隐匿性高血压的研究新进展

安花丽(综述)，王大新，何胜虎(审校)

(1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225009； 2.苏北人民医院心内科，江苏 扬州225001)

隐匿性高血压(masked hypertension，MH)是血压异常变化的一种特殊类型，主要表现为诊室血压<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，动态血压监测或家庭自测血压提示白昼平均血压≥135 mm Hg/85 mm Hg[1]。MH的心血管疾病危险性比正常者或血压控制良好的患者高1.5～3.0倍,危险性堪与持续性高血压相比[2-3]。目前人们测量血压的主要方式是诊室内随机测量方法，MH很容易漏诊，得不到足够重视及治疗。因此，在测量、评估血压变化及诊断高血压病时要警惕MH这种特殊类型高血压存在的可能。

1 危险因素及发病率特点

MH自2002年由Pickering等[4]提出后，逐渐被人们认识及重视，检出率亦升高，在人群中较为普遍，尤其在有高血压病家族史、伴有心脑肾等靶器官损害及合并糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等心脑血管疾病高危因素的人群中。

吸烟、饮酒、运动量增加、肥胖、焦虑、人际关系及工作压力、年龄、性别等因素相对于诊室血压可能会选择性升高动态血压，是MH的危险因素。Afsar[5]研究显示，MH及持续性高血压人群与持续性血压正常及白大衣高血压人群相比大多数代谢危险因子是相对升高的。Kim等[6]研究提示，MH的发生率为25.6%，与真正血压正常组相比，MH的危险因素有男性、吸烟、年龄、诊室血压水平等。

多项研究提示，MH的发病率随年龄的增加有上升趋势[7-8]。Verberk等[9]研究显示，未采取治疗措施的成年人中MH的发生率为8%～20%，MH的平均患病率为16.8%(95%CI13.0～20.5)。Ogedegbe等[10]研究显示，在儿童及青少年人群中，估测MH的患病率为7.4%～11.0%。多项研究较为一致的结果是MH多发于男性患者[6，8]。

2型糖尿病有潜在的心血管疾病高风险，与高血压可协同加重靶器官损害，MH在2型糖尿病患者中亦可造成严重靶器官损害。Leitão等[11]研究证明，在糖尿病患者中MH的发生率升高，为20%～30%，是一般人群的2～6倍。关于856例糖尿病患者的研究显示，359例诊室血压正常的患者中MH的患病率为13.37%，男性较女性发病率高(15.3% vs 11.36%,P=0.036)，MH的发生率随着年龄及2型糖尿病持续时间升高，体质量指数、腰围身高比值、6～15年糖尿病病史、吸烟、酗酒是2型糖尿病合并MH患者的独立危险因素[12]。

2 靶器官损害及心血管危害

MH可增加心血管危险性的证据越来越充足，相关研究提示MH可引起左心室肥厚、动脉粥样硬化、颈动脉内膜增厚、眼底血管改变、蛋白尿和肌酐升高等心脑肾靶器官损害，甚至可引起严重心脑血管疾病并发症，并有较差的预后。

Lurbe等[13]研究纳入234例6～18岁的年轻者，提示MH患者与血压正常组相比左心室重量指数明显升高；随访12个月后，大约有9%的MH儿童可发展为持续性高血压，正常血压组儿童未出现发展为持续性高血压者。Matsui等[14]研究显示，MH脉搏波传播速度(动脉僵硬度的测量指标)较正常血压者显著升高，但与持续性高血压者相当。

Franklin等[15]研究分析了9691例基于11个国家人群的有关动态血压及心血管预后关系的数据，229例未经治疗的血压正常的糖尿病参与者中MH的患病率(29.3%，n=67)较5486例没有糖尿病参与者的患病率(18.8%，n=1031)高。经性别、年龄调整后的糖尿病患者中未经治疗的MH发生率与无糖尿病的比为1.46，差异有统计学意义。平均随访11.0年，未行降压治疗的糖尿病合并MH患者的复合心血管终点的风险比正常血压者高，与未经治疗的1级高血压相似，但是比2级高血压低。但抗高血压治疗的有糖尿病的MH患者的心血管风险与治疗的正常血压对照组、1级高血压及2级高血压病组比较差异无统计学意义。同时也发现另外一种现象，即许多合并高血压的糖尿病患者接受抗高血压药物治疗时可呈现出诊室血压正常、动态血压升高类似MH特点的现象，这种现象的机制目前还不清楚。按目前MH的定义，持续性高血压病患者在抗高血压治疗中亦有“MH”现象的存在，因此“MH”的应用范围需进一步完善。

3 MH的发病机制

人的血压因受外界因素、自身内环境及遗传因素等的影响有一定的昼夜节律性及波动性，影响因素的改变可导致血压的异常改变。MH的发病机制目前尚不清楚。

研究表明，饮酒、肥胖、精神紧张、工作压力、大量吸烟等是MH的高危因素，常规饮酒者其MH的发生率较不饮酒者增加2.71，提示饮酒是MH的一种独立危险因素，考虑可能与酒精的加压反应有关[16]。Grassi等[17]研究首次证明，MH与交感神经兴奋活性增强有关。有研究显示，血浆中血栓素A2、神经肽Y、前列环素、降钙素基因相关肽比例失调及25-羟化维生素D水平变化可能参与了MH的发生及发展[18]。

不对称二甲基精氨酸(Asymmetric dimethylarginine，ADMA)是一种甲基化的L-精氨酸类似物，是一种重要的内源性NO竞争性抑制剂。在正常人群和糖尿病患者中血浆内ADMA水平升高与心血管危险性增加有关。Taner等[19]研究发现,MH的发生率为24.4%，与血压正常的糖尿病患者相比合并MH患者的血浆内ADMA水平升高，精氨酸/ADMA比值降低，提示ADMA可能在MH的发生及进展中起一定作用：ADMA水平升高，可抑制内源性NO的扩血管作用，打破血管内环境稳定，导致血管收缩或痉挛，进而使血压升高，MH的发生率升高。回归分析提示，ADMA、体质量指数、高密度脂蛋白水平是MH发生的独立危险因素，血浆ADMA在糖尿病合并MH的病理生理中可能发挥着重要的作用。

抗内皮细胞抗体水平升高在动脉粥样硬化进程早期阶段及临界高血压中起重要作用，Papadopoulos等[20]研究提示，与健康的血压正常者相比，MH人群中抗内皮细胞抗体(IgG、IgM)水平显著升高，提示高水平的抗内皮细胞抗体可能是促进MH发展的机制，亦可以解释MH能增加心血管疾病风险的现象，但有待更多的临床研究进一步证实。

Patel等[21]研究结果示，与真正的高血压前期组(诊室血压120/80～139/89 mm Hg，动态血压监测白昼平均血压<135/85 mm Hg或夜间平均血压<120/70 mm Hg)相比，MH组的超敏C反应蛋白升高和内皮功能减退，回归分析结果示，MH组中内皮功能与超敏C反应蛋白呈负相关，提示内皮功能减退的MH中可能隐藏一种升高的亚临床炎症调节机制，导致心血管疾病增加。亦有研究显示，在高血压前期范围血压水平与循环中超敏C反应蛋白等炎症指标有关，预示低于高血压范围的血压水平患者中可能存在促进炎性反应的因素[22]。

4 血压检测及诊断相关方法

由于目前监测血压变化的方法主要是诊室测量，而MH的诊断需结合诊室测量及动态血压监测结果，MH在临床实际工作中易被漏诊。与动态血压监测相比，家庭自动监测血压多数情况下能够准确的诊断出MH[23]。一项Meta分析显示,通过家庭自测血压及动态血压监测诊断的MH发生率无统计学差异，增加自测血压及动态血压监测有助于MH的早期诊断[9]。

动态血压监测能够提供血压波动水平、变异性、节律变化、24 h平均血压、白昼血压平均值、夜间血压平均值、动态脉压、动态心率、谷峰比值、平滑指数等较多信息，反映其24 h的血压变化真实情况，对不同类型高血压的诊断、靶器官损害程度的评估、治疗方案、疗效评定及心血管危险的预防、预后的评估具有至关重要的价值。对有脑卒中、动脉粥样硬化、肥胖、吸烟、高血压家族史等高危因素及无明确原因的靶器官损害的就诊者，建议完善动态血压监测及诊室血压监测以提高MH的检出率，早期诊断及指导治疗措施，改善患者预后，降低靶器官损害及心脑血管疾病的风险。

在血生化指标方面，对有糖尿病、高血压病家族史及高脂血症等心脑血管疾病危险因素的患者，监测ADMA、抗内皮细胞抗体及超敏C反应蛋白等炎症指标水平，可能对MH的诊断有一定的提示作用，但是否能作为MH的诊断指标，目前尚无足够的临床研究依据。

5 MH的相关治疗

抗高血压治疗目前主要以降低诊室血压为主，降低动态血压的意识相对较弱，在持续高血压或MH的抗高血压治疗中，存在因以诊室血压为治疗目标而致血压未达最佳控制标准的危险，许多持续性高血压在抗高血压治疗过程中可能转变为MH，因此应以家庭血压监测或动态血压监测为治疗目标。但是到目前为止，关于MH或持续性高血压表现为MH的合并或不合并糖尿病等并发症患者的治疗方面，还没有出现基于随机对照试验的专业治疗指南，目前还主要依赖于临床经验。

MH治疗亦包括药物治疗及生活方式干预，以减少心血疾病的发生率及病死率为目标，预防靶器官损害及相关并发症。根据患者具体情况选择有效的治疗方案。对有MH高危因素的人群，完善动态血压监测及诊室血压监测，确诊有无MH。确诊有MH的患者，完善相关检查，评估心脑肾等靶器官损害程度，如无明显靶器官损害，建议生活干预治疗，如加强健康教育，提高患者对该病的认识，培养健康规律的生活方式，健康饮食等，门诊随访观察，观察自然转归。如有心脑肾等靶器官损害的患者，建议行药物降压干预治疗。结合高血压防治指南及患者血压波动的具体情况，选择合理药物治疗。

6 结 语

MH是一种特殊类型的高血压，在人群中分布较广泛，有不可忽视的靶器官损害及心血管疾病危险性，但目前其发病机制尚不清楚，诊断标准及方法尚欠完善，临床上易被漏诊，确诊率及重视程度仍较低。其在治疗上缺乏以足够随机对照试验为基础的治疗指南，目前主要还依赖于临床经验。以上诸多方面需更多临床试验研究结果支持。

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