电凝术联合缝扎术治疗下肢慢性静脉性溃疡分析

尚立新 王仲超 河南省巩义市北山口医院外科 451200

慢性静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全最严重和最难治的并发症，反复发作，经久不愈，人群总发病率为0.4%～1.3%［1］，电凝与缝扎相结合是我院探索性的新方法。2007年10月－2012年2月，我科分别采用电凝术、缝扎术、电凝与缝扎相结合，治疗慢性静脉性溃疡63例（63条患肢），结果58例愈合，1例无明显改善，1例出现淋巴漏后抗感染愈合，3例感染后均顺利康复。笔者对电凝与缝扎相结合治疗下肢慢性静脉性溃疡进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 63例患者均为住院手术治疗病例。其中男32例，女31例；年龄37～77岁，平均年龄55岁。左下肢40例，右下肢23例，共63例患肢。术前均行下肢深静脉顺行造影，其中深静脉瓣膜功能不全（小于Ⅱ级）并交通静脉功能不全30例，深静脉瓣膜功能不全（Ⅲ级）3例，交通静脉功能不全25例，单纯性大隐静脉曲张5例。

1.2 方法 对于深静脉瓣膜功能不全（Ⅲ级）行股浅静脉瓣膜包窄术［2］，其余病例均行经典大隐静脉高位结扎抽剥术［3］，同时根据个体化差异对CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ交通静脉功能不全者于该处做长约1cm切口，显露该交通静脉，直视下于深筋膜外结扎，间断缝合该处筋膜缺口后，对63例慢性静脉性溃疡患者随机分为三组（各21例）。第1组于溃疡周围取18号套管针于其针尾内植入金属导丝，其另一端与电凝器相连，功率为25～30W，多点穿刺电凝（术后加压包扎）。第2组色素沉着较轻者行电凝后再经皮间断环形缝扎且针距不易过密。第3组则行经皮间断环形缝扎。而后三组均再行溃疡清创，术后对于溃疡周围有渗出者行红外线照射辅助治疗。

2 结果

50例溃疡术后2周愈合，8例术后3～4周愈合，1例因电凝功率过高且多点电凝过密出现淋巴漏后经局部抗感染加压包扎治愈，3例缝扎时缝扎处垫纱布条致局部缺血感染后抗感染愈合，1例无明显改善，估计缝扎过于稀疏所致。

3 讨论

下肢慢性静脉性溃疡的病理生理机制为静脉返流而后静脉淤血（尤以小腿足靴区为甚），最后导致静脉高压。因此，减少静脉血液返流、降低下肢静脉高压、减轻肢体静脉淤血是治疗溃疡的关键。而静脉瓣膜功能不全、肢体近端静脉阻塞是引起静脉高压导致下肢静脉性溃疡的主要原因；腓肠肌泵功能衰退是下肢静脉性溃疡的另一个重要原因（医用弹力袜替代可改善）。因此，在治疗静脉性溃疡时，选择合理的术式，纠正静脉系统功能不全，消除静脉返流与阻塞，缓解静脉高压同时改善腓肠肌泵功能，减轻肢体静脉淤血是治愈溃疡和防止复发的重要措施。无论是电凝术还是电凝与缝扎相结合或缝扎术均是改善或缓解溃疡周围静脉高压的一种术式。电凝术原理在于电凝的电流热能作用于血管壁所产生的病理改变，使血管内皮细胞、浅层和中层平滑肌细胞核固缩，胞质与周围基质融合，血管壁产生变性、凝固而粘合使血管闭合闭塞。与传统的静脉切除术相比具有微创、无痛、廉价、操作简单，易于在基层医院推广，但操作不慎也可产生皮下血肿（由电凝器穿破血管引起，操作中务必确认穿刺针置于静脉血管内且须加压电凝）。同时，电凝功率过大可产生皮肤灼伤，皮神经损伤均与电凝感应太大有关。操作中，套管针穿刺最好在血管内，与皮肤平行或针尖略微倾斜，不要距皮肤太近且在套管针拔出时，针尖出皮肤0.4～0.5cm时停止电凝，这是避免皮肤灼伤的关键细节，只要操作熟练均可避免。但电凝术对严重的足靴区脂质硬皮样变，电凝过少达不到消除或缓解静脉高压的作用，过多或电凝功率过大则会加重本已淤滞的足靴区静脉网无异于雪上加霜，且有增加发生淋巴漏的风险。缝扎术的原理为通过缝扎使皮下浅静脉形成血栓性浅静脉炎而机化闭塞。相对而言，缝扎术手术简便，不需要特殊设备，创伤小，对于老年患者伴有各器官不全者，尤其适合。溃疡在短期内迅速愈合，其疗效切实可靠，远期疗效良好。但缝扎术患者过于疼痛，以至于患者产生畏惧心理，且缝扎过密也可增加局部缺血感染的风险，而电凝与缝扎相结合则弥补两者的缺陷，在电凝的基础上掌握合理的针距，笔者以为2～3cm为宜，既减少缝扎过密给患者带来的持续性钝痛，也减少患者的心理创伤，且对静脉淤滞有明显的改善，尤其适用于轻中度溃疡，可明显缩短住院天数，但也有其局限性。而较为严重的溃疡，缝扎术仍是现阶段不可替代的治疗方法。因此，只有对各种术式进行合理的搭配、综合考虑、差异化治疗才能从整体上改善或消除静脉高压，取得治疗静脉性溃疡的满意疗效。

［1］ 陈翠菊.现代实用静脉外科学〔M〕.北京：军事医学科学出版社，2006：176－179，210－220.

［2］ 张培华.临床血管外科学〔M〕.第2版.北京：科学出版社，2007：501－561.

［3］ 王仲超.微创电凝术治疗下肢静脉曲张的围手术期护理〔J〕.医学理论与实践，2011，24（8）：965.