咽旁间隙良性肿瘤84例临床分析

丁永清 周梁 陈琦

·临床研究·

咽旁间隙良性肿瘤84例临床分析

丁永清 周梁 陈琦

目的 探讨咽旁间隙良性肿瘤的临床特征、诊断方法、病理类型、手术径路选择及治疗效果等。方法 回顾分析本科2008年1月～2014年1月期间经手术治疗的84例咽旁间隙良性肿瘤患者的临床资料。结果 男性35例、女性49例；平均年龄45.39岁。均无特异性症状，多因体检或偶然发现而就诊。主要体征为咽侧壁膨隆、软腭隆起和(或)扁桃体移位44例、颈部肿物21例，其余19例未发现阳性体征，仅影像学检查显示咽旁间隙占位。术后组织病理学类型多样，主要为多形性腺瘤和神经鞘瘤。经单纯颈侧切口入路切除肿瘤77例，经口径路2例，经颈侧-腮腺入路3例，经颈侧-下颌骨裂开术2例。经一次手术完整切除83例。随访3～73个月，平均36个月，复发1例。结论 咽旁间隙位置深在、隐蔽，解剖毗邻复杂，发生于该间隙的肿瘤多无特异性症状，病理类型多样。CT和磁共振成像是诊断咽旁间隙肿瘤的重要工具。咽旁间隙良性肿瘤以单纯颈侧切口径路切除为主，一次性完整切除率高，预后良好，复发率较低。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：291-295)

咽旁间隙； 良性肿瘤； 诊断； 手术方式； 并发症

咽旁间隙是颈部的一个潜在腔隙，位于翼内肌、腮腺深部与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形，上达颅底，下至舌骨平面。由茎突及茎突诸肌将其分为前、后间隙。茎突前间隙较小，内有少部分腮腺深叶组织，其内侧与腭扁桃体相邻，一些迷走的涎腺组织多位于此间隙。茎突后间隙较大，内有颈内动、静脉及第Ⅸ～Ⅻ脑神经、交感干及颈深淋巴结。咽旁间隙的肿瘤少见，约占头颈部肿瘤的0.5%，其中大多数肿瘤(70%～80%)是良性的[1]。咽旁间隙位置深在隐蔽，毗邻结构复杂，临床症状无特异性，病理类型多变，早期诊断及治疗有一定的困难。本文回顾分析了我科2008年1月～2014年1月经手术治疗的84例咽旁间隙良性肿瘤的临床特点、手术方法与疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本院经手术治疗的咽旁间隙良性肿瘤患者84例，其中男性35例(41.67%)、女性49例(58.33%)；年龄4～73岁,平均(45.39±13.77)岁。年龄呈正态分布，集中分布在40～60岁(占54.1%)(图1)。

图1. 84例咽旁间隙良性肿瘤患者的年龄分布

患者症状主要包括发现咽部、颈部肿块，咽部不适及吞咽梗阻感，打鼾及呼吸不畅，声嘶或发声含糊，耳部不适(疼痛、闷胀)及鼻塞、味觉减退等。4例患者在外院诊断为“扁桃体炎/扁桃体周围脓肿/扁桃体肿物”，行穿刺或扁桃体切除术后就诊于本院；35例患者仅在偶然或常规体检发现咽旁间隙肿块，为进一步诊治来院就诊。入院后专科检查主要体征包括：咽侧壁、软腭隆起和(或)扁桃体移位，颈部、颌下包块，少数患者检查未发现阳性体征，仅影像学检查示咽旁间隙占位(表1)。5例患者诉曾有颈部、耳下肿块切除病史，具体病理诊断不详。肿瘤位于左侧者45例、右

侧者39例。

84例患者中仅行CT检查26例、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查13例，同时行CT及MRI检查45例。有5例患者术前行细针穿刺活检，1例行空芯针穿刺活检，结果与术后病理一致，包括2例多形性腺瘤和4例神经鞘瘤。

表1 84例咽旁间隙良性肿瘤的临床表现

1.2 方法 本组84例中，采用单纯颈侧径路者77例，经口径路软腭切开术2例，经颈侧-腮腺入路者3例，经颈侧-下颌骨裂开术2例，同时行预防性气管切开，防止呼吸道梗阻。7例非单纯颈侧径路患者的临床资料见表2。

表2 7例非单纯颈侧径路患者的临床资料

2 结果

2.1 术后病理诊断 84例咽旁间隙良性肿瘤的组织病理学类型主要为多形性腺瘤和神经鞘瘤(表3)。

2.2 疗效 一次性手术完整切除肿瘤83例。另1例采用单纯经颈侧径路手术未能完整切除肿瘤，患者拒绝行下颌骨裂开术，包膜未能完整切除，术后病理示：多形性腺瘤，密切随访32个月，未见肿瘤复发。术后随访3～73个月，平均36个月。1例神经鞘瘤经颈侧径路术后5个月复发，经再次手术而治愈，目前随访5个月未见复发。

2.3 并发症 术腔出血2例。术腔感染2例。3例患者术后出现声音嘶哑，其中1例发声困难、饮水呛咳，经纤维喉镜检查证实为术侧声带固定；余2例无声带固定，声音嘶哑逐渐改善。1例经颈侧-腮腺径路手术者出现患侧周围性面瘫，Fish评分84分，经激素、营养神经等治疗后基本恢复。

表3 84例咽旁间隙肿瘤术后组织病理学诊断

3 讨论

咽旁间隙是咽周深部潜在的脂肪间隙，其内肿瘤性病变的发病率较低，约占头颈部肿瘤的0.5%，其中大多数肿瘤(70%～80%)是良性的，在病理分型上主要为涎腺来源肿瘤和神经来源肿瘤[2-3]。

3.1 诊断 咽旁间隙位置深在，良性肿瘤生长缓慢，早期多无特异性症状，多在体检时偶然发现而就诊[4]，部分患者因肿块生长压迫邻近结构或突入口腔、喉腔、鼻咽部引发相应不适而就医[4]。在本组资料中，最常见的体征为咽侧壁膨隆、软腭隆起和(或)扁桃体移位，其次为上颈部包块。本组中有4例患者因“咽部不适”首诊外院，体格检查发现扁桃体肿胀、内移，诊断为“扁桃体炎、扁桃体周围脓肿或扁桃体新生物”行扁桃体切除或脓肿穿刺治疗，后就诊于我院，行CT和(或)MRI检查诊断为咽旁间隙肿瘤。因此当患者无红、肿、热、痛等急性炎症表现而出现发声含糊、咽部不适，查体见软腭不对称、扁桃体移位、咽侧壁膨隆时，应高度怀疑咽旁间隙肿瘤，需行CT和(或)MRI检查。

CT和MRI是咽旁间隙肿瘤的重要诊断工具[4]。本组资料中所有患者均行CT和(或)MRI检查。咽旁间隙涎腺来源肿瘤多呈类圆形或不规则软组织肿块，与周围组织分界清晰，体积较大时，常合并囊性变[5]。CT 平扫肿块呈软组织密度影，增强扫描实性部分可强化(图2～3)。咽旁间隙的神经鞘瘤多来源于迷走神经或交感神经，为圆形或椭圆形实质性肿块。CT 平扫肿块呈软组织密度影，边界清楚，包膜光整。MRI 平扫T1WI 呈等信号，T2WI 呈稍高信号; 增强扫描肿块实性部分呈轻中度强化，囊性变无强化。肿块较大时有明显的占位效应，可推压邻近结构移位(图4)。CT和MRI可较好地判断肿瘤位置、大小、扩展范围、与周围重要结构的毗邻关系，尤其可从咽旁间隙内脂肪结缔组织被侵犯的部位、推移情况、邻近肌肉和茎突的移位，特别是血管的移位来判断肿瘤的原发部位和侵犯范围，可初步判断肿瘤的良恶性及来源，为制订手术方案提供重要参考意见[6]。CT对判断是否有骨质破坏及茎突位置略有优势，而MRI对软组织的分辨率较高，可多方位、多序列成像，在观察肿瘤轮廓、内部结构以及血管关系具有优势。如果在CT或MRI影像学上显示肿瘤的血供丰富，则有必要行血管造影检查，以了解血管源性肿瘤的血供，与颈总动脉的关系，必要时可先行肿瘤供血动脉栓塞，再施行手术治疗。

图2. 增强CT轴位：右侧多形性腺瘤 右咽旁间隙被大椭圆形、囊性为主的软组织肿块占据，内、外侧边缘有结节样强化

图3. 增强CT轴位：左侧基底细胞腺瘤 左侧咽旁间隙见椭圆形软组织肿块，伴明显强化，密度基本均匀，表面光滑，边界清，紧贴茎突，与颈内动、静脉分界尚清

目前咽旁间隙肿瘤是否行术前活检尚有争论。术前活检方式主要包括细针穿刺、空芯针穿刺和切开。咽旁间隙肿瘤一般不推荐切开活检，因为切开活检可导致肿瘤破裂，肿瘤细胞溢出、种植，可能引起多结节的复发[4]。Oliai等[7]报道CT或B超引导下的细针穿刺活检对良性肿瘤诊断的阳性正确预测值为90%～95%。也有学者[8]认为，由于多形性腺瘤具有多形性特点，细针穿刺细胞学检查难以做出确切诊断。空芯针穿刺活检获取组织较多，可行常规的组织病理学检查，对肿瘤诊断的正确率明显提高[9]。也有学者考虑到颈部血管、神经众多，针刺风险较大，同时可能引起术腔粘连，增加手术风险及并发症的可能，故不主张作为常规应用[2, 10]。在我院，对于怀疑咽旁间隙肿瘤的患者，均建议行CT和(或)MRI检查，如影像学及临床上表现为良性肿块，一般不主张活检。如术中有特殊情况，可行快速冷冻组织学检查。

图4. 右侧神经鞘瘤 右侧咽旁间隙可见较大类椭圆形肿块占位，MRI轴位平扫T1WI等信号(A)，T2WI不均匀高信号(B)，冠状位增强扫描明显稍不均匀强化，颈外动脉受压外移(C)，右侧颈内动脉明显受压前内移移位(前移为主)，未见血管被包绕，颈外动脉受压外移(D)

3.2 手术方式 手术径路的选择应根据术前详细的影像学评估，制订个体化方案，主要取决于肿瘤的大小、位置、与周围神经及血管的关系和肿瘤的性质。如怀疑血管性肿瘤或恶性肿瘤，应选择术野暴露宽阔的手术径路，以有效控制出血，保证切除彻底[11]。目前常用的手术径路包括经口径路、经颈侧切开径路、经腮腺径路及经下颌骨切口径路等。

本组病例中77例(91.67%)患者采用单纯颈侧切开径路手术。该入路术野暴露充分、清晰，便于解剖和保护颈部血管、神经，适用于较大的咽旁间隙肿瘤。如果肿块与腮腺深叶关系密切或肿块巨大、血供丰富、位置较高，接近颅底，则可在术中延长手术切口，与腮腺、下颌骨切口相延续以扩大术野。因此笔者认为，单纯颈侧切开径路适合多数咽旁间隙肿瘤的切除，是咽旁间隙肿瘤手术的首选径路，与文献[12-13]报道一致。

本组资料中有1例咽旁间隙多形性腺瘤(3.5 cm×4.2 cm)及1例脂肪瘤(1 cm×1 cm)，由于肿瘤突向口咽部黏膜下，故行经口径路手术[14]，成功完整切除肿瘤。但笔者认为该径路手术视野暴露小、操作困难，肿瘤包膜易破裂或分块取出，增加种植的风险，或切除不彻底导致复发；以及咽腔与术腔相通而增加感染的可能性。甚至由于对外侧颈部大血管及脑神经难以显露和控制，而导致严重的手术并发症。因此认为此入路不作为常规的手术径路。

3.3 并发症及防治措施 术前进行认真的影像学评估，分析肿块的位置、大小及与周围神经、血管的关系，选择合适的手术径路，视野暴露充分，术中操作轻柔，避免盲目钳夹等，解剖并保护血管、神经，是减少手术并发症的重要步骤。

术中分离肿瘤时要轻柔，观察咽侧壁黏膜是否完整，是否与咽腔相通，尤其对于有颈部手术史或扁桃体手术史的患者。严密缝合撕裂的咽壁黏膜。抗生素应用是预防术腔感染的重要措施。术中应充分止血、放置负压引流，术后密切观察负压引流量、颈部肿胀程度及患者的呼吸情况。如果术后负压引流血性液体较多，或引流量较少，但颈部肿胀明显且进行性加重，应考虑引流管堵塞，术腔可能有活动性出血，应积极行术腔探查止血术。

本组1例患者(神经鞘瘤)因“声嘶”就诊，术前查体：左声带充血，呈囊性变；右声带正常；双声带活动好，闭合可。术中发现肿瘤来源与迷走神经分离困难，术后出现发声困难、饮水呛咳，经喉镜检查证实为术侧声带旁正中位固定，于术后8个月行患侧声带脂肪注射填充术，术后症状明显改善。如果考虑神经源性肿瘤，术前应充分与患者及家属沟通，说明其术后出现声带麻痹、呼吸不畅可能性大；术中不易保留神经的，术后发生相应症状者，可给予对症治疗。对于经腮腺手术，术中应解剖及保护面神经，避免损伤面神经。对于经下颌骨裂开手术，术中应将下颌骨对位固定良好，术后流质饮食，防止下颌骨不愈合或畸形愈合，发生咬合障碍、下颌骨骨髓炎等并发症。

综上所述，咽旁间隙的肿瘤早期多无特异性症状，故早期诊断、治疗较为困难。对于临床表现为口咽侧壁膨隆、软腭隆起和(或)扁桃体移位，颈部肿物者应行颈部CT或MRI检查，以便明确诊断。咽旁间隙肿瘤多为良性，以单纯颈侧切口径路切除为主，完整切除率高，预后良好，复发率较低。

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(本文编辑 杨美琴)

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试题1.答案：D。RGP可改善圆锥角膜患者的视觉质量，但是不能延缓病情发展。

试题2.答案：B。角膜移植排斥反应最常见的是内皮型排斥，需要及时积极治疗。

试题3.答案：C。引起滤过泡相关眼内炎最常见的致病菌为链球菌，其次是表皮葡萄球菌。

Clinical analysis of 84 cases of parapharyngeal space benign tumors

DINGYong-qing,ZHOULiang,CHENQi.

DepartmentofOtolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author： CHEN Qi,Email:chenqiear@hotmail.com

Objective To investigate the clinical characteristics, diagnostic method, pathological type, surgical approaches and the therapeutic effect of parapharyngeal space benign tumors. Methods A retrospective review was carried out on 84 patients with benign tumors in parapharyngeal space treated from January 2008 to January 2014. Results Of the 84 patients enrolled, 35 were male and 49 were female, with a median age of 45 years. The symptoms were not characteristic and the main clinical manifestation comprised of lateral pharyngeal wall swelling in 44 patients, neck mass in 21 cases but there was no any clinical symptom and sign in the remaining 19 patients. The post-operative histopathology varied and pleomorphic adenoma and schwannoma were the main types. The simple transcervical approach alone was performed in 77 patients,the transoral approach in 2 patients, and the transcervical plus transparotid approach was applied in 3 patients. The transcervical in combination with the transmandibular approach was used in 2 patients. Eighty-three patients had been cured with one operation.The median follow-up period was 36 months and local recurrence was observed in one patient.The post-operative complications included hemorrhage in 2 cases, surgical site infection in 2 patients, vocal cord paralysis in one patient and facial paralysis in one patient. Conclusions The parapharyngeal space is a complex anatomic region. The clinical manifestations of parapharyngeal space neoplasms were nonspecific and the pathological types of which were diversified. CT and magnetic resonance imaging were essential for the diagnosis of parapharyngeal space neoplasms. Most of the parapharyngeal space tumors are benign lesions.The majority of tumors could be excised safely and completely by using the transcervical approach.The benign lesions have good therapeutic effect, with favourable prognosis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:291-295)

Parapharyngeal space; Benign tumor; Diagnosis; Surgical approach; Complication

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

陈琦(Email：chenqiear@hotmail.com)

2014-05-16)