临床科室质量管理量化考核的实践与思考

□徐 凯XU Kai

江苏省中医院创建于1954年10月，是全国首批成立的省级中医医院之一，建院近60年来，经过几代人的励精图治，医院不断提高危重及疑难病症的诊治能力，加强中西医结合工作，综合实力显著增强，学术水平和诊疗能力不断提升，持续保持在全国中医系统的领先地位。医院开设临床及医技科室44个，其中，国家临床重点专科建设单位6个，教育部重点学科1个，国家中医药管理局重点学科12个。近几年来，医院以提高医疗质量和服务水平为目标，着力突出中医药特色优势，同步提高综合医疗服务能力，以医院管理年活动为抓手，积极推进内涵和外延建设，夯实医院基础，医院各项事业始终保持良好的发展势头。2013年，医院门急诊量突破400万人次，连续13年年门诊量位居全省第一。一直以来，医院领导高度重视临床科室医疗质量管理量化考核，以考促建、以评促改，规范落实各项医疗规章制度，为患者提供更加优质的医疗服务。

方案内容

1.考核科室。按照科室功能分为非手术科室、手术科室、医技科室三大类，对于部分指标无法纳入到非手术科室、手术科室以及医技科室的重症医学科、急诊科、麻醉科等，将其划分出来独立考核。

2.考核指标。量化考核的指标分为十大项指标和35项分指标，其中非手术科室主要考核：（1）门诊考核指标。门诊处方规范考评、门诊处方合格率、门诊药占比、门诊中药饮片使用率；（2）病案质量指标。归档病案质量考评、运行病案考评、病案归档时效考评；（3）“三合理”指标。病区药占比考评、病区合理用药考评、病区合理检查考评；（4）核心制度指标。执行交接班制度情况、三级医师查房情况、执行会诊制度情况、执行病案讨论制度；（5）中医特色考评指标。病房中药饮片使用率、本院制剂使用率；（6）效率指标。床位使用率、平均住院天数、病区床位周转次数、五项护理合格率；（7）临床路径指标。中医临床路径及诊疗方案的执行；（8）医保政策指标。规范执行医保情况；（9）抗菌药物和中药注射剂指标。抗菌药物使用强度考评、抗菌药物合理使用情况、中药注射剂合理使用情况；（10）感染管理指标。环境卫生考评、物品管理考评、隔离技术与职业防护考评、医院感染监测考评、重点部位的感染预防与控制、医疗废弃物的处理等。

手术科室除考评以上指标外，增加手术级别考评和非计划再次手术考评两项指标。

医技科室主要考核指标（以放射科为例）：（1）及时性。检查及时性、报告及时性；（2）报告质量；（3）诊断质量；（4）影像质量；（5）科室管理。流程管理、质量管理；（6）医疗安全；（7）临床评价；（8）工作量统计。

3.考评指标权重与考核办法（以非手术科室为例）。量化考核体系总分为1000分，医德医风考评100分，占总分10%；其余900分均为医疗考核指标，分值权重及考核办法如下。

3.1 门诊考核指标20分，占2.22%。由门诊部、药学部、医务处联合抽查处方，不合格处方直接与医师个人挂钩，处方合格率低于95%，与科室考评挂钩。

3.2 病案质量指标175分，占19.44%。其中：归档病案质量考评100分，运行病案考评50分，病案归档时效25分。全部归档病案按照国家中医药管理局修订的《中医住院病历质量判定标准》例行检查，住院病历质量判定分为轻度、中度、不合格三级。每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16-30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。每份不合格病历扣所在病区考核分10分，当事医师延迟一年晋升高一级职称。运行病案考评通过医务部门信息系统终端每月抽查病区5份在架病历，完成有瑕疵每一处扣1分，病历未及时打印扣2分／份。

3.3 “三合理”指标200分，占22.22%。其中药占比考评100分，具体计分方法为：月度得分＝100+300×（考核指标-月度指标）/考核指标；合理用药、合理检查、合理治疗共计100分，每个病区随机抽取归档病案5份，由病案室组织院内专家严格按照《住院病历检查考核标准》考核扣分。

3.4 核心制度指标120分，占13.33%。其中交接班制度的执行要求按规定时间、规定内容执行交接班，危重病人床边交接并按要求记录，发现1项不符合扣5分；三级医师查房制度的执行要求。三级医师医疗组健全，病历记录体现三级医师查房制度，病程记录符合要求，发现1项不符合扣5分；按规定的时间、人员资质、会诊需求、职责等执行会诊制度，会诊申请单由主治医师以上人员审签，并按要求书写会诊记录记入病程，发现1项不符合扣5分；临床病历讨论和疑难危重病案讨论（或专题）每月至少2次，死亡病历7天之内必须讨论，各种讨论按要求记录，发现1项不符合扣5分。

3.5 中医特色考评指标100分，占11.11%。其中病房中药饮片的考核标准值为80%，月中药方剂总数/月床位工作日总数，每超过标准值1%，加1分，最高加20分；每下降1%，扣1分，最多扣20分；月本院制剂比前三年平均值每增加5%加2分，最多加20分，每降低5%扣2分，最多扣20分。

3.6 效率指标110分，占12.22%。其中床位使用率的考评标准按照国家中医药管理局三级综合医院评审标准设定为85%-93%之间，床位使用率低于85%，每下降1%，扣2分，扣完30分为止，平均住院天数考评按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》规定“平均住院日≤11天，平均住院天数高于标准值，每超过0.1天扣0.5分；平均住院天数低于标准值，每降低0.1天加0.5分，总加分不超过20分。月病区床位周转次数标准值为2天，每减少0.1天扣2分，扣完30分为止。五项护理合格率由护理部每月组织护理专家检查提供，无菌物品合格率标准值为100%，每下降1%，扣0.5分；危重、一级护理病人基础护理合格率标准值为95%，每下降1%，扣0.5分；急救物品完好率标准值为100%，每下降1%，扣0.5分；护理文件书写合格率标准值为≥90%，每下降1%，扣0.5分；中医护理特色技术种类标准值为≥4项，每下降1项，扣1分。

3.7 临床路径指标30分，占3.33%。中医临床路径及诊疗方案的执行按照国家中医药管理局的规定：临床路径每科室不少于2种，执行中医诊疗方案不少于3种，每月由重点专科办公室随机抽查实施路径以来的2个病种共10份病历及相应的临床路径表单，无临床路径表单每份病历扣2分，无中医诊疗方案的扣10分。

3.8 医保政策指标50分，占5.55%，由医保办按照《省、市医保离休统筹病人管理月度考核扣分细则及方案》考核兑现。对省、市医保中心稽查扣减的情况及扣减金额，医保办每月将发生的违规费用按科室进行分类并公布，要求相关科室对查处的违规情况进行核实、申诉，医保办汇总后反馈至省、市医保中心，以最终归口管理部门确定的违规费用扣减至临床科室，违规金额在1000元以内不计入量化考核分，按实际发生的违规金额扣减至责任人；违规金额在1000元以上的，每超过1000元扣科室量化考核分1分，兑现至责任人和责任科室。

3.9 抗菌药物和中药注射剂指标50分，占5.55%，各临床科室抗菌药物使用强度标准值以2013年的数值为基数，使用强度≤10，每超过1扣1分；10＜使用强度≤60，每超过1扣2分；60＜使用强度≤120，每超过1扣2.5分；使用强度＞120，每超过1扣3分。使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100（单位：DDD/100人天）；对抗菌药物合理使用情况、中药注射剂合理使用情况主要考核超药品说明书的最高量使用，每月HIS系统统计各病区药品使用情况，公布于医院内网，对超说明书使用合理病例，临床科室一周内书面陈述理由交药学部，由药事管理与药物治疗学委员会组织相关专家讨论确定。

3.10 感染管理指标45分，占5%。由医院感染管理办公室每月现场检查考核。

实践效果

医院自2011年推行医疗质量管理量化考核方案以来，对医务人员的激励作用明显增加，医院的各项医疗指标、患者满意度、职工收入均取得了较大提升。以2013年医院各项指标为例，医院门急诊量达到402.6万人次，较2013年增长9.7%，连续13年在全省第一；出院病人5.38万人次，较2013年增长18.2%；开放病床2500张，使用率达90%；医院总业务收入比去年增长19.7%，职工收入增长10%以上，省卫生厅组织的患者满意度调查显示，患者对我院服务各方面满意度显著提升，满意度达98%。

1.明确导向，提高质量。医院开展量化考核工作是为了建立长效管理机制和强化基础管理，是加强内涵建设的重要举措，是医疗质量管理的导向和杠杆。以医疗质量管理量化考评为核心，以年度评选先进集体为推动力的做法，充分考虑到临床、医技、行政处(科) 室及后勤班组不同部门的工作差异，为医院精细化管理提供了重要参考依据[1]，全院医疗质量显著提高。

2.突出重点，提高效能。考核方案加大对病案质量、“三合理”、核心制度的考核力度，特别突出药占比、中药饮片使用率，以及合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等执行情况，引导临床科室建立由科主任、病区组长、质控员三层把关的医疗质量管理体系，通过突出重点的考核，鼓励广大医护人员进一步明确应该做什么，怎么做。

3.辨证施治，发挥优势。针对医院中医药使用比例下降的状况，该考评细则把中医药服务数量和质量放在了考核的突出位置，要求病区中药饮片使用率手术科室非手术病人达到80%，非手术科室达到80%以上，使中医中药使用率大幅上升，中药饮片日平均处方数占日处方总数近40%，病区中药饮片使用率非手术室平均为92%。实施考核后，临床中医师临证能力明显增强，充分发挥了中医药特色优势，减轻了患者负担。

4.跟踪反馈，降低隐患。医院自实行新的量化考核方案以来，通过对问题病历展览、优秀病历评比、归档病历质控自查、组织专家定期抽查等一系列举措，使病历质量显著提高，每月问题病历50份降低至5-6份；组织医务管理人员重点督查交接班制度、三级医师查房制度、疑难、死亡病例讨论制度等，2013年共收到临床科室各类危重病汇报80人次，有效组织院内大会诊52场，对有纠纷苗头的病例，提交医患沟通办公室沟通协调，既为科室解决了问题，又将医疗隐患降至最低。

方案的思考

1.量化考核方案的建立符合公立医院医改要求。江苏省人民政府办公厅印发的全省公立医院改革试点工作安排的通知中明确要求：公立医院要健全体现公益性的绩效考核制度，实行岗位绩效工资，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、医德医风、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。我院根据省政府医改要求，结合实际，在涵盖了医疗质量、“三合理”、医疗核心制度、中医特色指标的基础上，制定了量化考核方案，建立了以医疗服务质量、效率和满意度为核心的量化考核激励机制，努力提升医院运行效率，推动医院科学发展[2]。

2.量化考核方案的实行需要“大数据”管理平台和专业的人才队伍为支撑。当我们掌握了大量新型数据时，精确性就不那么重要了，我们同样可以掌握事情的发展趋势。大数据不仅让我们不再期待精确性，也让我们无法实现准确性。然而，除了一开始会与我们的直觉相矛盾之外，接受数据的不精确和不完美，我们反而能够更好地进行预测，也能够更好地理解这个世界[3]。大数据时代的到来，给我们医疗质量管理带来了机遇，主要形式为医疗实践和科学计算的交替，即临床的实践和科学管理一体化。临床科室管理量化考核需要强大的信息系统支撑和专业的人才队伍，才能提高效率，全面反映医疗运行情况。

3.量化考核方案的实施需要处理好不同临床科室基础数据不平衡的问题。量化考核是一个系统评价体系，是一个非常复杂的问题，任何时候的考核指标都具有相对合理性，考核评价体系的缺陷和不足只有在实践中才能发现，因此，考核本身也是一个不断完善的过程。坚持公开、公平、公正的原则，是做好考核工作的根基，如何处理好不同临床科室基础不平衡的问题一直是管理的难点。例如对药占比的考核，眼科的基础数据为7%，而肿瘤内科的基础数据为60%，同样降低或升高1个百分比，对科室考核的意义不同，因此量化考核的得分应该区别对待。

1 吴家锋，白莎琳，黄爱萍.以激励为导向的公立医院绩效分配体系构建与实施[J]．中国医院管理，2012,32(12)：35-36

2 白洪敏，潘荣.科室目标管理体系指标设计[J]．中国卫生质量管理，2011,18(3)：77-79

3 迈尔—舍恩伯格（英），库克耶（英）.大数据时代[M].盛杨燕，周涛，译.杭州：浙江人民出版社，2013