黏膜下子宫肌瘤的治疗现状

熊春艳(综述)，毛世华，张 炼(审校)

(1.重庆医科大学生物医学工程学院，重庆 400016； 2.重庆三峡中心医院妇产科，重庆 404000)

子宫肌瘤为女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其发病率为育龄妇女的20%～25%，其中黏膜下子宫肌瘤的发病率占整个子宫肌瘤的10%～15%[1]。黏膜下子宫肌瘤为肌瘤凸向宫腔生长，表面仅为黏膜层覆盖而成，其底部易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫异常收缩致腹痛。其主要临床表现为月经量增多，经期延长，周期紊乱，继发贫血、不孕，阴道分泌物增加，伴感染时有脓样或脓血性恶臭阴道排液等，其危害程度远大于浆膜下和肌壁间肌瘤。荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与肌层关系将黏膜下肌瘤分为3种类型：0型为有蒂，未向肌层扩展；Ⅰ型为无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型为无蒂，向肌层扩展>50%[2]。不同类型的黏膜下子宫肌瘤的治疗方式在选择上有差异，现就当前常见的治疗方式综述如下。

1 药物治疗

子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病，药物治疗可通过降低体内雌激素水平，引起肌瘤的继发性萎缩，可有效缓解患者的临床症状。对于黏膜下子宫肌瘤，药物治疗可以发挥以下两方面作用：①对于经量多、有严重贫血但不愿手术的45岁以上患者，药物可减少肌瘤的血供，抑制肌瘤生长，控制由肌瘤引起的临床症状，同时促进患者的绝经进程[3]。②对于肌瘤过大不宜手术治疗者，用药后可使肌瘤缩小，降低手术难度和风险，增加手术的一次性成功率[4]。目前临床上常用的药物有米非司酮，促性腺激素释放激素类似物以及雄激素类药物,如丙酸睾丸酮、甲基睾丸素等。药物治疗并不能根除肌瘤，只是减少肌瘤的血供，促使肌瘤缩小，从而改善由肌瘤引起的临床症状。同时治疗本身干扰了人体的内分泌系统，长时间用药会产生一系列的不良反应，如拮抗糖皮质激素的不良反应、骨质疏松、男性化反应等，且停药后病灶易快速生长或复发，症状反复。因此，药物治疗目前主要用于年轻有生育要求或近绝经期、不接受或不宜手术者；也可用于手术前准备或手术治疗后复发的患者。

2 子宫切除术

全子宫切除是最常见的妇科手术方式之一，目前常见的手术方式为传统的经腹全子宫切除术及经阴道全子宫切除术。黏膜下子宫肌瘤是各类子宫肌瘤中最易引起出血的一种，且大多数经内分泌治疗不能奏效，为了止血，传统的治疗方法是进行子宫切除。但不管是哪种方式的子宫切除术，术后都有一定的并发症风险，如阴道残端出血、残端感染、残端息肉，甚至邻近脏器的损伤等。子宫切除后患者的盆腔结构、生殖内分泌系统、性生活质量及心理等多方面也会受到各种负面影响[5]。因此，需根据患者的具体病情及要求选择最佳的治疗方式。

3 宫腔镜手术

随着宫腔镜的问世，黏膜下子宫肌瘤的治疗取得了长足进步。宫腔镜手术因其创伤小、并发症少、恢复快、不影响卵巢功能、门诊治疗等优点已成为治疗已婚妇女黏膜下子宫肌瘤最主要的保子宫手术方式。

但是，由于宫腔镜下操作可视度较局限及操作技术有限等问题，有可能导致黏膜下肌瘤切除不完整，从而引起相关临床症状在术后2～3年复发，需要再次行手术治疗。Van Dongen等[6]报道，对于0型黏膜下肌瘤，宫腔镜下完整切除率可达90.2%，症状改善率达100%；而对于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，可分别有34.1%和56.1%无法完整切除。随着医学的发展及技术的进步，最新研究显示，宫腔镜电切术治疗0型、Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤的满意切除率达100%，Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的术后满意率稍欠佳，为95.2%，手术均为一次性完成，无二次手术者[7]。因此，0型和大多数Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤，宫腔镜下电切术是首选治疗方式，而对于向肌层突起较多的Ⅱ型黏膜下肌瘤，则需根据患者的具体情况，选择腹腔镜下肌瘤剔除或其他术式相对安全。

在适应证优化的基础上，采用宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤是安全的。有时因瘤体大，宫腔术野狭小，手术完全切除困难，手术时间长，电能的传导及切入的深度难以估量等原因，有可能出现并发症，其并发症的发生率为2.7%[8]。其中，子宫穿孔和水中毒较常见，发生率分别为0.75%和0.2%[9]。因此，术中应加强对患者生命体征的监测，使用利尿剂并定期检测患者血电解质，加快手术进程缩短手术时间，或采用B型超声联合宫腔镜以更好地把握手术适应证，或术中B型超声和(或)腹腔镜监护弥补宫腔镜电切术中不能立体窥视子宫肌层的不足，以提高手术成功率，减少并发症[10]。也可通过术前辅助用药以缩小肌瘤体积、减少血供以及通过改进技术，改善手术条件、缩短手术时间达到减少并发症发生的目的[4]。

4 子宫动脉栓塞

子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)是通过栓塞子宫动脉，使肌瘤缺血坏死而逐渐缩小，对子宫内膜压迫逐渐减轻，同时内膜本身的生长受到抑制，进而使相关临床症状得以缓解。研究显示，UAE治疗黏膜下子宫肌瘤时肌瘤可以完全或大部分经阴道排出，以致子宫及肌瘤体积的缩小均较其他类型子宫肌瘤显著而迅速[11]。UAE一般用于治疗肌瘤直径<10 cm的患者，如果瘤体太大，治疗后体积缩小缓慢，则不宜进行UAE治疗。由于UAE对子宫内膜和卵巢的损伤及肌瘤经阴道排出对内膜的影响，UAE治疗黏膜下子宫肌瘤的主要并发症有月经过少和宫腔感染，因此需要规范操作和恰当掌握栓塞程度，积极预防并及时处理并发症。

UAE近年开展较多，虽其治疗子宫肌瘤的有效性和安全性都得到了证实，但仍存在以下问题：①子宫动脉交通支复杂，难以完整栓塞，肌瘤有重获血供、早期复发的可能；②栓塞引起子宫本身的显著缺血，出现永久性闭经伴子宫内膜萎缩；③在栓塞子宫动脉时会影响卵巢的血液供应，有导致卵巢功能下降的可能；④栓塞后综合征是最常见的不良反应，其发生率几乎达100%，包括栓塞后疼痛、恶心、呕吐、轻度发热等；⑤其他的异位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞等，导致永久性伤害，甚至死亡[11-13]。因此，临床上选择应用时应严格把握适应证。

5 消融治疗

肿瘤消融治疗是指在影像技术引导下，利用化学或热能直接杀灭肿瘤，达到根治或实质性破坏肿瘤的目的。目前用于临床消融黏膜下子宫肌瘤的能源形式有射频和高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)；又可根据其路径分为侵入性消融治疗和非侵入性消融治疗。

5.1侵入性消融治疗 射频消融是指利用高频交变电流(350～500 kHz)使电极周围组织中的离子发生振荡摩擦产热，使局部温度达80～100 ℃以上，导致电极周围组织发生凝固性坏死，坏死组织被机体吸收或自动排出。目前射频用于子宫肌瘤的消融治疗一般在B型超声引导下经阴道穿刺和经皮穿刺两种路径，适用于3～5 cm的单发肌瘤。据现有报道，任何大小的带蒂黏膜下子宫肌瘤，单发直径<5 cm的肌壁间肌瘤以及个数≤3个、直径<3 cm的多发性子宫肌瘤，均适合采用射频消融治疗[14-16]。临床总结发现射频消融术治疗有蒂黏膜下子宫肌瘤的一次手术成功率为100%[17]。国内有学者用宫腔镜联合射频消融治疗黏膜下子宫肌瘤，特别是治疗直径较大、位置较深的黏膜下子宫肌瘤，术后随访表明临床疗效逐步提高[14]。

但射频消融是侵入性治疗、非适形治疗和有限性治疗。治疗时需将直径几毫米的针穿刺进入病灶；消融的形态相对固定，不随肌瘤的形态变化，因此残留机会比较大，30%～40%的患者需要一次以上的治疗；治疗的范围或适应证是有限的，通常只能消融直径3～5 cm的肌瘤，太大热扩散受限，太小则天线或电极放置困难。多项研究显示，治疗过程及术后患者均有不同程度的下腹不适[15-17]。目前尚缺乏足够的临床数据的积累以反映其并发症，但理论上穿刺及热传导有可能致出血、子宫穿孔、膀胱损伤、肠道损伤以及治疗后感染等。

5.2非侵入性消融治疗 HIFU作为一种新的体外消融治疗技术，其治疗子宫肌瘤的安全性和有效性已得到证实[18-23]。

HIFU消融应用于有症状的黏膜下子宫肌瘤的保守性治疗，其基本原理是将体外低强度超声波穿透聚焦于体内靶区，焦点处高强度超声波产生高温效应，使局部组织温度骤升至60～100 ℃，进而发生凝固性坏死，坏死组织逐渐被吸收缩小或自动排出。该治疗为肌瘤的适形消融治疗，特别注重肌瘤宫腔内黏膜下部分的治疗，使相关临床症状得到显著改善或缓解。王婷等[22]通过HIFU治疗黏膜下肌瘤获得了评价77%的体积消融率，术后部分肌瘤组织可经阴道排出而致肌瘤缩小更为理想。他们认为HIFU消融Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤具有良好的安全性，同时又有较高的消融疗效及良好的临床疗效，消融后不良反应轻，复发率低，有望成为Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤新的保守性治疗方法，值得进一步研究。既往Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤临床保守治疗的难点，主要是对于肌层内的肌瘤组织不容易做到安全彻底地清除，而HIFU消融治疗是在影像实时监控下，通过控制焦点运动，使焦点以点-线-面-体组合的方式进行适形性消融治疗，对治疗边界及消融范围都能较精确地控制，特别是侵入肌层较深的部分，而对于显著突出宫腔的部分肌瘤组织，可结合宫腔镜治疗，或可为黏膜下子宫肌瘤的治疗提供疗效更好、更安全的治疗方式。

6 小结与展望

药物疗法只能控制并不能根除肌瘤，且疗程长、见效慢、不良反应多、停药后症状复发。子宫全切虽为黏膜下子宫肌瘤及其临床症状彻底被治愈的一种方式，但会给患者的生殖系统、盆腔器官、性生活质量及心理等多方面带来各种负面影响和后遗症，不适于有生育要求和心理不能接受的患者。宫腔镜为目前黏膜下子宫肌瘤首选的治疗方式，特别是0型黏膜下肌瘤，完整切除率很高，症状改善率可达100%，但对于直径较大、位置较深的子宫肌瘤，宫腔镜手术切除有一定困难。非侵入性的HIFU治疗可弥补宫腔镜对黏膜下肌瘤肌层部分清除不彻底的缺陷，值得进一步研究，有望为不同类型黏膜下子宫肌瘤的保守性治疗提供更安全有效的治疗方式。

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