泻肺逐饮方治疗结核性胸膜炎疗效观察

刘红艳 张 燕 陕西省结核病防治院（西安710100）

结核性胸膜炎是一种常见病，多发病，常由于延误治疗或治疗方法欠妥而并发胸膜肥厚、粘连，胸廓塌陷变形等并发症，我们在规范抗结核治疗、胸腔穿刺抽液的基础上，加用中草药治疗结核性胸膜炎，以探讨中草药是否有促进胸水吸收及预防胸膜肥厚的作用。

临床资料 全部观察病例共58例，均为2010年1月～2012年1月住院患者，男38例，女20例，按患者的就诊时间随机分为治疗组和对照组，其中：治疗组30例，男20例，女10例，年龄20～65岁，平均38．7岁；对照组28例，男18例，女10例，年龄：18～65岁，平均37．4岁。诊断标准：①有结核病相关临床表现；②结核菌素试验（PPD）呈阳性和／或结核抗体阳性；③有胸腔积液的X线表现；④胸水检查为渗出液；⑤抗结核治疗有效；⑥胸水和／或痰、肺泡灌洗液中找到结核分支杆菌等；⑦胸膜活检发现有结核性病理改变。注：第③、④、⑤项为诊断的必备条件，第①、②项为参考条件，第⑥、⑦项为细胞学、病理学的确诊依据［1］。纳入标准：①符合以上结核性胸膜炎的诊断标准；②年龄15～65岁，性别不限；③胸腔积液量中等及以上，未形成包裹性；④发病到确诊治疗，时间不超过4周；⑤在参加本研究前未进行胸穿抽液及抗结核治疗；⑥患者知情同意。

治疗方法 采用随机单盲分组法，将患者按就诊时间分为治疗组30例与对照组28例。

对照组采用3HRZE／6HRE短程强化抗结核治疗：异烟肼片0．3g 1次／d，利福平0．6g 1次／d，吡嗪酰胺片0．5g 3次／d，盐酸乙胺丁醇0．75g 1次／d，每日清晨顿服；醋酸泼尼松片30mg，1次／d，10d后每周递减5mg至逐渐停药；超声定位下胸腔穿刺抽液，每周2～3次，每次抽液量控制在1000mL以下，直至不宜抽液为止；同时嘱患者加强营养。

治疗组在对照组的基础上加用中药逐水化饮、破气逐瘀、活血通络等方药，自拟泻肺逐饮方，药物组成：牡蛎、葶苈子各30g，冬瓜仁20g，车前子15g，丝瓜络、茯苓、白茅根、桑白皮、枳壳、栝楼皮、丹参、桃仁、远志、焦楂各10g，炙甘草5g，大枣5枚。随症加减：咳嗽者加桔梗、百部各10g；阴虚加生地、沙参各15g，麦冬10g；阴虚有热加鱼腥草、黄芩各10g；胁痛者加柴胡、延胡索各10g；肝功能异常者加白术、五味子、柴胡各10g。每日1剂，水煎服，早晚各服1次，随症加减连续服用约3月后进行临床疗效评估。

疗效标准 分别观察两组患者治疗1月、3月时胸水吸收情况及胸膜肥厚粘连情况。疗效评判标准为：显效：胸腔积液完全吸收，胸片检查未见胸膜肥厚粘连；有效：胸腔积液基本吸收，但存在胸膜肥厚粘连；无效：胸腔积液吸收不理想或形成包裹。

统计学方法 应用SPSS 11．5统计软件处理。各计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

治疗结果 胸腔积液吸收情况 见表1。

表1 治疗1～3月后两组胸腔积液吸收情况（n%）

胸膜肥厚粘连情况 治疗组治疗1个月，胸膜肥厚粘连病例4例，治疗3个月胸膜肥厚粘连病例2例；对照组治疗1个月，胸膜肥厚粘连病例11例，治疗3个月胸膜肥厚粘连病例5例。

讨 论 结核性胸膜炎是结核杆菌和∕或其代谢产物进入胸膜腔引起胸膜炎症并产生胸腔积液。可发生于结核分枝杆菌原发感染后亦可发生在结核病的任何阶段，其发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态相关，其病理特点是胸膜充血、水肿、白细胞浸润、内皮细胞脱落，胸膜表面纤维蛋白沉着，血浆蛋白在胸膜内积聚。治疗目的在于控制胸膜炎症，减少渗出，清除胸液或促进胸水吸收，恢复肺功能，防止并发症［2］。多数患者经抗结核及抽液治疗可达到临床治愈，但仍有部分患者胸水反复出现，难以完全吸收，久之造成胸膜肥厚粘连、胸廓塌陷变形，降低肺功能。故积极寻找中医药有效药物联合应用，可提高疗效，减少并发症。

中医认为，结核性胸膜炎属痰饮范畴。多因感受寒湿，饮食不当，或劳欲所伤，导致肺脾肾三脏气化功能失调，气不布津，脉络受阻，气机不利，变生痰饮。临床表现可分为寒饮伏肺和饮停胸胁两型，治疗以逐水化饮为主，配以活血理气。故笔者在采用西药抗结核治疗的同时，配合中药以牡蛎平肝潜阳，软坚散结；葶苈子辛开苦降，开泻肺气，通利膀胱，既能泻肺，又能通利二便，泻水之力较强，为治本病主药［3］；大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之力；冬瓜仁、车前子、茯苓、丝瓜络利水消肿、健脾渗湿；桑白皮、白茅根、栝楼皮、枳壳清肺化痰，利水宽胸；丹参、桃仁活血祛瘀，攻补兼备，可防饮瘀互结；佐以远志宁心安神、去痰开窍，焦楂消食化积、活血散瘀；使用甘草，调和诸药，共同起到泻肺行水，下气平喘，活血散瘀，攻逐水饮之功效。早在《本草纲目》中就有记载，牡蛎“化痰软坚，清热除湿，止心脾气痛，痢下赤白浊，消疝瘕积块，瘿疾结核”，是为治疗结核之要药；而方中丝瓜络现代药理研究表明，主要化学成分为木聚糖及纤维素，还含有甘露聚糖、半乳聚糖及木质素等［4］，大剂量应用丝瓜络可以降低心衰大鼠血清醛固酮（ALD）水平，使其尿量明显增多，促进尿酸排出，具有利尿消肿、抗炎镇痛及祛痛风的功效［5］，可减轻因吡嗪酰胺导致尿酸增高等痛风样不良反应；丹参、桃仁活血祛瘀，改善病变局部血液循环，减少胸水产生，促进胸水吸收，降低胸膜肥厚粘连现象，提高西药吸收率。本方是以葶苈大枣泻肺汤为主方加减而成，并重用牡蛎收敛固涩，一泄一收，使内邪外泄，正气固脱而不敛邪，再佐以利水、理气、活血等药物，促进胸水排出，加速胸膜血液循环，防止胸膜肥厚粘连，是为本方之特色。而本研究结果显示治疗组在第1和第3个月时胸腔积液总吸收率分别为83．3%及93．3%，明显高于对照组，P＜0．05，有统计学意义；治疗组在第1和第3个月时胸膜肥厚粘连发生率分别为13．3%及6．6%，明显低于对照组，P＜0．05，有统计学意义，为寻找治疗结核性胸膜炎的有效方法提供依据。

综上所述，自拟泻肺逐饮方对结核性胸膜炎有很好的辅助治疗作用，可提高胸水吸收率，降低胸膜肥厚发生率，并可迅速改善结核中毒症状，减轻因西药带来的胃肠道刺激、肝损害等毒副作用，亦可提高机体免疫力，本方若加减得当，疗效可观，是治疗结核性胸膜炎有效方法之一，中西医结合治疗结核性胸膜炎可提高其临床疗效。

［1］ 马 玙，朱莉贞，潘毓萱．结核病［M］．北京：人民卫生出版社，2006：235．

［2］ 马永昌，丁卫民，王永亮．结核性渗出性胸膜炎不同抽胸腔积液方法的疗效观察［J］．中国结核和呼吸杂志，2000，23（4）：248．

［3］ 贾玉涛．中西医结合治疗结核性胸膜炎43例吉林医学［J］．2012，33（27）：5876．

［4］ 黎 炎，王益奎，李文嘉，等．丝瓜络多糖提取工艺的研究［J］．热带作物学报，2010，31（1）：131-135．

［5］ 许莉莉，康 白，韩慧蓉，等．丝瓜络对慢性充血性心衰模型大鼠利尿作用及机制的研究［J］．山东中医杂志，2010，29（11）：778-779．