肌力5－级。左手指鼻试验、左下肢跟膝胫试验欠稳准，左手轮替试验欠灵活；左侧偏身（包括面部）痛觉减退。左侧肱二、三头肌反射（+++），膝腱反射（+++），跟腱反射（+++），右侧腱反射（++），左侧巴氏征阳性。

辅助检查：

实验室检查：甘油三酯（2014-01-27）：2.11 mmol/L（0.45～1.71 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（2014-01-27）：0.65 mmol/L（0.83～1.98 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（2014-01-27）：3.63 mmol/L（0.00～2.61 mmol/L），糖化血红蛋白（2014-01-27）：10.4%。

心电图（2014-01-27）：心房颤动，左心室肥厚。

左上肢血管超声（2014-01-27）：左侧桡动脉、尺动脉血流频谱收缩晚期切迹消失，左侧上肢静脉血流通畅。

颅脑CT（2014-01-27）：右侧颞枕交界区楔形低密度。

颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2014-01-28）：左侧延髓背外侧弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）高信号（图1），无其他部位新发梗死信号。

头颈部及左上肢C T血管成像（computerized tomography angiography，CTA）（2014-02-29）：左侧锁骨下动脉近端重度狭窄，左侧椎动脉闭塞。左上肢锁骨下动脉远端血管显影良好。

入院诊断：

左手坏疽

脑梗死

病变部位：延髓背外侧

病因分型：大动脉粥样硬化性，责任

血管为左侧椎动脉

发病机制：载体动脉斑块阻塞穿支

2型糖尿病

高血压病3级（极高危险组）

心房颤动

诊疗经过：患者入院后完善颅脑MRI、头颈部及左上肢血管CTA检查（图1），结果提示左侧椎动脉闭塞，左侧锁骨下动脉重度狭窄。给予依诺肝素0.6 ml每12 h皮下注射抗凝；阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服抗血小板聚集；阿托伐他汀40 mg每日1次强化降脂治疗；前列地尔10 μg改善循环；依达拉奉注射液30 mg每12 h静脉滴注及丁苯酞软胶囊营养神经；扩容等治疗；平稳控制血压、血糖。2 d后患者头晕有所改善，偏身麻木无明显改善，左手末端疼痛加重，局部颜色发黑向近端发展。于入院第3天紧急行左锁骨下动脉狭窄支架置入术（术中造影：左上肢锁骨下动脉近端重度狭窄，远端显影良好，但造影剂呈明显延迟改变）改善左上肢供血情况（图3）。术后1 h，患者左上肢末端疼痛明显改善直至消失，手指末端由青紫逐步变为红润（图4），桡动脉搏动较术前明显增强。术后继续给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，依诺肝素抗凝，强化降脂。术后2 d患者左手完全恢复正常。

图1 患者病变部位影像图

图2 患者盗血示意图

图3 患者支架置入前后血管DSA示意图（标准正位像）

图4 患者支架置入前后左手改变情况

随访：患者出院后3个月随访，患者无头晕，左侧偏身麻木明显改善，左侧桡动脉搏动有力，左手无疼痛、发黑，活动自如。

2 讨论

锁骨下动脉狭窄或闭塞性疾病的发生率不高，Wylie和Effeney统计的2000例血管重建的患者中，锁骨下动脉病变仅为4.3%，在动脉疾病血管造影研究中提示发病率为17%[1]。由于上肢具有丰富的血液循环，因此一些锁骨下动脉狭窄或闭塞患者没有任何临床症状，也不需要外科干预。但是发生在锁骨下动脉起始端及近端的狭窄或闭塞病变，通常会导致明显的血流动力学改变，出现患侧椎动脉的逆向血流循环，被称之为锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）。SSS是Reivich等[2]于1960年首先描述的。发生SSS的患者初期可以没有任何症状，但潜在的颅内血液循环功能障碍已在逐步形成并在某些诱因下出现暴发而导致颅内循环功能障碍，如同时伴有颈动脉狭窄，情况就更为严重。但本例锁骨下动脉狭窄患者没有盗血成功，而正因如此导致了同侧肢体远端的急性缺血，在临床工作中，医生所遇到的一些难于解释的神经系统症状可能源于锁骨下动脉狭窄，因此必须提高对该类疾病认识的敏感度和重视度。有学者认为锁骨下动脉狭窄性疾病治疗指征为：狭窄导致锁骨下动脉盗血，产生后循环缺血的表现；患侧肢体缺血的表现，如疼痛、乏力、麻木及苍白等[3]。锁骨下动脉狭窄或闭塞性疾病治疗的主要目的是纠正因椎动脉逆向血流而带来盗血综合征，而本例患者的特殊情况在于：患者突然起病，脑梗死及上肢动脉缺血相继发生，头颈CTA检查结果提示左侧锁骨下动脉近端重度狭窄，左侧椎动脉闭塞，患者左手末端青紫，考虑为左侧锁骨下动脉近端重度狭窄导致远端动脉缺血，在此基础上，同侧椎动脉因急性闭塞（在原有狭窄的基础上栓塞机制可能性大）导致左上肢盗血未遂（图2），手指末端缺血更为严重，导致坏疽，在锁骨下动脉置入支架后，左上肢远端缺血立刻改善（图4）。1980年Bachmal和Mathias等[4]同期在世界上首次报道了介入腔内血管成形治疗锁骨下动脉狭窄方法。随后30余年的发展，使该项技术变得更加成熟，临床应用变得更加方便。因其具有较高的成功率及较低的并发症而备受人们推崇，目前已经成为锁骨下动脉狭窄治疗的首选方法。Patel等[5]报道了13年内170例锁骨下动脉狭窄或狭窄患者介入腔内治疗及随访结果，手术成功率为98.3%，病死率与并发症为5.9%，1年通畅率为93%，5年为84%。但无论怎样，在采取这种治疗措施之前，要充分了解血流动力学机制，有的放矢才能真正的解决问题。

1 Davies AH, Brophy CM. Vascular surgery[M].London:Springer-Verlag London, 2005:181-187.

2 Reivich M, Holling HE, Roberts B, et al. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation[J]. N Engl J Med, 1961,265:878-885.

3 张欢, 张福先, 张昌明, 等. 探索锁骨下动脉狭窄与闭塞的介入腔内处理指征(附28例报告)[J]. 心肺血管杂志, 2011, 30:303-305.

4 Mathias K, Schlosser V, Reinke M. Catheterization of subclavian occlusions[J]. Rofo, 1980, 132:346-347.

5 Patel SN, White CJ, Collins TJ, et al. Catheter-based treatment of the subclavian and innominate arteries[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 71:963-968.

专家点评

专家 杜继臣 教授

单位航天中心医院

E-mail djc189@tom.com

延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）在临床中并不少见，多见于梗死。责任血管多见于小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害。但延髓梗死同时合并同侧上肢急性缺血在临床上是非常罕见的。是两元论还是一元论？其中体现了一个良好的临床思维。锁骨下动脉狭窄导致盗血的病例在临床上不少见，但是因为锁骨下动脉狭窄导致同侧上肢缺血的病例却不多见。本例患者就是因为同侧椎动脉病变导致的同侧延髓梗死，同时又恰恰合并了同侧锁骨下动脉重度狭窄，因而导致盗血未成功，从而引起同侧上肢远端急性缺血。作为临床医师要知其然，更要知其所以然，这样才能有的放矢地解决问题！

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