胆管内乳头状肿瘤的多层螺旋CT及MRI表现

2014-03-07毛志群MAOZhiqun

中国医学影像学杂志 2014年2期

关键词：癌变乳头状门静脉

毛志群 MAO Zhiqun

刘建滨 LIU Jianbin

郭一清 GUO Yiqing

刘鹏 LIU Peng

胆管内乳头状肿瘤的多层螺旋CT及MRI表现

毛志群 MAO Zhiqun

刘建滨 LIU Jianbin

郭一清 GUO Yiqing

刘鹏 LIU Peng

目的分析胆管内乳头状肿瘤的多层螺旋CT及MRI表现，提高对该病的认识及诊断能力。资料与方法回顾性分析15例经手术病理证实的胆管内乳头状肿瘤患者的多层螺旋CT及MRI资料，按照胆管内乳头状肿瘤是否发生癌变分为两组，比较两组病灶CT平扫、增强扫描肝动脉期及门静脉期CT值的变化。结果病变位于左肝胆管9例，右肝胆管2例，3例仅累及胆总管，1例位于肝门区胆肠吻合口。胆管内软组织肿块或结节12例，多发病灶9例，单发病灶3例，CT平扫呈珊瑚状、结节状及丘样低密度灶；癌变组CT平扫及肝动脉期病灶CT值高于非癌变组（P＜0.05），门静脉期差异无统计学意义（P＞0.05）。MRI表现：4例平扫表现为结节、扁平丘样及珊瑚状稍长T1稍长T2信号，肿瘤带蒂与胆管壁相连，2例增强扫描肿瘤强化与CT类似。结论胆管内乳头状肿瘤有较典型的影像特征，CT增强扫描可以提高胆管内乳头状肿瘤的检出率，对其良、恶性病变的鉴别诊断有重要价值；胆管内“漂浮征”为MRI的典型表现，对该病的检出具有一定的特异性。

胆管肿瘤；乳头状瘤；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像

胆管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile ducts, IPN-B）是一种可以分泌黏液的胆管系统肿瘤，临床少见，多发生于肝内胆管，多伴有胆管结石、慢性增生性胆管炎及周围胆管闭塞等，容易误诊[1]。IPN-B是具有独特的临床病理特点的胆管肿瘤，及时明确诊断和病变范围，通过手术切除常可以达到根治的效果，预后较好。然而IPN-B的综合影像表现报道较少，对病灶是否发生癌变缺乏影像评估和判断[2,3]。本研究拟通过回顾性分析经手术病理证实的15例IPN-B患者的CT、MRI及病理表现，以提高临床对该病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2009-01～2013-04湖南省人民医院手术病理证实的15例IPN-B患者的影像资料，其中14例具有完整的CT资料，3例同时有CT及MRI资料；另外1例仅行MRI检查。15例患者中，男5例，女10例；年龄42～66岁，平均（56.27±8.75）岁；发病时间半个月至40年；临床表现：12例反复上腹部不适或右上腹部疼痛，4例伴畏寒发热，4例伴黄疸；9例合并胆管结石，1例合并先天性胆总管扩张症（I型）；6例既往有胆道手术史。根据病理结果将IPN-B患者分为癌变组（11例）和非癌变组（4例）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT扫描 10例采用Philips Brilliance16层CT机，4例采用Philips 256层iCT机，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，重建内差1 mm；4例采用256层CT扫描，重建内差0.625 mm。所有病例均行腹部CT平扫、肝动脉期、门静脉期增强扫描，扫描范围自膈顶至双肾下极水平。增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇注射液或碘普罗胺注射液，总量按1.5 ml/kg经肘静脉注射，流速3～4 ml/s，肝动脉期扫描时间延迟25～28 s，门静脉期扫描时间延迟65～68 s。1.2.2 MRI扫描采用Siemens 3.0T MRI仪，扫描序列包括轴位T1WI正反相位屏气快速梯度回波序列、常规T2WI序列及脂肪抑制快速反转恢复序列、常规冠状位T2WI序列。扫描参数：T1WI：TR 3.4 ms，TE 1.2 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 97 ms；脂肪抑制快速反转恢复序列：TR 3915 ms，TE 82 ms；2例增强扫描经肘静脉以高压注射器注射马根维显（0.1～0.2 ml/kg）10 ml，流速3 ml/s，序列采用三期容积动态扫描技术，矩阵380×240，扫描采集时间为注射对比剂后约25 s、65 s、90 s。

1.3 图像分析由2名从事腹部影像诊断的副主任医师以上职称者采用双盲法对图像进行回顾性分析，包括：①病灶部位、数目、形态、密度，胆管内胆汁密度变化；②胆管扩张程度及继发征象，有无肝叶萎缩、胆管结石，邻近组织改变，如有无邻近脏器侵犯、淋巴结转移；③病灶强化方式、肿瘤边界；④病变的MRI影像特点，对比观察其CT及MRI表现。两者意见不一致时协商处理。2例患者仅表现为肝内外胆管扩张，胆管壁毛糙，未见明确的肿瘤组织，1例由于并发大量胆管结石，肿瘤组织显示欠佳，因此该3例患者未纳入CT值分析，分别测量11例患者平扫、肝动脉期、门静脉期肿瘤CT值，分析其强化方式。

1.4 胆管扩张分型参考Lim等[4]的报道将胆管扩张分为4型：I：肿瘤区域叶或段的胆管扩张；II：动脉瘤样扩张；III：弥漫胆管扩张，但未见明确的肿瘤组织；IV：弥漫胆管扩张，肿瘤区域显著。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0软件，癌变组与非癌变组肿瘤组织CT平扫、肝动脉期和门静脉期CT值比较采用成组t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶的良恶性、部位及数目 15例患者中，乳头状腺瘤4例，乳头状腺瘤局灶癌变9例（高分化），乳头状腺癌2例（高分化）。术前CT、MRI诊断结果与术后病理结果、术后影像分析见表1。术后影像分析明确软组织肿块或结节12例，其中CT显示11例，多发病灶9例，单发病灶3例；2例表现为肝内外胆管弥漫扩张，未见明显的软组织肿块，仅表现为左肝内胆管壁毛糙，1例表现为肝内外胆管内弥漫结石填充，软组织影显示欠清；位于左肝胆管9例，其中3例向下延伸累及胆总管，2例累及尾叶胆管；位于右肝胆管2例，其中1例向下延伸累及胆总管；3例仅累及胆总管；1例位于肝门区胆肠吻合口。

表1 15例IPN-B患者的影像分析与病理结果比较

2.2 CT表现 11例IPN-B患者CT平扫病灶密度均低于肝组织（图1A、图2A），但高于胆汁密度，表现为珊瑚状、结节状及丘样软组织密度灶，合并结石者与低密度胆固醇或混合性结石较难区分（图1A）。增强扫描后病灶动脉期呈中度强化，CT值高于肝组织平均值，呈相对高密度（图1B、图2B）；门静脉期病灶仍呈中度强化，而肝组织门静脉期显著强化，病灶密度低于肝组织，呈相对低密度（图1C、D），肝动脉期及门静脉期病灶CT值差异无统计学意义（t=－0.36, P＞0.05），提示病灶并无延迟强化，但静脉期病灶与肝实质CT值差异更大，在邻近胆管壁、肝组织的衬托下，病灶边缘显示更为清晰，而邻近胆管壁增厚不明显（图1、2），多平面重组可见肿瘤附于胆管壁或与胆管壁相连相贴（图1D、图2C）、呈扁平状环绕于胆管壁四周（图1D），或呈铸型填充于胆管腔内，此时显示胆管腔内胆管扩张并不明显。癌变组平扫及动脉期CT值均高于非癌变组（t=2.287、2.230, P＜0.05），而两组门静脉期CT值差异无统计学意义（t=1.536, P＞0.05），见表2。

表2 11例IPN-B患者CT扫描各期CT值的变化（Hu）

2.3 MRI表现 4例患者行MRI检查，肿瘤表现为结节、扁平丘样及珊瑚状稍长T1稍长T2信号，T2WI序列可以更清晰地显示胆管内稍高信号软组织（与肝组织信号比）成分漂浮于高信号的胆汁中（图1F），小的病灶表面多毛糙，呈珊瑚状漂浮于高信号胆汁中（图1F），病灶常见带蒂软组织影与胆管壁相连或与胆管壁相贴，胆管壁呈低信号，增厚不明显，乳头状瘤蒂的显示及与胆管壁之间的关系较CT显示清晰，在合并结石病例中，易与低信号结石区分（图1F、图3A），2例增强扫描肿瘤强化表现与CT类似（图3）。2.4 胆管扩张及伴随征象 15例IPN-B患者中，伴发结石9例，胆管肿瘤区域性扩张表现4例，动脉瘤样扩张1例（图2C），弥漫扩张3例，弥漫扩张伴肿瘤区域性扩张7例（表3）。15例患者中，4例表现为肝叶萎缩，但包膜未见明显回缩征象。1例见肝门区多发淋巴结增大（图3C）。

表3 15例IPN-B患者的胆管扩张分型

图1 女，61岁，乳头状腺瘤并局灶癌变。A. CT平扫示胆管内见高密度胆系结石及结节状低密度灶，胆管内多发低密度灶与胆管结石难以区分；B.增强扫描肝动脉期示胆管内低密度灶呈中度强化，净增CT值约22 Hu，呈稍高密度，内见点状强化影；C.门静脉期病灶净增CT值约30 Hu，相对于胆管壁及周围肝实质呈明显低密度改变；D.冠状位扫描示病灶呈丘样附于胆管壁四周（箭）；E. MRI示右肝胆管内见多发乳头状稍长T1、稍长T2信号的软组织灶（箭）；F. T2WI示病灶毛糙呈珊瑚状改变（箭），底部见带蒂与胆管壁相连，漂浮于高信号胆汁中，呈“漂浮征”改变，胆管局限性扩张明显，箭头示低信号灶为左肝内胆管结石

图2 男，66岁，左肝胆管乳头状腺瘤并部分癌变。A. CT平扫示肝内外胆管扩张，箭示胆管内见多发结节状稍低密度灶，高于胆汁密度；B.肝动脉期病灶呈中度强化，强化程度高于肝实质；C.门静脉期MPR示病灶与胆管壁相连（箭），与肝实质呈等密度，左肝胆管局限性扩张明显呈动脉瘤样扩张（箭头），胆管扩张程度远远大于软组织肿块，三角示胆囊穿孔所致的腹腔脓肿

图3 女，53岁，左肝乳头状腺瘤癌变。A. T2WI抑脂序列示左肝内胆管呈局限性扩张，其内见低信号结石（箭头），病灶内呈稍长T2信号（箭），病灶与胆管相贴，肿瘤与低信号结石容易区分；B. MRI肝动脉期增强扫描，箭示病灶动脉期呈中度强化，高于肝实质信号；C.肝门区见多发淋巴结呈中度强化（箭），手术证实为淋巴结转移；D.门静脉期病灶与肝组织信号接近

3 讨论

3.1 IPN-B的临床与病理表现目前对于IPN-B多认为包括胆管乳头状腺瘤和乳头状腺癌，胆管乳头状腺癌多为高分化或原位癌，预后较好，常继发于胆管内乳头状腺瘤。男女发病率无显著差异[4]，发病机制尚不明确，可能与胆管结石、炎症长期刺激有关。胆管内乳头状癌多为低度恶性，肿瘤生长缓慢，主要沿管壁黏膜层生长，晚期会侵犯胆管壁深层，向肝实质浸润，但是胆管内乳头状癌很少出现淋巴结转移。

IPN-B可以发生在胆道系统的任何位置[2-7]，宋凤祥等[2]认为该病变局限于某一段胆管或沿着胆管弥漫生长，但始终位于胆管内，一般无肝叶萎缩、门静脉侵犯和局部淋巴结转移[8]；而Yeung等[7]则认为胆总管的发病率相对较高，肝内胆管发病者相对较少，通常不到30%。本组15例患者中伴发结石9例，合并结石比例较高。11例发生癌变，9例病理结果考虑乳头状瘤伴局灶癌变，病灶同时具有良恶性成分，支持胆管乳头状癌常继发于胆管内乳头状腺瘤，1例胆管乳头状癌侵犯左肝胆管患者发现肝门淋巴结增大。病灶位于肝内胆管11例，肝内IPN-B的发生率高于肝外胆管，与既往研究[3-8]结果一致，而与Yeung等[7]的结果不一致，IPN-B是否好发于肝内胆管需要进一步研究。本组14例行CT检查中术前6例漏诊，2例诊断为胆管囊腺癌，4例诊断为胆管癌，3例诊断为乳头状瘤，但术后回顾性分析影像资料提示，CT能发现11例患者中的胆管内软组织肿块，因此造成本组患者术前误诊、漏诊率高的主要原因是放射科医师对IPN-B的影像诊断经验不足，合并胆管结石的患者更容易漏诊。

3.2 影像表现由于IPN-B形态的多样性，其CT平扫常为扩张胆管内形态多变的类圆形、结节状、扁平状或珊瑚状的低密度结节或肿块，但稍高于胆汁密度；部分肿瘤会分泌大量黏液阻塞胆管，导致胆管不成比例地扩张[2,3,9,10]，或由于分泌黏液蛋白致胆管内胆汁密度增高[7]，或有时由于肿瘤体积较小而无法显示，仅表现为肝内胆管弥漫扩张[2,3]。国内外对IPN-B增强扫描病灶强化特点的报道较少，一般认为IPN-B病灶CT增强扫描表现为轻中度强化，门静脉期延迟强化，而邻近胆管壁或肿瘤附着处胆管壁局限性增厚、强化不明显[10]。多平面重组可见肿瘤附壁生长或带蒂与胆管壁相连相贴，或呈扁平状环绕于胆管壁四周。本组明确软组织肿块或结节12例，其中CT显示病灶11例，胆管壁与肝组织边界清晰，提示周围未见侵犯，胆管内病灶多发9例，单发3例，病灶多发可能为IPN-B更易常见的类型，这与肝内其他类型的肿瘤不同；2例表现为肝内外胆管弥漫扩张，未见明显软组织肿块，可能与肿瘤体积较小而肿瘤又过多地分泌黏液有关，因此当胆管弥漫扩张而未见明确的梗阻部位及原因时，需要考虑IPN-B的可能，1例因肝内外胆管结石填充，掩盖了胆管内软组织肿瘤。本组中4例病灶表现为沿胆管壁弥漫性生长，累及肝内外胆管，在CT图像上表现为胆管内铸型填充的软组织密度灶，病灶中央见不规则条状更低密度灶，呈胆汁密度，病理上为胆管内胆汁、黏液通道，并不是坏死组织。本组中弥漫扩张伴肿瘤区域性扩张7例，胆管肿瘤区域性扩张4例，弥漫扩张3例，动脉瘤样扩张1例，从扩张的类型更多地表现为胆管扩张程度并不成比例，4例表现为肝叶萎缩，但包膜未见明显回缩征象。本组IPN-B患者CT增强扫描后肝动脉期、门静脉期病灶均表现为中度强化，净增CT值均大于20 Hu，肝动脉期病灶强化程度高于肝实质，表现为稍高密度灶；门静脉期病灶强化程度低于肝实质，表现为相对低密度灶，IPN-B在肝动脉期与门静脉期CT值变化无明显差异，与王春等[3]的研究结果不一致，本研究对病灶CT值变化与正常肝实质各期变化做参考比较，消除了对比剂碘离子浓度不一致的影响，能更好地反映肿瘤的血供变化，IPN-B主要由肝动脉供血，门静脉期病灶内对比剂并不快速流出，仍呈中度强化，但门静脉期并无延迟强化趋势，然而该结果是否与样本量不足及肿瘤病灶多发时测量的误差有关尚需进一步研究。本组中11例癌变者胆管内病灶表现为带蒂生长、宽基底生长或两者兼有，肿瘤恶变与病灶为带蒂生长或宽基底生长的形式可能无关。IPN-B癌变组在肝动脉期、门静脉期病灶程度均高于非癌变组，CT增强扫描对于IPN-B恶变的判断具有重要的鉴别诊断价值，癌变组CT平扫及动脉期强化程度均高于非癌变组（P＜0.05），与王春等[3]的研究结果一致，但本研究中两组门静脉期CT值无显著差异，与该研究结果不符，是否与非癌变组样本量较少有关有待进一步研究证实。

既往对IPN-B的MRI表现报道较少，IPN-B在T1WI相对于肝实质呈稍低信号或等信号，T2WI相对于肝实质呈稍高信号，大部分病例可见完整的胆管壁[10,11]。本组中肿瘤表现为结节、扁平丘样及珊瑚状稍长T1稍长T2信号，小的病灶表面毛糙，较大的病灶表面相对较光滑，T2WI抑脂序列清晰地显示胆管内软组织成分漂浮于高信号的胆汁中，呈“漂浮征”改变，较CT更容易显示肿瘤带蒂或宽基底与胆管壁相贴相连的关系；在合并结石病例中，T2WI序列胆管内稍高信号软组织病灶易与低信号结石区分，不易漏诊或误诊，增强扫描肿瘤强化表现与CT类似，因此MRI对IPN-B的显示具有优越性，尤其是肿瘤蒂与胆管壁的关系，然而对于IPN-B的MRI更多影像及评判IPN-B肿瘤的恶变、检出率是否优于CT有待进一步研究。

3.3 鉴别诊断 ①胆管内结石：胆管内阴性结石及胆管结石位于肿瘤梗阻区域时，容易与IPN-B混淆，但CT增强扫描示结石不强化。MRI检查更容易区分胆管内软组织成分与结石。②胆管癌：好发于肝门胆管，肿瘤处胆管壁显示增厚、狭窄，结节型肝门胆管癌邻近胆管壁较IPN-B明显增厚[4]，增强扫描强化程度高于IPN-B肿瘤，容易侵犯肝门周围组织及门静脉，较早发现肝门区、腹膜后淋巴结转移及肝内转移。IPN-B肿瘤突破胆管壁侵犯肝组织时与肝内胆管细胞癌鉴别困难。③肝囊腺瘤或癌：主要需与表现为动脉瘤样扩张的IPN-B相鉴别，肝囊腺瘤或囊腺癌不与胆管相通，一般无胆管扩张，囊内壁结节并不附于胆管壁。

总之，IPN-B有一定的影像学特征，CT增强扫描可以提高该病的检出率，对于鉴别病灶的良恶性有重要价值；胆管内“漂浮征”为该病的典型MRI表现，对该病的检出具有重要帮助及优势。

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（责任编辑张春辉）

Multi-slice Spiral CT and MRI Findings of Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Ducts

PurposeTo analyze the multi-slice spiral CT (MSCT) and MRI imaging features of intraductal papillary neoplasm of the bile ducts so as to improve its diagnostic capability.Materials and MethodsMSCT and MRI imaging data of 15 patients with intraductal papillary neoplasm of the bile ducts confrmed surgically and pathologically were retrospectively analyzed. The patients were divided into malignant group and nonmalignant group, and their data were compared in terms of CT value change during arterial and portal venous phases.ResultsLocation of lesions: nine cases of left intrahepatic bile duct, two cases of right hepatic duct, three cases of common bile duct, one case of hepatic portal area of bilioenteric anastomosis. Twelve cases were with soft tissue mass or nodules in the bile, nine cases with multiple lesions, and three cases with solitary lesion. The plain CT scan showed coralline, nodosity and colliculus lesions with low density. The CT value of plain CT scan and that during arterial phase in the malignant group were higher than that in non-malignant group (P＜0.05), whilst that during portal venous phase was not signifcantly different (P＞0.05). MRI fndings: four cases presented hypointense on T1WI and hyerintense on T2WI, the enhanced MRI scanning of two cases were similar to the results of CT scan.ConclusionIntraductal papillary neoplasm of the bile ducts shows typical imaging characteristics; enhanced CT scan can improve detection rate of lesion, which plays an important role in differentiating malignant from benign lesions. Bile duct "floating sign" is considered to be a typical presentation of MRI, which can help the detection of intraductal papillary neoplasm of the bile ducts.

Bile duct neoplasms; Papilloma; Tomography, spiral computed; Magnetic resonance imaging

湖南省人民医院放射科湖南长沙 410005

毛志群

Department of Radiology, Hu'nan Provincial People's Hospital, Changsha 410005, China

Address Correspondence to: MAO Zhiqun

E-mail: maoduan2004@sohu.com

R735.8；R445.2；R445.3

2013-05-30

修回日期：2014-01-19

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第2期：153-157

Chinese Journal of Medical Imaging