开放式鼓室成形术中耳道成形与手术疗效的相关性探讨△

陈雪生 陶静 尹安平 王威

·临床研究·

开放式鼓室成形术中耳道成形与手术疗效的相关性探讨△

陈雪生 陶静 尹安平＊王威

目的 探讨开放式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤术中耳道成形与手术疗效的相关性。方法 对本院2004年1月～2013年12月收治的61例慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者，实施开放式鼓室成形术治疗，术中对耳道成形的方式进行了3个阶段性的探索。61例均满足术后随访6个月以上，并总结不同时期的手术效果，分析与耳道成形的相关性。结果 前后3个阶段性方式术后耳道后壁完成上皮化的平均时间分别为38.0、33.9、27.3 d。术后3种方式表现为耳道过宽的发生率依次为100%、69.7%和0%；形成钝角鼓膜的发生率依次为42.9%、39.4%和4.8%；表现有耳道分泌物积聚、再感染和鼓膜再穿孔等不良情况的发生率依次为42.9%、36.4%和4.8%。经分析比较，近期所采用的耳后多种自体中胚层组织填充乳突术腔重建耳道后壁完成的耳道成形方式，手术效果与前2个时期差异显著。结论 开放式鼓室成形术中，良好的耳道成形表现为更加良好的手术效果。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：374-378)

耳道成形；开放式鼓室成形术；中胚层组织

开放式鼓室成形术(canal wall-down tympanoplasty, CWdT)干耳率高，复发率低，能有效保存听力，已是目前手术治疗慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media ,CSOM)和中耳胆脂瘤[1](cholesteatoma of middle ear ,CME)的重要术式[2-4]。为了彻底清除病灶，手术时切除了耳道后壁，此时如不修复会影响手术疗效，所以耳科医师们致力于术中填充乳突术腔重建耳道后壁以完成耳道成形，以期取得更为满意的手术效果[5-7]。本科2004年1月～2013年12月间对61例CSOM和CME患者实施CWdT治疗，期间对耳道成形的方式进行了3个阶段性的探索，以完成耳道成形，观察对比每个阶段耳道成形方式对手术疗效的影响，探讨耳道成形与手术疗效的相关性。

1 资料与方法

1.1 资料 患者61例，年龄9～72岁，平均45.9岁。术前均有反复耳道流脓、听力下降、鼓膜穿孔、耳痛耳胀和头痛头胀等典型病史2～40年。3个阶段耳道成形方式基本情况分别为：2004年1月～2005年12月为第1阶段耳道成形方式，共7例，男性4例、女性3例，平均年龄39.1岁；2006年1月～2010年12月为第2阶段耳道成形方式，共33例，男性13例、女性20例，平均年龄43.5岁；2011年1月～2013年12月为第3阶段耳道成形方式，共21例，男性12例、女性9例，平均年龄49.2岁。

1.2 手术方法 术前均通过局部体格检查、中耳乳突高分辨率CT检查和听力学检查，以进行术前评估，确定手术方案；术前、术后均常规抗感染治疗以减少术后感染机会，全身麻醉手术，术后局部加压包扎和每日换药，术后2周拔除耳道填塞物、清理耳道和拆线。所有病例均满足随访6个月以上。

1.2.1 第1阶段耳道成形方式主要步骤 作耳后大弧形切口形成耳后皮瓣，并暴露乳突表面大片肌骨膜；取颞肌筋膜备用；作耳后长×宽约1.5 cm×1.5 cm“∪”形带蒂肌骨膜瓣；分别在鼓环外1.0 mm和外耳道口后壁作两弧形、平行切口，在两切口的耳道底壁间作连接两切口的垂直切口，分离形成耳道后壁矩形皮瓣，并保护之。充分暴露乳突和耳道后壁骨皮质，电钻切削并收集健康皮质骨粉，充分完成鼓窦和乳突轮廓化后，彻底清除病灶，完成改良乳突根治术[8-9]。以自体骨粉填充乳突术腔，颞肌筋膜内植法修补鼓膜并同时覆盖至填充骨粉，以完成鼓室成形，明胶海绵固定。新月形切除耳道口后壁大块软骨以耳甲成形，扩大外耳道口。将耳后带蒂肌骨膜瓣置于乳突腔浅面，以缩小乳突腔，回复耳道矩形皮瓣于乳突腔表面，形成开放宽阔的新耳道和耳道口，抗生素凡士林纱条填塞固定。

1.2.2 第2阶段耳道成形方式主要步骤 在第1阶段方式的基础上作调整：①在作耳后带蒂肌骨膜瓣时，形成较前期方式扩大的2.0 cm×2.0 cm大“∪”形带蒂肌骨膜瓣，②在进行耳甲成形时仅切除耳道口后壁少许软骨，形成较第1种方式略小的外耳道口；③在回复扩大的耳后带蒂肌骨膜瓣时，以近似垂直于原位的方式，放置、覆盖于乙状窦骨管和乳突腔深面，以进一步缩小乳突腔，使回复的耳道矩形皮瓣依附于其上，并覆盖至内植的颞肌筋膜后缘，形成耳道和耳道口较前期方式略小的新耳道和耳道口。

1.2.3 第3阶段耳道成形方式主要步骤 在第2阶段方式的基础上作进一步调整，广泛采用耳后多种中胚层组织，充分填充乳突术腔和修复耳道后壁，以完成耳道成形(图1)。具体步骤为：①在分离耳后皮瓣时，保护皮瓣深面筋膜及其血管网；在切取颞肌筋膜时，保护紧贴在其浅面的较致密薄层中胚层筋膜，并细心分离切取，铺平晾干备用，预备作为乳突腔填充、修复耳道后壁的自体骨粉和游离肌肉、脂肪等其他中胚层组织的固定材料。②制作再扩大的2.0 cm×2.5 cm大“∪”形带蒂肌骨膜瓣，保护其蒂部正常血供来源和骨膜深面的血管网，作为术后耳甲成形时进一步缩小乳突腔并修复外部耳道时的填充和代谢支持组织。③在外耳道内后壁距鼓环外1.0 mm处作半环形耳道皮肤切口，沿骨性耳道后壁向前完整分离耳道后壁皮肤，并保护之，不再制作耳道后壁矩形皮瓣。④在鼓窦和乳突轮廓化后，纵向切开耳道后壁皮肤至鼓环上切口，并保护之。⑤对未断桥者，取小块颞肌筋膜封闭鼓窦上鼓室入口，少许自体骨粉固定后，切取约1.5 cm×1.5 cm颞肌筋膜，内植法修补鼓膜，完成鼓室成形；将内植的颞肌筋膜后缘及后上缘铺至鼓环后乳突腔和鼓窦入口骨粉处；再以全部剩余自体骨粉填充鼓窦、乳突腔深部和窦脑膜角，使颞肌筋膜牢牢地、形成“三明治”式地固定于内植的位置，即鼓膜原有的角度和位置；对断桥、上鼓室内容已经全部清除者，自体骨粉首先完全填充上鼓室和鼓窦腔至面神经垂直段骨管高度，使镫骨头略外突，内植法修补鼓膜，将内植的颞肌筋膜上缘、后上缘铺至填充上鼓室和鼓窦腔的骨粉上，后缘铺至面神经垂直段骨管后的乳突腔内；再以全部剩余骨粉填充压迫在铺设于上鼓室、鼓窦和面神经垂直段骨管的相应颞肌筋膜上，也使颞肌筋膜“三明治”式地固定于鼓环或略低的位置，也即近似于鼓膜原有的角度和位置。⑥再将剩余颞肌筋膜“叠瓦状”覆盖至内植的颞肌筋膜(新鼓膜)的后缘，并继续向后覆盖固定耳道骨粉，形成稍宽于原耳道大小耳道深部后壁。⑦分次切取颞肌组织和切口后缘周围肌筋膜组织、皮下脂肪等中胚层组织，继续填充、缩小乳突腔，形成耳道雏形呈内窄外宽的小喇叭口样，以晾干的致密薄层中胚层筋膜组织呈“叠瓦状”覆盖于耳道后壁固定骨粉的颞肌筋膜外缘，并覆盖固定至填充乳突的游离中胚层组织，明胶海绵球填塞固定。⑧切除少许耳道口后壁软骨，完成耳甲成形，将耳后带蒂肌骨膜瓣，同样垂直覆盖至乳突腔填充后形成的外耳道后壁的软组织面，以进一步缩小外耳道外段喇叭口。将纵向切开的耳道皮肤并回复于新耳道后壁，形成略大于原来大小的新耳道外部和耳道口。

图1. 耳后多种中胚层组织填充乳突腔修复耳道后壁完成耳道成形截断面示意图。示：乳突腔游离中胚层软组织填充、内植颞肌筋膜“三明治”式固定和中胚层筋膜“叠瓦状”固定

1.3 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

61例前后3个阶段术后病理类型慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤分别为4∶3、24∶9和14∶7，耳后切口均Ⅰ期愈合。术后随访6个月以上，耳道形态固定。前2种耳道成形方式术后耳道过宽(最大直径约>2倍于原耳道大小或耳道后壁形成较深隐窝的底部与耳道前壁距离>约2倍原耳道大小)的例数、耳道过宽率分别为7例、100%和23例、69.7%。第3种耳道成形方式无一例耳道过宽。前后3种方式耳道完成上皮化的平均时间分别为(38.00±3.42)d、(33.90±3.16)d和(27.30±2.31)d，第3种方式与前2种方式相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。前后3种耳道成形方式术后鼓膜愈合率分别为85.7%、93.9%和95.2%，形成钝角鼓膜的发生率分别为42.9%、39.4%和4.8%，第3种方式与前2种方式钝角鼓膜的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。前后3种耳道成形方式术后出现耳部不良情况(即耳道分泌物积聚、再度感染、鼓膜再穿孔)的例数分别为3(3、1、1)例、12(12、8、2)例和1(0、0、1)例，不良情况的发生率分别为42.9%、36.4%和4.8%，第3种方式与前2种方式耳部不良情况的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 耳道成形对CWdT疗效的影响 CWdT治疗CSOM和CME，手术便于暴露、识别解剖标志，可有效避免内耳、颅底、乙状窦、颈内动脉、颈静脉球和面神经骨管以及听骨链等重要结构受损，同时能彻底清除中耳乳突隐蔽部位的微小病灶，手术干耳率高，复发率低，多数听力提高明显，是目前治疗CSOM和CME比较安全、有效的耳科显微手术方法[2-4, 9 ]。但由于手术开放了全部乳突气房，去除了全部外耳道后壁，遗留了一个轮廓化的大腔，如果不予良好修复，将影响手术疗效，主要表现在：①容易使脑板、乙状窦、面神经骨管、水平半规管和中耳等结构和部位通过外耳道与外界直接相通，术后容易造成外在理化损伤和感染侵袭的危险；②术后未经修复的耳道大腔后壁骨壁表面上皮化以后，皮肤菲薄，抗感染能力不强，导致巨大的耳道术腔中保留的具有正常自洁功能的皮肤占比很小，使巨大的外耳道因新陈代谢产生的大量皮屑形成痂皮逐渐堆积，成为术后外耳道细菌或真菌再度感染的主要原因，常可引起中耳感染、鼓膜再穿孔、流脓，甚至继发胆脂瘤[9]；③声波在正常人外耳道的共振频率是3 400 Hz，而开放的乳突术腔可引起外耳道共振频率改变，从而影响声音的传导[10-11]。由上可见， CWdT的手术疗效影响因素，除与病灶本身的破坏程度、手术乳突气房的开放程度、听力重建方法和手术者操作及技巧有关以外，还与术中是否同期进行合理、有效的乳突填充修复，以重新完成耳道成形有关。

3.2 前2个阶段耳道成形方式对手术疗效的影响 填充乳突修复耳道后壁完成耳道成形的取材方法很多[8-9]，目前多集中于采用自体乳突皮质骨粉、颞肌筋膜以及耳后带蒂肌骨膜瓣[6-7,12]等组织。本科2004～2005年间(第1个阶段)采用这种方法完成耳道成形，结果术后耳道后壁完成上皮化的平均时间为38.0 d，术后耳道均表现过宽，42.9%患耳表现有耳道分泌物积聚、再感染和鼓膜再穿孔等不良情况和形成钝角鼓膜，说明简单采用这种方法有一定的临床效果，但也存在明显不足。分析原因：①乳突轮廓化以后，术腔很大，而术野中可使用的乳突皮质骨的体积不大，经电钻打磨飞溅，加之流水降温冲刷，骨粉有所流失，同时刮取骨粉也不完全，所以收集自体骨粉十分有限，一般仅够于填补上鼓室、鼓窦、乳突的深部腔隙和窦脑膜角等处；②将较小的耳后带蒂肌骨膜瓣回纳于乳突腔的浅面，实际仅仅填充了切除的原乳突骨皮质部分处，绝大多数未起到覆盖乙状窦，缩小乳突腔的作用；③术中未完成良好的耳道成形，远期造成多数术后耳道依然十分宽大，较多病例远期耳道皮屑堆积，皮屑下时有感染积脓；④耳甲成形后虽然宽大的耳道口便于蒸发，干耳快，但耳道再感染也容易，所以耳道再度感染时有发生。

为此，本科在上述方式的基础上，2006～2010年间(第2个阶段)，调整为在制作带蒂肌骨膜瓣时，制作较前一种方式较扩大的大∪形带蒂肌骨膜瓣；在鼓室成形后回复带蒂肌骨膜瓣时，采用将扩大的耳后带蒂肌骨膜瓣改变其原来的位置，以近似垂直于原来解剖位置的方式，覆盖并依附于乙状窦骨管和乳突腔深部骨壁，并与填充乳突腔深部的骨粉相衔接，以完整填充、缩小乳突腔，再回复耳道矩形皮瓣，以形成略小于前一种手术方式的新耳道。结果术后耳道后壁完成上皮化平均时间为33.9 d，术后远期耳道过宽率为69.7%，钝角鼓膜形成率为39.4%，耳部不良情况发生率为36.4%，较前一种方式相比，临床效果有一定改善，但仍显不足。分析原因：①对少部分乳突轮廓化后乳突缺损较小的病例，如板障型、硬化型乳突或乙状窦前位者，或是乳突病灶十分局限者，这种耳道修复方式确有效果。但对于乳突气化良好者、乙状窦后位(乙状窦与外耳道后壁之间距离较大)者[13]，尤其是中耳乳突胆脂瘤较大或是中耳乳突破坏严重、广泛者，术后仍会出现乳突填充显著不足，新耳道后壁位置显著后移，表现术后耳道过宽或者外耳道后壁仍然遗留较深的隐窝，耳道后壁上皮化后大片无功能上皮相对于耳道占比还是过大，耳道正常皮肤占比过小造成耳道仍缺乏正常自洁功能，导致不少病例仍存在耳道皮屑堆积的现象；②因颞肌筋膜取材有限，在铺设过程中既需要完成鼓膜内植，又需要保护自体骨粉不致流失，遂将整片颞肌筋膜的前端完成鼓膜内植，后端延续部分则覆盖于填充乳突深部的骨粉上，实际是同时完成鼓膜内植和骨粉保护。尽管术中采用明胶海绵压迫固定，使颞肌筋膜依附于听骨链和耳道后壁，但术后仍需取出耳道填塞物，远期内植的颞肌筋膜后缘因缺乏固定，不能很好地固定在鼓环或面神经骨管的位置上，术后新生鼓膜常与耳道后壁形成钝角(钝角鼓膜)。这种钝角鼓膜，即使鼓膜不能很好地依附于听骨链，钝角鼓膜的鼓膜内侧面(鼓室面)也形成锐角，容易造成中耳在该处引流不畅，成为术后中耳再感染的原因；③术前、术中常发现部分病例已经存在鼓室盖、鼓窦盖、乳突天盖、半规管或面神经骨管的吸收破坏，或是已被病灶侵蚀得十分菲薄，为彻底清除病灶，磨削时也会造成这些重要结构骨质缺损，均需要从颞肌筋膜上予以裁剪修补，使经剪取后的颞肌筋膜常常仅够于完成鼓膜内植，而不足以覆盖固定耳道骨粉，造成愈合过程中耳道深部骨粉流失很大，未能起到修复缩小耳道的效果。

3.3 第3个阶段耳道成形方式对手术疗效的影响 为克服上述2种修复方式的不足，本科2011～2013年间(第3个阶段)，探索广泛采用耳后多种中胚层修复组织，以进一步填充乳突术腔和修复耳道后壁，完成耳道成形。结果显示21例术后耳道后壁完成上皮化的平均时间缩短为27.3 d，术后远期新耳道仅略宽于原耳道，光滑，绝大多数新生鼓膜与耳道内段后上壁夹角更接近于自然状态，耳道不良情况和钝角鼓膜的发生率显著下降，其结果显著优于与我院前2个时期的耳道成形方式。分析原因: ①第3个阶段耳道成形方式，采用以切取小块颞肌筋膜完成鼓室成形后，将自体骨粉处压于内植颞肌筋膜后缘及上缘，使内植筋膜被“三明治”式固定于内植的位置，随后将剩余颞肌筋膜“叠瓦状”覆盖至内植筋膜(新鼓膜)的后缘，并向后固定于耳道骨粉，再将手术前期分离切取的大块中胚层薄层致密筋膜组织继续“叠瓦状”覆盖于颞肌筋膜后缘，继续向后固定耳道骨粉，直至固定至填充乳突的其他游离中胚层软组织。这样颞肌筋膜被牢牢地“三明治”式地固定于内植的位置，也即内植的颞肌筋膜被固定于或近似固定于鼓膜原有的角度和位置，而不至于内植筋膜缺乏固定而形成钝角鼓膜，新鼓膜更接近于自然生理状态；②耳道内段骨粉经上述2种筋膜由内而外的“叠瓦状”覆盖固定，骨粉无流失，表面因筋膜覆盖，上皮爬生快，且愈合后耳道内段后壁坚硬稳定；③新耳道内段仅略宽于原耳道，正常皮肤占比较大，耳道清除功能接近正常；④术中证实，再扩大的耳后带蒂肌骨膜瓣，因取材于动脉有耳后动脉和颞骨浅动脉、静脉有耳后静脉、颞浅静脉和枕静脉等广泛吻合交通的区域[14-15]，形成带蒂大“∪”形瓣后，其仍然具有丰富的血液循环。在其回复时，将其以垂直于原解剖位置的方式，覆盖、依附于已填充乳突腔的适量的游离颞肌、肌筋膜和脂肪等中胚层软组织的耳道面。这样，不仅可以为填充乳突的游离中胚层软组织，在其耳道面提供营养支持，还可以有效减少游离软组织的使用，避免因游离肌肉、脂肪等软组织填塞过多而缺乏营养支持；填充乳突的游离软组织的乳突面的营养支持，则由回复的耳后皮瓣及其深面筋膜的血管网来支持。而填充的中胚层软组织，则被完全覆盖于耳后带蒂肌骨膜瓣和耳后皮瓣以内，使其在血供上，除了获得来自轮廓化的乳突腔骨壁的毛细血管支持外，还获得了来自耳道面和乳突面2个方向血管网血供支持，有效地避免了相关报道[7]描述的远期出现的组织萎缩和回缩现象。

综上所述，本科第3个阶段所采用的耳后多种自体中胚层组织填充乳突重建耳道后壁，以完成的耳道成形的方式，耳道上皮化时间更加缩短，耳道不良情况和钝角鼓膜等情况极少发生，术后耳道大小和功能更趋近于正常健康生理状态，表现为更好的手术效果。研究表明，CWdT术中耳道成形的方式与手术疗效有显著相关性，术中良好的耳道成形表现为更加良好的手术效果。

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(本文编辑 杨美琴)

Relationship between reconstruction of auditory canal and surgical effect of canal wall-down tympanoplasty

CHENXue-sheng,TAOJing，YINAn-ping，WANGWei.

DepartmentofOtolaryngology,theCityPeople’sHospitalofQidong,Qidong226200,China

Corresponding author： CHEN Xue-sheng, Email: chxsh502@163.com

Objective To study the relationship between reconstruction of auditory canal and surgical effect of canal wall-down tympanoplasty (CWdT) for chronic suppurative otitis media(CSOM) and/or cholesteatoma of middle ear (CME). Methods During 10 years from January 2004 to December 2013, 61 cases with CSOM and CME were treated with CWdT. The time was divided into three periods. During every period, one exploratory method of auditory canal reconstruction was used. By more than 6-month′s follow-up of every case, the relationship was analyzed between auditory canal reconstruetion and the therapeutic effect of CWdT. Results After operation using three methods, the mean time of canal posterior-wall epithelization was 38.0, 33.9 and 27.3 days from pro-to-post respectively. By long-term follow-up, the rates of canals unusual wideness were 100%, 69.7% and 0% respectively, the rates of eardrum obtuse angle formation were 42.9%, 39.4% and 4.8%, and the rates of deficiencies incidence as canal secretions accumulation，reinfection and/or eardrum perforation again was 42.9%, 36.4% and 4.8%. The tympanoplasty outcomes of the third period using self postauricular various mesodermal-tissue obliterating mastoid cavity and repairing ear canal posterior-wall, to finishing auditory canal reconstruction, were significantly different with those of the two former periods. Conclusions Fine surgical effects of CWdT is strikingly related to fine auditory canal reconstruction, and it is of positive significance to as far as possible to making the ear canal close to normal and physiological state in CWdT. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:374-378)

Auditory canal reconstruction； Canal wall-down tympanoplasty； Mesodermal-tissue

南通市医学重点人才培养基金资助项目(通卫科教[2012]9号)

江苏省启东市人民医院 上海交通大学附属第一人民医院启东分院 耳鼻喉科＊医学影像科 启东 226200

陈雪生(Email：chxsh502@163.com)

2014-08-03)