糖尿病综合管理问题探讨

□阮 园RUAN Yuan

随着我国生活水平的日益提高，慢性病疾病谱已经发生了重大变化。以往的常见感染性、传染性疾病发病率不断下降，而一些以往认为的富贵病，比如2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性疾病等日益增多，而这其中高血压、高血脂、高血糖在疾病发生、发展中互为影响、互为依存。在这一连串的相关疾病中，2型糖尿病是关键性的一把钥匙，一旦把握住了这把钥匙，有效管理这类人群的病情，我们往往可以控制相关心脑血管疾病的进程，合理控制医疗支出，减少终末期疾病的发生。

管控糖尿病的重要性在于：不仅诊治糖尿病所需的医疗费用逐年增加，且糖尿病慢性并发症一般在发病后5-10年开始逐一显现，特别是糖尿病肾病、糖尿病大血管病变可能导致终末期肾衰需要血透治疗或肾脏移植手术，急性心梗、脑血管意外可直接导致死亡。即便疾病抢救及时，也可能遗留下一系列后遗症或需要终身应用多种药物联合治疗，严重降低生活质量。

目前我国对于2型糖尿病这样一种非常重要的慢性病的治疗现状又是如何呢？首先，我国人口基数大，糖尿病患者人群规模巨大，但糖尿病知识的知晓率不高。最新流行病学调查研究结果显示：超过一半的中国人已经是糖尿病前期患者，而在糖尿病患者中又有超过一半的患者根本不知道自己患有糖尿病。可见控制血糖的形势十分严峻，现实的工作差距还相当大。糖尿病是无声无息的杀手，很多患者因为这种疾病不痛不痒而不加以重视。但事实上，这种“温柔”的疾病侵蚀了我们人体全身的大血管、微血管、神经系统，其杀伤力绝对不弱于其他疾病。其次，大多数优质医疗资源分布在大中型城市，地区或基层医院对糖尿病的规范化治疗水平不高，许多严重糖尿病慢性并发症不能在早期得到发现、诊治。比如很多患者因为心肌梗塞或脑血管意外、失明、肾功能衰竭等情况转到上级医院救治，却发现即使上级医院拥有先进的设备及药物，一旦处理终末期疾病仍然是有心无力。因此，强化基础医疗，从源头管控糖尿病非常必要且具有显著的实际价值。

我院与美国印第安纳医学院医疗集团合作，成立中美糖尿病中心1年余，学习借鉴了美国大型综合性医院糖尿病中心的门诊及住院管理系统，积累了一些工作经验。在此结合本人的切身体会，简要介绍国外糖尿病诊所的治疗模式，供我国医务工作者参考借鉴。

门诊系统

由于我国大多数地区的门诊信息系统还没有互通，且现有医保体制下患者拥有自主选择就诊医院的权利，因此在现阶段患者就诊资料的完整性、延续性、客观性、合理性还不能尽善尽美。我院糖尿病中心自运营以来一直致力于建立完善的门诊糖尿病病例资料库，长期就诊的患者拥有个人健全的档案资料。门诊专科护士首先接诊患者，保证患者在就诊前已经由护士收集了完备的病史资料，明确的药物清单，初步罗列相关重要化验结果，信息录入糖尿病注册系统，完善身高、体重、腰围、血压、血糖等相关资料。之后患者就可以有的放矢的由接诊医师分析病情，调整用药及安排复查内容。门诊工作中，将糖尿病专科患者的治疗着眼点放在糖化血红蛋白的监测以及糖尿病慢性并发症的防控上。此外，门诊护士兼具糖尿病教育和胰岛素注射相关教育的职责，一旦需要专业饮食指导，也会指导患者到营养科门诊就诊，详细配比、计算患者饮食需要量。在糖尿病这类慢性并发症治疗中，门诊的重要性毋庸置疑。目前我国大多数医院门诊糖尿病专科护士远远不够，只有门诊配备大量的护士，按不同工作任务分工，细化工作，才能为糖尿病患者定期复诊提供前期完善的准备工作。

美国慢性病诊治一直以来采用系统化的诊疗系统，病人信息资料库完整。诊疗医生一般采用长期一贯制、预约诊疗的方式。患者与医生建立长期的诊治关系，有利于就诊的连贯性、病史资料的完整性和建立足够的相互信任度，通过定期诊疗进行总体病情监控，相关指标复查和药物方式的调整。

建立长期伙伴式的“医护联合工作坊”式的模式，对于糖尿病、高血压等慢性病的管理是非常有利的。美国门诊部门医护比例大概在1：4-5，充足的护理人员完成了大多数我们国家医生的工作。不同的护士负责不同的工作职责，包括预约复诊、询问病史、明确用药、资料整理、化验结果追踪并告知患者、分诊病人、处理医保等各类文书工作，甚至有些高级注册护士可以在医生授权范围内直接更改药物剂量，以及在允许范围内按原剂量给患者继续配药。这些前期工作的目的都是为了保证患者预约就诊时医生可充分与患者沟通，不受其他因素干扰。同时，医疗系统全信息化管理，所有的工作细节均传输到电脑系统，保证工作条理严谨，所有工作规程有据可查，并充分保证患者隐私。

住院系统

我国几乎所有的糖尿病中心或者内分泌科收治病人以非重症患者为主，住院目的以调整血糖、全面进行糖尿病慢性并发症的筛查为主，重症患者不多，且单纯性高血糖患者较多。因此，如果合理建立门诊团队化系统完全可以免去住院成本，相关性检查也完全可以依托门诊完成，这样可以大大减少医疗费用支出，开源节流。但是由于我国门诊条件目前还不成熟，需要一个过渡，但可以建立合理的住院模式，模式化管理高血糖患者，区分高危人群，规范化处理后转门诊处理。

针对目前我国糖尿病控制现状，仍需要大量的糖尿病专科医师，专业化处理各个临床科室存在高血糖或糖尿病控制不理想的人群。应该在一定程度上突破各科室本位主义的固有思想，兼容并蓄，一切以患者为中心，以合理看病、优质治疗、减少开支为目的。应减少相关科室因血糖问题延长住院时间的病例，加强出院随访制度，让患者安心出院，继续根据血糖监测情况与专科医师、护士沟通，积极调整用药。

随访制度

轻症患者通过定期监测血糖将血糖记录单通过邮件、传真、照片、电话等多种方式传输给门诊系统，由门诊护士整理病人用药清单、简要病史，将上述资料一并交给医师，再由医师分析血糖波动决定是否需要调整用药，回顾病史分析患者何时需要复查相应指标，再将上述结论交给护士，由门诊护士整理诊疗信息告诉病人。

糖尿病教育是非常必要的，但会有很大的医疗成本投入，这个过程得到实质性的医疗产出可能需要5年甚至10年的漫长过程，但是欧美发达国家的医疗史已经明确证实：我国未来的几十年，糖尿病教育是非常迫切需要的，对整体国民健康的贡献必然是巨大的。临床工作实践中，我们经常发现一些患有糖尿病多年的患者仍然不清楚自己的病情，对于饮食、运动这些基础的糖尿病教育内容概念不清。而临床医生因为忙于临床工作无暇进行系统化糖尿病宣教。现有情况下，如果能定期举行有针对性的糖尿病健康教育，让所有不同阶段的糖尿病患者都能从一系列的教育活动中找到自己感兴趣或者适合自己病情的教育内容，就能大大减少医师在这方面的重复劳动。患者如果参加病友俱乐部等形式活动，调动病友之间积极讨论，分享控制糖尿病的经验和方法，增加控制糖尿病的医学知识，就会明显有效控制糖尿病的发展。此外，在其他内科科室或外科手术中发现的糖尿病患者，这些科室的医务人员往往对糖尿病不够重视，需要糖尿病护士全院化管理才能保证不会贻误病情。我国目前糖尿病教育属于起步阶段，开展这项工作的初期亟需政府的远见卓识，需要政府和医保部门的政策支持和经济支持，由政府财政或医保部门覆盖部分糖尿病教育费用会有事半功倍的作用。

以下简要介绍几种常见的糖尿病教育成功模式：

1.个体化一对一教育模式。糖尿病中心教育小组（教育护士、营养师）首次或者此后定期预约病人并进行随访，或者医生认为有必要可以预约教育护士。病人预约糖尿病教育护士交流时间一般为40分钟左右，集中解决患者胰岛素注射、监测血糖、精神心理状态、糖尿病常见口服药物利弊、提高糖尿病相关基础知识等问题。结束后患者见营养师，主要学习碳水化合物计算并进行具体饮食指导。在预约前要有专门的表格了解糖尿病患者背景情况。

2.集体教育模式。小组学习针对不同层次的糖尿病患者可以分为初级教育、中级教育和高级教育三个层次，根据教育的难易程度选择糖尿病教育护士单独教育或是医护联合教育、系列化教育。

3.寓教于乐的教育活动。组织糖尿病患者野营、健身活动，开展糖尿病饮食示范、妊娠糖尿病教育、糖尿病足专科教育等。

完善转诊制度、健全医疗体系

管理2型糖尿病、高血压等慢性病的重点之一在于完善社区-中心医院双向转诊模式，加强基层、社区医院糖尿病控制的健康教育和医疗水平，对复杂、疑难的病例转诊上级医院，治疗后再回到社区医院延续治疗。

绝大多数的普通2型糖尿病患者单独应用口服降糖药即可控制良好，或者通过调整降糖方案即便应用胰岛素也可以得到合理控制，医师应当根据临床经验或者相应临床指南将这类病人进行分流，指导他们到基层或者社区医院进行长期随诊。

一旦出现糖尿病慢性并发症，或者需要专业治疗的糖尿病类型（如妊娠糖尿病、1型糖尿病、重症胰岛素抵抗的2型糖尿病或者合并有其他内分泌疾病的糖尿病）就可以由社区医师转诊至上级医院的内分泌专科处理。这样一方面实行就近原则方便，另一方面节约医疗资源，让有限的资源用到刀刃上。

此外，慢病管理改革需要改变固有观念，增加预防性诊疗医保支付措施。首先，模式转变初期，糖尿病专科教育需要纳入医保支付范围，鼓励各大医院、社区医院、专科护士、营养师参与到糖尿病教育工作中，将最初的正规糖尿病知识传播到糖尿病患者人群中，继而大力推广患者“自我管理”，减少此后的人力及医疗费用支出。如果糖尿病专科护士不够，还需要整合一些大医院的资源，让大型医院辐射到小医院或者社区医院的患者，让这部分患者也能参与到这一类群体性教育活动中，这样的获益面会更大。其次，应当根据不同患者实际血糖测试纸和胰岛素针头的频率，按比例将血糖测试纸和胰岛素针头纳入医保费用，鼓励患者自我血糖监测，合理、规范使用胰岛素，避免医源性感染。再次，希望通过医疗体制的逐步完善，糖尿病患者能够逐步在同一家医疗机构完成慢性病的管理，减少重复检查和过渡医疗的情况。当然这需要各家医疗机构在相应卫生部门监控下保证规范行医。

综上所述，由于国情不同，我国不适合照搬国外的模式，但从他国成功的医疗经验中凝练出值得借鉴的闪光点，肯定有利于我国医疗市场的健全发展。随着医药卫生体制改革的不断深入，我们应积极主动参与改革，全心全意为人民群众服务，借鉴国外先进经验，更高效的为广大人民群众提供医疗服务，提升全民族健康质量水平。

1 Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and Control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013,310(9)：948-959

2 骆春霞.加大资金投入，强化基本公共卫生的管理[J].中医药管理杂志，2013,9(21)：999-1000