浅谈患者用药依从性与药学服务

□王桂英WANG Gui-ying

随着医院临床药学的发展和药学监测工作的展开，药物治疗依从性越来越受到广大临床医生及药学人员的重视。在诸多影响药物治疗作用的因素中，患者的用药依从性在很大程度上影响临床的治疗效果。因此，加强药学服务提高患者用药依从性，合理用药是提高临床治疗效果的重要举措。

依从性(Patient comp1iance/Treatment comp1iance)也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，习惯称病人“合作”；反之则称为非依从性。依从性可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)和完全不依从三类[1]，在实际治疗中这三类依从性各占三分之一。用药依从性对药物治疗成功与否有着很重要的意义。正确的药物治疗方法是治愈疾病的前提，若病人不服从治疗，不能按规定用药，则不能达到预期的治疗目的和效果，甚至出现一些不良反应，造成医疗卫生资源的浪费和治疗效果的失败。在人口众多医疗资源相对匮乏的我国，病人用药的依从性成为医学界以及公共卫生界研究的重要课题。笔者就以三十多年的医院药学工作经验和体会浅谈用药依从性与药学服务，仅供同行讨论。

影响患者用药依从性因素

1.药学服务。药学服务（Pharmaceutical care），就是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众（包括医药护人员、病人及其家属、其他关心用药的群体等）提供与药物使用相关的各类服务。提供药学服务的人员必须具有药学的教育背景，具备扎实的药学专业知识、临床医学基础知识以及开展药学服务工作的实践经验和能力，并具备药学服务相关的药事管理与法规知识以及高尚的医德医风。同时，还应具备较高的交流沟通能力、药历书写能力和技巧，以及一定的投诉应对能力和技巧。药师与患者之间的良好沟通是建立和保持药患关系、审核药物相关问题和治疗方案、检测药物疗效以及开展患者健康教育的基础。使患者获得有关用药的指导，以利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全性，减少药疗事故的发生。同时，沟通是了解患者心灵的窗口，药师从中可获取患者的信息和碰到的问题。因此，提高患者用药依从性药学服务至关重要。药学服务质量将直接影响患者的用药依从性。比如患者缺乏必要的医药知识如漏服一次避孕药可能导致避孕失败。糖尿病药多用或少用都可引起严重的不良反应。漏用抗高血压药能导致脑卒中；不服用处方药物的抗生素能引起感染再次复发并能导致耐药菌的出现。优质的药学服务能使患者对所用药物有充分的认识，依从性也就提高了。

2.药物因素。药物（Drug）是指可以暂时或永久改变或查明机体的生理功能及病理状态，具有医疗、诊断、预防疾病和保健作用的物质。但药物有两重性，有其对人类有益的治疗作用，又有对人类不利或有害的不良反应。药品不良反应根据《药品不良反应报告和监测管理办法》第二十九条的含义是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。从许多资料来看，用药后是否出现不良反应具有明显意义，出现药物不良反应者依从性下降[2]。大多数药物或多或少地伴有一些不良反应，如过敏反应、胃肠道反应以及成瘾性、耐药性等。药物的副作用可以助长患者不依从性。例如病人不能耐受药物的不良反应而造成停药，特别是恶心、呕吐等消化道常见的不良反应。因此，药物不良反应愈明显，患者的不依从性愈突出。其次用药种类和使用频率也会影响用药依从性。用药方案复杂易使患者用法用量混淆。不依从性大小与用药方案的复杂性有着直接相关性。用药方案越复杂，产生不依从性的可能性就越大。特别是有的患者患有多系统疾病，同时使用多种药物，还有的患者因多科就诊，用药方案不一，药物品种多，各种药物用法、用量及用药次数不一致，容易混淆，在使用过程中难以准确地遵照医嘱，不自觉地出现不依从性。

3.患者因素。包括患者的心理年龄因素、文化水平、疾病和生活因素、经济状况等方面。患者的心理因素是影响用药依从性的一个重要因素。如：病人对药物治疗期望过高，健康保健要求过强。由于病人忍受疾病折磨的痛苦，要求治疗效果快速，因而出现乱投医、乱用药，听从不规范的药品广告，不遵医嘱，盲目自购药品自行服药，轻则影响治疗效果，重则产生严重的药物不良反应，造成不良后果。比如：有人错误认为药品越贵越好，进口药比国产药好，新药比老药好，乃至盲目信从药品广告宣传，不按医嘱自行服药，造成不良后果的事件时有发生。有的慢性病患者因对治疗缺乏信心而产生过分依赖药物的心理，从而造成药物滥用。有的人盲从所谓“专科医院”对某某疾病有特殊疗效的误导，乱投医，擅自服用所谓民间的偏方、秘方，不但没有治好疾病，反而导致不良反应，致使病人对疾病治疗失去信心。某些患者由于家庭经济条件问题，治疗药费过高，经济上不能承受昂贵的治疗费用而中断或放弃治疗，或擅自换用价格低的药品，但疗效较差、副作用大的药物治疗或不按疗程治疗，以致影响治疗效果。疾病因素也影响用药的依从性。一些急慢性病的恢复期治疗，如高血压、糖尿病、肾病综合征、癫痫、结核病等。这些疾病需要长期用药治疗，有少数患者往往由于某些原因不能坚持和不按时用药，从而造成非依从性用药，影响临床治疗效果。患者的年龄文化水平也会影响用药依从性。病人的文化水平低，对疾病认识、治疗方案的理解都有限，甚至是有误，缺少疾病治愈的信念，不清楚该用什么药、怎样用、什么时间服药及用药注意事项。所以医生对治疗方案的详细解释非常重要。

加强药学服务提高用药依从性的措施

1.加强对药师教育培训，提高药师自身的知识水平和业务水平。对患者进行用药指导时，需要我们及时掌握大量的和最新的药学情报信息资源。因此，药师要加强学习充分利用各种“信息通道”，随时收集有关药学方面的资料，促进业务水平的提高。在工作中不断进取，积极主动地学习与药学相关的新理论、新知识。只有这样才能与时俱进，跟上药学发展的步伐。药师在日常工作中，无论是回答患者关于药学的问题，还是主动进行用药指导时，都应以高度的责任心，确保信息内容准确，可靠。在调配处方时要注意医师处方的各项内容，特别是临床诊断。这有利于药师有针对性地与患者沟通，解释用药知识，提高患者的用药的依从性，从而消除病人用药时的盲从性。药师在回答咨询者问题时要抓住重点，充分利用自己掌握的药学知识提供详实的答案，不可似懂非懂地提供错误的药学信息。在答案不确定时，应认真查阅文献资料，向工作经验丰富的上级药师请教，得到证实后，再给予回答。只有这样，才能树立药师的威信和地位，促进患者用药依从性。

2.注重医患交流。提高病人用药依从性的主要措施，较大程度取决于用药治疗方案与病人对疾病的认识。医生应该不断学习不断更新专业知识，提高业务水平，明确常用药物与重要治疗药物的用法、用量、注意事项、配伍禁忌，根据病情应尽量简化治疗方案；将临床联合用药的复杂性降低到最小程度，充分考虑所用药物的副作用与不良反应，对病人进行用药依从性的教育，鼓励病人提高用药依从性，战胜疾病。在病人取药后，药师要通俗、简洁、明确、肯定地说明各个药物的用药时间、用法用量、注意事项，可能产生的副作用及不良反应。对老弱残的患者更应耐心解说，并在药袋或药盒上写清楚，防止错服或误服，减少不依从性用药的发生。但过多的提示和警告也不可取，因会造成病人对药物的作用产生怀疑，也可能造成大量非依从性的发生。

3.注重药学服务质量。药剂科在门诊及住院药房设立用药咨询服务窗口，由经验丰富高资质的药师担任，开展药学咨询工作，提高药学服务质量。调剂人员发药或护士执行医嘱时，必须向患者或家属进行“药嘱”，详细告之药品使用方法，24 小时内的最大服药量及用药最佳时间和次数（按时辰用药），以提高血药浓度和生物利用度，充分发挥药效。同时也应告之药物的副作用、用药注意事项及有效期等，指导患者正确用药，确保用药安全有效，提高患者对治疗的依从性，促进合理用药。

4.简化治疗方案。防治措施力求简单方便，将治疗方案的复杂性降低到最小程度，有利于提高患者的依从性。如高血压、糖尿病等慢性病或老年患者，尽可能采用长效制剂及缓释或控释制剂，减少用药次数，提高患者用药依从性，促进合理用药。

讨论

加强药学服务提高患者用药依从性，合理用药是提高临床治疗效果的重要举措。如何做好药学服务是我们每一个药学工作者必须考虑，也必须要认真做好的重要工作之一。在日常性工作中我们经常会常碰到以下情况：(1)对于一些内服药物，在服用时有特别注意事项的，药师在发药时必须向患者交代清楚，以引起重视。例如治疗糖尿病的盐酸二甲双胍片，应饭后及时服用以免严重的胃肠道反应。治疗骨质疏松的阿仑膦酸钠片，应在空腹进食前至少半小时，并用大杯的开水送服，以增加药物的溶解度，并且服药后免躺卧，以免灼伤食道的不良反应发生。优质的药学服务，将有利于降低药物不良反应，提高患者用药依从性，促进合理用药。(2)消化道疾病是常见多发性的疾病，根据其病种、病情的不同和各个药物的作用特点，其用药的时间和方法是药物疗效的关键。比如胃动力药莫沙比利、伊托比利、多潘立酮等，具有增加胃肠道蠕动功能，促进胃中食物排空，对胃肠道功能紊乱、食欲不振、恶心、呕吐、泛酸、嗳气和食后闷胀等症状具有很好的疗效，这些药宜在进食前半小时服用，待进食时，药效恰好到达高峰；胃黏膜保护药物如铝碳酸镁等，则需在两顿饭之间即饭后二小时服用；质子泵抑止剂如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等，一般空腹顿服，急性期可晚上加服一次，以达到最大的抑止胃酸效果。药师在配药时应该告知病人最佳服药的时间，以达到最大的治疗效果。(3)对于一些特殊用法的药物如鼻喷剂、气雾剂、透皮贴剂等，病人如不能正确使用，就达不到应有的治疗效果。药师在发药时应指导患者正确使用药物的方法，以免产生不依从性。（4）药物可能发生的不良反应如服用血管紧张素转换酶抑制剂时，经常会发生干咳，在病人咨询时要告知病人这是该类药物最常见的不良反应，不是不能忍受，建议不要换药，如果干咳很严重，则应在心血管医生指导下更换其他抗高血压药物。磺酰脲类降糖药，应严格按医嘱服药，不可随意加量或减量，以免发生严重的血糖波动，甚至危及生命。药师在发药或在回答患者咨询时应详细如实解说，让病人了解病情、了解药物，从而提高用药依从性，促进合理用药。

结束语

由此可见患者的药物依从性与治疗效果呈正比关系，药物的依从性越高，药物的治疗效果就越好[3]。优质的药学服务，可提高患者的用药依从性，促进合理用药，提高临床治疗效果，提升医院药师在人们心目中整体形象。而医院药师只有依靠丰富的药物知识解决用药的实际问题，才能真正得到医护人员的尊重、理解和支持，得到广大病人的信赖。

1 甘井山，刘秀书.影响患者用药依从性的因素及对策研究概述[J].天津药学，2013,25(3)：71-73

2 周云华.恢复期精神分裂症病人服药依从性原因分析及护理对策[J].临床心身疾病杂志，2004,10(1)：56-57

3 刘威.我院门诊药学服务模式的探索[J]．中国实用医药，2011,6(3)：269-270