重症肌无力30例临床分析

刘继刚 常仁安 陈文俊 贵州省遵义市红花岗区人民医院内二科 563000

重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经－肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）［1］。MG临床表现丰富多样但缺乏特异性，易误诊、漏诊而延误诊断和治疗。为提高临床医生对MG的认识和诊治水平，笔者对我科2007年11月－2014年3月诊治的30例重症肌无力病人的临床资料进行了总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例均为住院病人，均有典型的肌无力临床表现，均符合重症肌无力的诊断标准。其中男17例，女13例，男∶女＝1.31∶1。年龄7～72岁，平均年龄42岁。病程20d～12年，平均病程50d。其中≤8岁发病1例（3.3%），9～19岁发病2例（6.7%），20～59岁发病17例（56.7%），≥60岁发病10例（33.3%）。

1.2 临床表现和分型 以眼部症状首发者共23例（单上睑下垂13例，双上睑下垂3例，复视2例，斜视1例，眼球运动受限1例，上睑下垂合并复视3例），以饮水反呛、说话带鼻音、吞咽困难为首发症状者4例，以四肢无力、抬头困难、耸肩无力为首发症状者3例。肌无力受累范围及病情严重性依据改良Osserman分型［2］：Ⅰ型（眼肌型）6例，占20.0%；ⅡA型（轻度全身型）9例，ⅡB型（中度全身型）7例，Ⅱ型占53.3%；Ⅲ型（重度急进型）5例，占16.7%；Ⅳ型（迟发重症型）3例，占10.0%。合并症：胸腺瘤4例，胸腺增生6例，类风湿性关节炎1例，甲状腺功能亢进2例，糖尿病4例，高血压病3例，冠心病史2例，脑卒中3例，高脂血症2例。

1.3 辅助检查 本组30例病人疲劳试验及新斯的明试验阳性28例，乙酰胆碱受体抗体阳性25例，低频重复电刺激检查阳性22例。全部病例均行胸腺CT检查，发现胸腺增生6例，胸腺瘤4例，阳性率33.3%。

1.4 治疗与转归 30例病人确诊后常规予以胆碱酯酶抑制剂，选用最常用且不良反应较少的溴吡啶斯的明口服，根据临床表现增加剂量。对所有的中至重度MG病人，联用甲泼尼龙大剂量隔日疗法，仍不能缓解或反复发生危象的，可予甲泼尼龙1 000mg／d，连用3d的冲击疗法。如激素治疗效果不满意，存在禁忌证或病人不能耐受拒绝应用时，考虑加用免疫抑制剂及丙种球蛋白，合并胸腺瘤、胸腺增生者行手术切除或胸腺放射治疗。同时治疗伴随疾病，维持水电解质及酸碱平衡，防治感染及并发症等。

2 结果

所有病人入院后行药物治疗，合并胸腺异常者，在控制症状后行胸腺切除术8例，其中术后症状明显改善一直稳定者6例，术后无好转症状依旧存在者2例。其余22例病人经治疗后病情稳定好转，继续口服抗胆碱酯酶药物维持，恢复了正常生活。

3 讨论

3.1 重症肌无力（MG） 早在17世纪70年代被Willis描述，在上世纪60年代被发现其与自身免疫功能障碍有关，即神经－肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体受到自身抗体攻击，使得乙酰胆碱受体数目显著减少而引起的自身免疫性疾病。常合并甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、干燥综合征、天疱疮等其他自身免疫性疾病。研究发现MG可发病于不同年龄组，但以中青年人群为主，中青年占同期总体MG的61.00%，儿童占25.67%，老年人占13.33%［3］。MG通常为缓慢起病，全身骨骼肌均可受累，常从眼外肌无力开始最为多见，随病程进展可逐步累及到其他肌群，临床特点为受累的横纹肌呈病态疲劳，肌无力呈斑片状分布，程度随活动而加重，不符合某神经或神经根支配，晨起或休息后症状可缓解，下午或傍晚劳累后加重，表现为规律的晨轻暮重波动性变化，结合新斯的明试验、神经重复频率刺激检查及免疫学等检查，通常可确诊。感染、精神刺激、妊娠、过劳、酸中毒、氨基糖苷类抗生素等药物的使用，可促使病情恶化，甚至诱发危象。胸腺是T淋巴细胞成熟的免疫器官，T淋巴细胞可介导免疫耐受以免发生自身免疫反应。目前研究认为，80%以上的MG病人都有胸腺异常，65%胸腺增生，10%～20%病人为胸腺瘤，重症肌无力的发生、发展与胸腺内发生的异常免疫直接相关［4］。

3.2 MG的治疗 主要是对症及病因治疗，胆碱酯酶抑制剂是治疗MG最主要而有效的传统药物，主要是改善症状但持续时间不会太久，故多数病人仍需接受其他治疗。长期应用胆碱酯酶抑制剂会加重神经－肌肉接头处的病理改变，表现为对这类药物的敏感性降低、需求量增加，并且副作用也更明显［5］。尽管缺乏皮质激素治疗重症肌无力的大众的病例对照研究，但皮质激素是最常应用的、有效的免疫抑制剂［6］。甲基泼尼松龙是目前MG免疫治疗的支柱，短程大剂量冲击治疗，可以使70%～80%的MG病人获得敏感疗效，但大剂量激素在短期内可直接抑制乙酰胆碱受体离子通道，明显下调糖皮质激素受体，致神经肌肉传导减弱及高亲和力的糖皮质激素受体短期快速下降，激素作用不足迅速出现，从而导致早期出现一过性加重并可能促发肌无力危象，长期应用应注意皮质类固醇副作用，如Cushing综合征、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障、胃溃疡、低钾等。免疫抑制剂目前常用的包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等。该类药物用于对胆碱酯酶抑制剂和激素疗法无效、疗效差或不能耐受的MG病人，伴有糖尿病、溃疡病及胸腺摘除术效果不佳的重症肌无力病人。副作用为恶心、厌食、脱发、骨髓抑制、肝肾损害等。免疫球蛋白能够调节机体免疫系统，临床上适用于治疗多种免疫性疾病，研究表明，其治疗难治性MG的疗效佳，耐受性好和并发症发生率低，但价格昂贵。胸腺切除术可使MG病人获得理想的远期效果已得到公认，因此应选择好适应证并适当放宽胸腺手术治疗指征，凡肌无力症状重，并经药物治疗无效者应尽早手术。同时注意围手术期处理，这样才能降低术后的并发症率和病死率，提高手术有效率。总之，临床医师应根据病人年龄、病情严重的程度、伴随疾病等多种因素，采用个体化的综合治疗方案。

总之，重症肌无力是一种常见难治病，更多了解MG临床表现复杂多样性特征，有利于临床医生及时进行临床诊治及鉴别，以免延误治疗造成不良后果。

［1］ 陈康宁，李露斯.神经系统疾病鉴别诊断与治疗学〔M〕.北京：人民军医出版社，2007：255.

［2］ 佚名.中国重症肌无力诊断和治疗专家共识〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（5）：368－372.

［3］ 陈玉萍，魏东宁.不同年龄组重症肌无力患者的临床特点及疗效分析〔J〕.解放军医学杂志，2010，35（7）：869.

［4］ 常婷.重症肌无力免疫学发病机制研究进展〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（5）：357－360.

［5］ 潘铁成，杨明山.胸腺疾病〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：134－170.

［6］ Bedlack RS，Sanders DB.Steroid treatment for myasthenia gravis：steroids have an important role〔J〕.Muscle Nerve，2002，25（1）：117－121.