腹阴囊鞘膜积液的临床研究进展

王继忠(综述)，詹江华(审校)

(天津市儿童医院小儿外科，天津 300074)

腹阴囊鞘膜积液较少见，临床上患者多以普通鞘膜积液就诊，入院后检查才发现腹股沟阴囊囊性肿物经腹股沟管向腹腔内延伸成“葫芦”状。以往对该病缺乏认识，常常按腹膜后淋巴管瘤扩大了手术，或按普通鞘膜积液手术忽略了腹腔内囊肿而需二次手术。近年来，随着诊断技术的提高以及对该病认识的普及，临床研究和报道的病例都在增加。现就腹阴囊鞘膜积液病因、临床诊断和手术治疗进展综述如下。

1 概 述

1834年，Dupuytren[1]首先描述了腹阴囊鞘膜积液的特点，当时命名为“Hydrocele en Bisac”。由于都是散在的病例报道，未对该病形成统一的认识，病名也未统一。直到1919年Bickle[2]才将该病正式命名为腹阴囊鞘膜积液。

腹阴囊鞘膜积液占鞘膜积液的0.17%～3.1%。1996年以前世界仅报道25例[3]，2000年以前该病病例数增加到80例[4]。由于该病未被完全认识，实际的发病数可能比文献报道的要高。2000年，我国曾将该病报道为腹腔哑铃状鞘膜积液[5]。以“Abdominoscrotal hydrocele”为检索词，Pubmed检索出近5年的文献25篇，近10年的文献36篇。近年的文献主要集中讨论该病的病因及治疗方法。

2 病 因

腹阴囊鞘膜积液的发病机制还未完全明确，目前存在几种假设，但均未获得普遍认可。①阴囊鞘膜积液鞘膜腔压力增高，当鞘膜腔的压力大于腹腔内压力时，鞘膜囊整体经腹股沟管向腹腔膨胀，形成腹阴囊鞘膜积液腹腔内的部分。由于腹股沟管前壁肌肉筋膜的压力，此处囊肿变得狭窄，形成囊肿的“颈部”[1,6]，囊肿被分为腹腔和阴囊两部分，成“葫芦”状。②由于鞘突近端开放，阴囊内鞘膜积液液体越聚越多，当压力过高时鞘突呈单向瓣反向腹腔，构成腹阴囊鞘膜积液的腹腔内部分。因此，腹阴囊鞘膜积液腹股沟管的深环都很宽大，与存在单向瓣有关[7]。这种假设包括腹腔内先天的囊肿或腹股沟深处的缺陷，最大的可能是腹腔潜在的囊肿脱入阴囊[6]。目前第一种假设被接受的较多，Celayir等[8]采用动态超声观察到2例腹阴囊鞘膜积液患儿腹股沟阴囊鞘膜积液流向腹腔的过程。向腹腔内挤压较大的阴囊鞘膜积液，腹腔镜可以看到和腹阴囊鞘膜积液相同的表现，以上研究都支持了第一种假设。但对于该病的形成时间、发病原因和具体过程等还未达成统一认识。

3 临床表现

腹阴囊鞘膜积液同鞘膜积液一样属于先天性疾病，Cuervo等[9]报道6例由新生儿期巨大阴囊鞘膜积液发展而来的腹阴囊鞘膜积液。该病大多在1岁内发现，成人也有散在报道，多由婴儿期发展而来[10]。腹阴囊鞘膜积液大多为单侧，少数有双侧的报道[11]。腹腔内部分较小的腹阴囊鞘膜积液表现和普通鞘膜积液无异：阴囊和精索内会发现透光的囊性肿物，腹腔内部分只有通过辅助检查才能发现。腹腔内囊肿较大的腹阴囊鞘膜积液，在患儿的患侧下腹可以触及囊性肿物向腹股沟管延伸并与精索阴囊的部分相连续。以下方法具有诊断意义：双手触诊，挤压腹腔内的囊肿会感觉到阴囊精索内囊肿增大；挤压阴囊精索内的囊肿同样发现囊肿减小，腹腔内增大，当释放被挤压的阴囊内囊肿经过一段时间会恢复原来大小。这种现象称为“回弹球现象”[6]。

巨大囊肿压迫周围组织会出现占位效应，出现患侧下肢肿胀[12]、肾盂积水[13]等。对于鞘膜积液造成睾丸结构改变的发生率还存在争议[14]。这些并发症都是可逆的，囊肿切除后逐渐正常。多普勒超声检查大大提高了该病的检出率，其典型表现是阴囊精索无回声囊肿经腹股沟管延伸至腹腔，压迫阴囊内囊肿可见腹腔内囊肿增大。超声检查不仅可以明确诊断，还可以观察突出的囊肿对周围组织的压迫情况以及睾丸结构的改变[15]。必要时可以行CT或磁共振成像检查进一步确定囊肿的形态和位置，部分复杂病例还需静脉造影来区别肾盂积水以及膀胱、输尿管位置异常[16]。部分病例可合并其他先天畸形，如肠回转不全等。

4 诊 断

对腹阴囊鞘膜积液临床特点的认识是诊断和鉴别诊断的基础。体格检查和超声检查发现，经腹股沟管腹腔与阴囊交通的囊性肿物即可明确诊断。临床误诊或漏诊会将治疗引入歧途，并给手术带来困难。腹阴囊鞘膜积液最易误诊为腹膜后淋巴管瘤，两者虽然都表现为囊性，但腹膜后淋巴管瘤多为多囊性[14]。病理检查提示，淋巴管瘤囊壁被覆扁平上皮，外覆平滑肌纤维、血管、脂肪和淋巴样组织，免疫组织化学D2-40多阳性；腹阴囊鞘膜积液囊肿囊壁无上皮被覆、D2-40阴性[17]。其他还应与腹股沟斜疝、肠系膜囊肿、肠重复畸形囊肿、坠入盆腔巨大的肾盂积水等相鉴别[18]。临床对本病有充分的认识，腹股沟阴囊的囊性肿物经多普勒超声检查同侧腹腔是否有囊肿相连续，即可避免漏诊。

5 治 疗

仅有少数病例报道腹阴囊鞘膜积液自发吸收，且只是腹腔内部分吸收，而阴囊内部分会持续存在[19]，所以该病多需要手术治疗。

随着人们对该病认识的深入以及病例数量的增加，腹阴囊鞘膜积液手术方法也在不断完善，术后复发率以及并发症发生率都得到了相应的控制，但目前对于腹阴囊鞘膜积液的最佳手术方式仍在探讨中。

腹阴囊鞘膜积液手术的目的在于避免复发和减少手术并发症。在早期经腹股沟入路成为治疗该病的“金标准”。Cuervo等[9]认为，此手术的关键在于避免并发症的发生。经腹股沟入路的手术难点在于：囊肿体积较大、张力较高，与周围组织分离比较困难。适当的在术中吸出部分囊液，减小囊肿张力，可以方便操作。由于囊肿壁较厚且与输精管、精索血管关系密切，分离时容易出血增加副损伤。这种手术方法的优点在于完整地切除了囊肿，避免了复发。缺点是：①手术时间长；②术后恢复时间长；③阴囊肿胀或血肿的发生率高且持续时间长，部分病例会因此使用抗生素预防感染；④存在输精管损伤的危险；⑤广泛分离使得肌肉薄弱增加了疝发生的危险[16]。

2000年，Ferro等[20]将经腹股沟术式改进，同样采取腹股沟入路，将腹腔内部分和阴囊内部分完全提出切口。吸尽囊液，在囊肿的内环水平横断囊肿，腹腔内的部分完全切除，阴囊部分和精索输精管紧密结合的部分鞘膜片状保留。改进术式虽然减少输精管损伤和出血的危险，但不能完全克服其他缺点。

尽管经腹股沟入路被认为是腹阴囊鞘膜积液的标准术式，但Belman[21]提出，完整切除囊肿对于防止术后的复发意义不大，因而采用经阴囊入路治疗腹阴囊鞘膜积液。术中做阴囊纵切口，逐层打开至鞘状突，吸尽囊内液体，在远离血管、附睾和输精管的区域打开鞘突，将鞘突的边缘和阴囊的内膜成袋状连续缝合1周后关闭阴囊伤口。这种术式克服了经腹股沟入路的诸多缺点，具有手术操作简单、术后恢复快、并发症少的优点，目前已被普遍接受和采用。由于不切除多余的较厚囊壁，会造成术后阴囊较多的残留组织而显得肿胀。经随访，未发现因残留囊壁而复发的病例，由于该病的鞘状突大都已经闭合，没有必要因寻找开放的鞘突而增加手术时间和难度[21]。

近年来，腹腔镜治疗腹阴囊鞘膜积液也积累了一定经验。Martin等[22]用腹腔镜辅助手术治疗8例腹阴囊鞘膜积液患者，经腹腔镜完成腹腔内部分的操作：将囊肿分离、放尽囊液，切除腹腔内的部分；然后转为腹股沟操作：切除阴囊部分。目前还未有经腹腔镜一次切除腹腔和阴囊囊肿的报道。但经腹腔镜微创手术治疗该病的方法还在摸索中。

王继忠等[23]采用经腹入路手术治疗腹阴囊鞘膜积液，此术式有如下优点：经腹暴露可以明确囊肿位于腹膜外，打开腹膜可以比较容易地分离位于腹腔内的较大囊肿，不必穿刺囊肿，因而保持了囊肿完整性；经内环紧贴囊肿壁向腹股沟分离容易与周围组织鉴别，视野清楚，降低损伤精索的危险；经阴囊向上稍挤压囊肿更易分离阴囊部分囊肿，使“葫芦”状的囊肿完整切除；经腹可以比较可靠地修补腹股沟内环，避免术后复发斜疝。

6 小 结

在早期由于人们的认识和诊断条件的限制，腹阴囊鞘膜积液病例报道和研究较少。近年来，尤其随着超声诊断的普及，人们对该病的认识逐渐加深。随着研究的深入，必将正确地揭示该病的发生机制、主要病因，全面了解腹阴囊鞘膜积液的病理生理过程，为预防、诊断及治疗本病奠定基础。目前的研究局限于小样本的报道，随着病例数的增加以及不同术式的应用，将会找到治疗该病既简单又有效的手术方式。

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