小儿尿路结石微创治疗新进展

孙 浩(综述)，安尼瓦尔·牙生(审校)

(新疆医科大学第一附属医院泌尿外科，乌鲁木齐 830054)

泌尿系统结石是全球性疾病，人群患病率很高，但小儿尿路结石发病率较低，占1%～3%，在欠发达国家和发展中国家发病率较高[1]。小儿尿路结石主要是上尿路结石，发生率约占小儿尿路结石的76%，多发生在2～6岁儿童。儿童尿路结石的发病因素有代谢异常、生理畸形、尿路感染等，并且小儿特发性高钙尿症和低柠檬酸盐尿症也是小儿尿路结石的常见因素，其中最主要致病因素为尿道感染，据相关文献纳入224例尿路结石患儿分析后得出62%的患儿合并尿路感染[2]，因此小儿结石复发率较高。随着现代医学的进步，尿路结石的外科治疗已经相当成熟，并不断进行突破创新，目前体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、输尿管碎石术、微创经皮输尿管镜取石术(mininallyinvasive percutaneousnephrolithotomy,MPCNL)、输尿管软镜等治疗手段已在临床广泛应用，特别是上述微创技术的综合应用，已经基本上替代了既往的开放手术取石治疗。目前已经积累了很多成人尿路结石微创治疗的经验，在此基础上展开小儿尿路结石微创治疗的新篇章。现就几种主要方法的原理、适应证、优缺点等进行综述。

1 ESWL

1986年国外首次报道ESWL成功治疗小儿尿路结石，ESWL已成为公认的首选治疗小儿上尿路结石的方法[3]。ESWL治疗上尿路结石成功率与结石的化学成分及被组织包裹的程度有关。小儿结石成分主要为磷酸盐、磷酸钙和草酸钙等易碎结石[4]，并且小儿结石多在短期内形成，周围组织结合疏松，较易于粉碎，加之小儿肾脏组织较薄，尿路顺应性好，排石能力较强，因此ESWL已成为公认的首选治疗小儿上尿路结石的方法。ESWL治疗输尿管上段结石多采用ESWL原位治疗，术后复查X线片，评定治疗效果：碎石成功为结石碎末完全消除或残留结石碎块<4 mm。需要注意的术后可能并发症：肾被膜下血肿、肾损伤等罕见合并症有腹膜后血肿、肠穿孔等。根据泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐，ESWL治疗次数一般为3～5次[5]，否则应选择经皮肾镜取石术。连续运用ESWL治疗尿路结石的时间间隔目前没有确定标准，多数认同时间应在10～14 d，以利于肾组织挫伤的修复。

2 输尿管碎石术

自1912年Young首次开展输尿管内镜技术，1980年Perez-Castro成功制造了第一条输尿管镜技术以来，经过不断地创新与改进，直到20世纪70年代末才在临床应用[6]。近几年来随着纤维光导设备技术的成熟与进步，现代输尿管镜技术有了飞速的进展，革新了尿路结石的治疗方案，并确立了输尿管镜在腔内泌尿外科的地位。输尿管镜适用于远端输尿管结石，目前报道其在治疗由于解剖异常存在而导致不能顺利排出碎石的下尿路结石具有显著的优势。根据外国文献报道，首次输尿管碎石术碎石后排石率为上段57%、中段80%、下段92%[7]，显示出下段较高的排石率。输尿管碎石术的手术并发症主要以血尿多见，偶有输尿管穿孔等严重并发症[8]。输尿管镜联合气压弹道碎石术是20世纪90年代初出现的腔内碎石新技术。其原理是将压缩气体产生的能量转化为子弹体脉冲式冲击波碎石，其碎石的效力是超声波的20～30倍；气道弹压碎石术应用时不消耗电能，很少产热，且冲击前后振幅不超过2 mm，仅对黏膜产生一过性轻微损伤；因其治疗效果好、较安全、治疗费用低等优点，普及于临床[9]。由于结石碎片在碎石过程中向尿路近端移位，使得输尿管镜下气压弹道碎石术对于输尿管上段结石碎石效果欠佳，对于输尿管下段结石效果确切[10]。20世纪90年代钬激光开始应用于泌尿外科手术，钬激光为通过光纤传送的脉冲式激光，有如下特征[11]：①组织穿透深度很浅,仅0.5～1.0 mm，用于外科切割；②高能量脉冲可瞬间形成，粉碎各种化学成分的结石，碎石效率不受结石大小、成分的限制，碎石效率高；③钬激光的光纤维纤细,碎石后形成很细小的碎片，对结石的推动力较小，碎石过程中不易产生结石移位，特别适用于输尿管上段结石的碎石治疗。因钬激光穿透力小，准确度高，不易产生结石移位从而被广泛应用于小儿肾结石。多数学者认为对于输尿管镜下钬激光碎石效果较ESWL和气压弹道碎石显著[12]。有文献报道，联合使用软输尿管镜和钬激光治疗小儿肾结石已经取得很好疗效[13]。由于钬激光在碎石时能量较高，对软组织有一定的切割力，应用时注意要避免接触输尿管壁，以免造成损伤。

3 MPCNL

自1985年Wooside等[14]首次成功对小儿肾结石进行MPNCL后，许多报道应用标准26F或28F的Amplatz肾造瘘扩张器鞘作为工作通道，然后用24F肾镜取石可完整取出小结石[15-16]。MPCNL可以缩短手术时间，减少灌注液的吸收，避免水电解质平衡失调,但由于术后出血较多，并且对肾脏损伤较大，小儿集合系统细小，操作困难，需要多通道取石，从而使推广受限制[17]。直到1993年吴开俊等[18]提出了经皮肾微造瘘术及应用8/9.8F输尿管镜代替肾镜，加入水冲洗并用取石钳取石，这样可以减少肾组织损伤及出血，由于输尿管镜细小，摆动角度大可在一个通道内到达多个肾盏及输尿管上段，适合于复杂的多通道取石术，更适用于集合系统纤细的患儿。此手术方式已经广泛应用于临床手术。为减少对患儿肾皮质的损伤，取石率较低，常需要二期取石。有学者提出了MPCNL方法：用F14或F16经皮肾穿刺造瘘工作通道，弃用肾镜改为用F8/9.8输尿管镜，先经工作通道行一期碎石，若有较大结石，可联合气压弹道碎石机或钬激光行碎石后取出，这样使得碎石成功率明显提高，对患儿皮质系统损伤较小，手术并发肾脏大出血、穿孔、邻近组织损伤等的发生率低，治疗范围不断扩大[19-20]。手术方法：一般采用全麻，麻醉生效后，患儿取结石位，经尿道置入膀胱镜至膀胱，寻至输尿管口后置入5F输尿管导管，输尿管顺利插入，退出膀胱镜病变留置14F气囊尿管，两者固定。患儿改俯卧位，输尿管导管接生理盐水制造人工积水，在超声引导下穿刺脏肾中盏，引流出乳白色脓性尿液后置入导丝，扩张器逐个扩张至16F，放置外鞘通道，并放入15F小儿肾镜，冲出尿液后，可逐次探及肾盂肾上盏及肾下盏寻及结石，行钬激光碎石术，能量1.2 J,频率15 Hz，取石钳夹出或灌洗出部分结石碎片;改变肾镜角度，观察其他能见各盏，若术野中仍可见结石残留，可改用气压弹道碎石。碎石后退出肾镜，留置输尿管导管及12F肾造瘘管。若术中仍有结石残留，考虑手术时间较长，可联合ESWL或择期二期手术。若无结石残留，可缝合固定，术毕[21]。目前经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石已广泛应用于临床之中，而且MPCNL可以处理复杂的肾鹿角形结石，取代了以往的开放手术，给无法耐受开放手术的患儿治疗带来了新曙光[22]。目前MPCNL联合气压弹道和钬激光碎石显著提高了MPCNL术的一期取石成功率，手术时间显著缩短，对患儿肾脏损伤小，安全性高，使MPCNL成为小儿肾、输尿管上段复杂性结石的重要治疗方法[23-24]。据文献报道，目前输尿管软镜碎石术联合使用新型超声碎石及气压弹道碎石机可使单位时间内结石清除率明显提高，可处理各种化学成分的结石，碎石成功率较高。这将是未来输尿管软镜碎石术的发展方向[25]。

4 输尿管软镜碎石术

基于导光纤维技术在腔道内镜中的应用，1964年Marshall[26]首次报道了应用9F输尿管软镜观察输尿管；1971年Takagi等[27]制成了可弯曲的6F输尿管软镜完成对肾脏及输尿管的诊断检查。由于工艺的限制，最早的输尿管软镜有很多缺点，如镜体中没有冲洗通道及工作通道，内镜的聚焦倍数低，无法碎石而未能应用于临床手术。近年来，随着医学科学技术等的飞速进展，输尿管软镜配套设备迅猛升级，开创了一条新的肾结石微创治疗道路。窥镜的图像清晰度明显改善，输尿管软镜的管径十分纤细，可顺利通过输尿管腔，由可导光纤维束组成纤维输尿管软镜的光源和镜体，导光纤有主动弯曲及辅助弯曲的作用，可使软镜末端向上弯曲可达185°，向下弯曲可达275°，可探查到整个集合系统，几乎无视野盲区[28]。输尿管软镜常具备安全、微创、视野清晰、纤细柔软易于通过输尿管扭曲狭窄段，可用于包括至整个肾脏集合系统中所有位置结石、肾盏憩室结石、出血性素质、过度肥胖、肾脏解剖部位异常，如孤立肾、肾重复畸形等特殊患者，甚至过度肥胖、孕妇等特殊患者[29]。Turna等[30]报道输尿管软镜下钬激光碎石对于出血体质的患者适用，即便患者术前仍在使用抗凝药物，手术仍是安全可行的。输尿管软镜碎石效果良好,安全性高。输尿管软镜更具有不可替代的优越性，被广泛应用于泌尿外科手术。多发性肾结石一直是泌尿外科的难题，对于治疗困难的小儿多发肾结石，至今未能找到有效而统一的手术方法，目前有报道可在肾盂或肾窦肾盂开放手术基础上，辅以输尿管软镜及气压弹道碎石来治疗多发性肾结石，效果显著[31]。在术中应用输尿管软镜，可顺利到达肾盂和各个肾盏，有效提高结石清除率。与肾实质切开及肾部分切除等开放手术相比对肾脏的创伤小，而且减少了因阻断肾蒂血流对肾脏带来的损伤，有效减少术中及术后出血，减少因积尿引起的感染[32]。因此，经皮肾镜微造瘘输尿管软镜碎石术相对开放手术而言是治疗小儿肾结石更加安全有效的治疗方法，有望成为小儿复杂肾结石首选的治疗方法。

5 结 语

ESWL是<1.5 cm的小儿上尿路结石的首选方案。中、下段输尿管结石首选输尿管镜碎石。输尿管镜联合气道弹压碎石术及钬激光碎石效果更佳。MPCNL是治疗>2.0 cm的结石及部分鹿角形结石的首选微创方案。输尿管软镜是最新开展的治疗直径>2.5 cm肾结石及复杂性肾结石的有效方案。小儿尿路结石微创治疗因结石清除率高、手术时间短、对肾脏损伤小，术后并发症少、费用低等优点已经基本取代了开放性手术，成为小儿尿路结石治疗的首选治疗。

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